Walburga-Krankenhaus Qualitätsbericht 2007 - Misericordia GmbH ...

56 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 57
Teil D: D-4 Instrumente des
Qualitätsmanagements
um das Qualitätsmanagement-System kontinuierlich
zu bewerten, Verbesserungsmaßnahmen
zu erörtern und die Umsetzung
laufender Qualitätsmanagement-Projekte zu
verfolgen.
Fehlermanagement
Ein wichtiger Prozess im kontinuierlichen
Verbesserungsprozess ist das Fehlermanagement.
Wo immer Menschen zusammenkommen
und kooperieren, kristallisiert sich
ein bestimmter Umgang mit Fehlern heraus.
Folglich etabliert sich in jedem sozialen
System – so auch im Krankenhaus – eine
bestimmte Fehlerkultur, also eine bestimmte
Art und Weise Fehler zu erkennen, zu
betrachten, zu bewerten und zu beheben.
Folglich charakterisiert sich der Begriff Fehlermanagement
im Qualitätsmanagement.
Hier geht es um die gezielte Steuerung von
Aktivitäten im Umgang mit Fehlern.
Bei festgestellten fehlerhaften Dienstleistungen,
Produkten oder entstandenen kritischen
Situationen wird darauf geachtet,
dass diese identifiziert, kommuniziert, entsprechend
gekennzeichnet und ausgeschlossen
werden. Gegebenenfalls wird
daraufhin eine Projektgruppe unter Einbindung
der betroffenen Mitarbeiter ins Leben
gerufen, mit dem Ziel, eine Problemlösung
zu erarbeiten.
Zieleworkshop/
Diskussion:
Priorisierung und
Entscheidung
Formulierung/Verabschiedung
eines neuen Zielekataloges
und Indikatoren
Übertragung
und Umsetzung
Ideenfindung
Vorstellung der Hausziele
Prüfung und Verabschiedung
Verfahren der Zielentwicklung
Das Verhalten, die Zuständigkeiten und Abläufe
beim Auftreten von Fehlern sind in
speziell entwickelten Verfahren geregelt.
Der Geltungsbereich erstreckt sich über alle
Abteilungen und alle Mitarbeiter des Krankenhauses.
Risikomanagement
Im Rahmen der betrieblichen Analyse haben
wir gemeinsam mit dem Versicherungsmakler
eine Risikomanagementanalyse durchgeführt.
Das Risikomanagement ist der
planvolle Umgang mit Risiken. Hierzu zählen
die Identifikation der Risiken sowie die
Bewertung und Messung der Risiken und
dessen Dokumentation und Steuerung.
Erfassung und Auswertung
für Zieleworkshop
Anregungen durch
alle Mitarbeiter
Umsetzung, Messung,
Bewertung
Realisierung
Ideenfindung
Konzernebene
Verankerung der Ziele in
Zielvereinbarungen mit den
Mitarbeitern
Krankenhausebene
Realisierung
Anhand spezieller fachbezogener Audits hat
der Versicherungsmakler gemeinsam mit
den Mitarbeitern eine punktuelle Analyse
zur Ermittlung von wichtigen juristischen
Risikofaktoren erarbeitet, die geeignet sein
könnten, Haftpflichtansprüche gegen den
Krankenhausträger oder dessen Mitarbeiter
auszulösen oder die Durchsetzung von Haftpflichtansprüchen
zu begünstigen. Im
Rahmen des durchgeführten Audits sollte
analysiert werden, inwieweit wichtigen Anforderungen
der heutigen Rechtsprechung
in den untersuchten Themenbereichen
(etwa Patientenaufklärung und Dokumentation)
entsprochen wird.
Diese Analyse sowie der gesamte Risikomanagementprozess
werden vonseiten
des Versicherungsmaklers als Teil eines
kontinuierlichen Verbesserungsprozesses
im Krankenhaus verstanden, der die bereits
vorhandenen Qualitätsmanagementmaßnahmen
wirkungsvoll ergänzt.
Als Ergebnis hat sich Folgendes herauskristallisiert:
• Die Einführung eines Systems zur Überwachung
der Aktualität von verwendeten
Aufklärungsbögen der medizinischen
Fachverlage.
• Die Optimierung der Patientenaufklärung
und der Dokumentation bei medikamentöser
Therapie.
Es hat sich auch herausgestellt, dass wir mit
vielen Prozessen auf dem richtigen Weg sind:
• Der erstellte Dokumentationsleitfaden
entspricht den geforderten Angaben.
• Der Umgang mit Dekubitusrisiken ist gut
entwickelt und umgesetzt. Die vorhandenen
Verfahrensanweisungen tragen
dazu bei, ein mögliches Haftungsrisiko
weitestgehend zu reduzieren.
• Der Umgang mit Patienteneigentum wird
sehr positiv bewertet. Bei der Erstellung
der Verfahrensanweisung wurde besondere
Sorgfalt angewendet. Im Vergleich
zu anderen Kliniken ist auch hier die Umsetzung
überdurchschnittlich gut.
Beschwerdemanagement
Wir sehen das Beschwerdemanagement als
wertvolle Möglichkeit, Verbesserungspotenziale
aus der Sicht der Kunden/Patienten zu
erfahren. Das Beschwerdemanagement ist
wiederum durch Verfahrensanweisungen geregelt.
Ziel ist es, eine adäquate Rückmeldung
der Kunden zu gewährleisten. Die Anregungen
der Patienten werden als Chance
zur steten Verbesserung betrachtet. Alle Mitarbeiter
sind verpflichtet, die Beschwerden
anzunehmen und bei nicht sofortiger Abarbeitung
an die zentrale Beschwerdeannahmestelle
weiterzuleiten. Von hier wird dann
die Koordination übernommen. Bei
schwerwiegenden Beschwerden wird der
Lenkungsausschuss, bestehend aus der
Betriebsleitung und der Qualitätsmanagementleitung,
informiert.
Damit auch weiterhin Transparenz für alle
Mitarbeiter gegeben ist, werden alle Mitarbeiter
halbjährlich in Mitarbeiterinformationsveranstaltungen
über den Stand des Beschwerdemanagements
und dessen Auswertung
informiert.
Hygienemanagement
Wir haben im St. Walburga-Krankenhaus ein
Hygienehandbuch erstellt. Darin geregelt
sind die Personalhygiene, Krankenhaushygiene
bei Pflege, Diagnostik und Therapie,
Aufbereitungs- und Isolierungsmaßnahmen,
Prävention nosokomialer Infektionen, Verund
Entsorgung und Hygienekontrollen.
Die Personalhygiene regelt das Personalverhalten,
die Kleidung und die Handhygiene.
Die Krankenhaushygiene bei Pflege, Diagnostik
und Therapie ist diagnosebezogen
über Checklisten beschrieben und macht
Vorgaben zur Meldepflicht, zum Erreger,
zur Personalhygiene, zu Desinfektions- und
Entsorgungsmaßnahmen sowie zur Schlussdesinfektion.
Weitere Checklisten beschreiben
das Verhalten bei durchgeführten Isolierungsmaßnahmen.
Die Aufbereitungsmaßnahmen umfassen
Regelungen zur Desinfektion, Gerätehygiene
und Sterilisation. Die Prävention nosokomialer
Infektionen macht Vorgaben zur Prävention
beatmungsassoziierter Pneumonien, zur
Prävention katheterassoziierter Harnwegsinfektionen
und zur Prävention postoperativer
Wundinfektionen. Die Ver- und Entsorgung
regelt den Umgang mit Wäsche sowie
mit Verbrauchsgütern und Abfall. Der Punkt
„Hygienekontrollen“ im Hygienehandbuch
gibt eine Übersicht der durchzuführenden
Untersuchungen und der Gerätebücher.
Befragungen
Wir führen im St. Walburga-Krankenhaus
kontinuierliche Befragungen der Patienten,
Einweiser und Mitarbeiter durch.
Kontinuierliche Patientenbefragung
Die Mitarbeiter des St. Walburga-Krankenhauses
stützen sich bei der Überprüfung
der Kundenzufriedenheit auf eine kontinuierliche
Patientenbefragung, und zum
anderen findet in allen Krankenhäusern
der Trägergesellschaft im Jahr 2007 alle
zwei Jahre eine trägerweite Patientenbefragung
statt. Die Ergebnisse der Befragungen
werden untereinander vergleichend
zusammengestellt. Aus diesen Analysen
werden dann wiederum Ziele entwickelt.
Regelmäßige Mitarbeiterbefragungen
Im Jahr 2005 hat eine Mitarbeiterbefragung
stattgefunden. Ziele dieser Befragung waren:
• Diagnose von Stärken und Schwächen der
Organisation,
• Einbindung der Mitarbeiter in Diagnose
und Entwicklung von Verbesserungen,
• Förderung der Teamentwicklung und des
Dialoges zwischen den Mitarbeitern und
• Motivation der Mitarbeiter durch Einbindung
in Diagnose und Maßnahmenentwicklung
für die Umsetzung.
Vier Bereiche der Befragung
• Mein Arbeitsbereich,
• Kollegenbeziehung im eigenen Arbeitsbereich,
• Vorgesetztenverhalten sowie
• Zusammenarbeit mit anderen Arbeitsbereichen
schnitten insgesamt positiv ab.
Aufgrund der Befragungsergebnisse haben
wir die Prozesse in der internen Kommunikation
verbessert, die berufliche Entwicklung
durch Fortbildungen gefördert und die
betrieblichen Abläufe transparenter gestaltet.
Die nächste Mitarbeiterbefragung ist
für das Jahr 2008 geplant und wird anschließend
alle zwei Jahre in einem festen
Turnus wiederholt.