Walburga-Krankenhaus Qualitätsbericht 2007 - Misericordia GmbH ...

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Teil D: D-5 Qualitätsmanagement-
Projekte
Teil D: D-6 Bewertung des
Qualitätsmanagements
Projekt
Erstellen von Standards für die integrierte
pflegerische Versorgung in
der Geburtshilfe
Ausgangslage
Den Ausgangspunkt bildeten unterschiedliche
Arbeitsweisen und Abläufe durch die
Zusammenlegung der verschiedenen Berufsgruppen
in der Geburtshilfe (Krankenschwestern,
Kinderkrankenschwestern und
Hebammen). Da bis zur Einführung der integrierten
Wochenbettpflege eine Teilung der
Arbeitsbereiche bestand, waren Defizite bei
der übergreifenden Pflege erkennbar.
Projektziel
Das Projektziel war, dass alle beteiligten Mitarbeiter
über den gleichen Wissensstand
verfügen und die pflegerischen Tätigkeiten
nach einem einheitlichen Standard durchführen.
Projektdurchführung und -ergebnis
Eine Projektgruppe erstellte in sechs Sitzungen
die Standards für die pflegerische Versorgung.
Projekt
Entwicklung eines Konzeptes für
„Sterbebegleitung, Tod und Trauer“
Ausgangslage
Ein schriftliches Konzept in Bezug auf die
„Sterbebegleitung, Tod und Trauer“ war
nicht vorhanden. Für ein Krankenhaus im
christlichen Auftrag ist ein solches Konzept
notwendig. Mögliche Unsicherheiten der
Mitarbeiter im Umgang mit Sterbenden und
der Begleitung von Angehörigen sollten mit
diesem Konzept aufgehoben werden.
Projektziel
Projektziel war es, ein Konzept unter Einbeziehung
beratender Mitarbeiter aus dem
Islam, der evangelischen Kirche und dem
„Palliativ Care-Bereich“ zu erstellen.
Projektdurchführung und -ergebnis
Die Arbeiten des Qualitätsteams fanden Anfang
2007 ihren Abschluss. Seitdem ist das
Konzept umgesetzt.
Projekt
Aufbau eines Wundteams
Ausgangslage
Im Krankenhaus fehlten eine standardisierte
Wundbehandlung sowie Wundvisiten. Zu
viele Produkte unterschiedlicher Anbieter
waren vertreten.
Projektziel
Projektziel war es, Standards zur Wundversorgung,
zur Risikobeurteilung und zur Behandlung
von chronischen Wunden zu erstellen.
Dazu gehörte auch die Schulung der
Mitarbeiter zur Wundbeurteilung sowie zur
Durchführung regelmäßiger Wundvisiten.
Projektdurchführung und -ergebnis
Im St. Walburga-Krankenhaus gibt es nun
zwei ausgebildete Wundtherapeuten und
ein Team von geschulten Mitarbeitern je
Station/Abteilung.
Projekt
Entwicklungsprojekt
Non-Invasive Beatmung
Ausgangslage und Projektziel
Projektziel war es, ein neues innovatives
Beatmungsverfahren auf der Intensivstation
einzuführen. Die Non-Invasive Beatmung
mit innovativen Intensivrespiratoren soll als
neue Therapieoption bei bestimmten Formen
der respiratorischen Insuffizienz auf
seine klinische Anwendbarkeit am
St. Walburga-Krankenhaus überprüft und
dann gegebenenfalls in der klinischen
Routine eingeführt werden.
Projektdurchführung und -ergebnis
Unser Entwicklungsprojekt Non-Invasive
Beatmung ist zu Ergebnissen gekommen,
die den erhobenen Daten aus der wissenschaftlichen
Literatur entsprechen. Unter
Beachtung der Indikationen und Kontraindikationen
ist ein sicheres Verfahren zur
Behandlung pulmonaler Gasaustauschstörungen
entstanden, das auf der Intensivstation
des St. Walburga-Krankenhauses
im Routinebetrieb eingesetzt wird.
Wer Qualitätsziele formuliert, muss auch in
der Lage sein, diese Ziele zu messen und zu
bewerten. Nur so gelingt eine unternehmerische
Steuerung von Qualität. Mit der Entscheidung
für DIN EN ISO 9001:2000 als
Qualitätsmanagement-System haben wir die
Messung und Bewertung unserer Qualitätsziele
über Qualitätsindikatoren systematisiert
und messbar gemacht. Verschiedene Instrumente
erlauben es uns, das Erreichen unserer
Qualitätsziele zu überprüfen.
Mit der Qualitätspolitik und den festgelegten
Qualitätszielen der Krankenhausleitung und
der Abteilungsleitungen des St. Walburga-
Krankenhauses wurden die Rahmenbedingungen
für die zu erbringende Dienstleistungsqualität
festgelegt. Zur Sicherstellung
der Dienstleistungsqualität wurde die Aufbauorganisation
entsprechend eingerichtet
und das Prozessmanagement mit den vorgegebenen
Prozesszielen festgelegt. Die
einzelnen Prozesse, die diese Dienstleistung
erbringen, werden von Anfang an mit einem
Netz von Qualitätszielen überzogen, die –
soweit zweckmäßig – überwacht werden.
Merkmale der Dienstleistungsqualität werden
nicht nur mit den betreuten Patienten
durch Befragung ermittelt, sondern insbesondere
auch hinsichtlich ihrer Aktualität
regelmäßig besprochen.
Die maßgeblichen Regelungen werden bei
der Dienstleistungsüberprüfung hinsichtlich
der Leistungsfähigkeit der Abteilungen des
St. Walburga-Krankenhauses sowie der
Qualitätsfähigkeit und der erzielten Qualität
mindestens einmal jährlich sorgfältig und
systematisch durch die Krankenhausleitung
und die Abteilungsleitungen überprüft. Vorbereitet
wird dies durch die Analysen der
Qualitätsmanagementleitung. Ein wesentliches
Merkmal ist dabei auch die Einhaltung
der jeweils vorgegebenen einschlägigen
Qualitätszulassungskataloge der Kostenträger.
Als Erfüllung der Qualität der Dienstleistung
werden somit auch diese Bestimmungen
als relevante Qualitätsindikatoren
bei der Messung herangezogen.
Der Grundsatz der Überprüfung der Dienstleistungsqualität
bestimmt sich nach dem
Qualitätsziel der Abteilungsleitungen, möglichst
null Fehler von Anfang an bei der Erbringung
der Dienstleistung zu erreichen. Insoweit
wird von Anfang an auf fehlerfreie
Reaktion und angemessene Reaktionsqualität
geachtet, das heißt auch bereits beim ersten
Kontakt mit einem Patienten vor einem
Aufenthalt im St. Walburga-Krankenhaus.
Die Bewertungen auf systematischer Basis
durch die Qualitätsmanagementleitung und
die Betriebsleitung erfolgen im Zuge der
festgelegten Managementbewertungen.
Diese Managementbewertungen beinhalten
jeweils einen eigenen Abschnitt über den
Status der Dienstleistungsqualität in Bewertung
zum erreichten Grad des Qualitätsmanagements,
des Qualitätsmanagement-
Systems sowie der etablierten Aufbauorganisation
des Qualitätsmanagements und des
Prozessmanagements. Besonders wird bei
diesen mindestens jährlich vorgenommenen
Bewertungen durch die Abteilungsleitungen
auch grundsätzlich darauf geachtet, ob die
Zahl der bisher etablierten Kernprozesse
ausreicht, um die Dienstleistungsqualität
sicherzustellen.
In den Abteilungen des St. Walburga-Krankenhauses
werden die Prozesse einer laufenden
Überwachung unterzogen. Der Schwerpunkt
liegt darauf, ob die zu den Prozessen
vorgegebenen Qualitätsziele tatsächlich erreicht
werden. Um diese umfassende Überprüfung
der Prozesse sowie des zugrunde
liegenden Prozessmanagements zu erleichtern,
aber auch sicherzustellen, werden bei
jeder Verfahrensanweisung, zusätzlich zum
angegebenen Zweck der Verfahrensanweisung
und seiner Zielsetzung, auch der maßgebliche
Qualitätsindikator sowie das quantitative
Qualitätsziel – soweit zweckmäßig
und möglich – angegeben.
Weichen die festgestellten Messergebnisse
erheblich von den Qualitätszielen ab, sind
von den verantwortlichen Mitarbeitern unmittelbare
Korrekturmaßnahmen einzuleiten.
Falls die angegebenen und vorgesehenen
Korrekturmaßnahmen aus Sicht der Qualitätsmanagementbeauftragten
oder der
Qualitätsmanagementleitung nicht ausreichen,
werden zusätzliche Korrekturmaßnahmen
festgelegt, soweit dies hinsichtlich
der Vernetzungswirkung von Prozessen und
der Vernetzung des gesamten Qualitätsmanagements
(Wechselwirkung der
Prozesse) für erforderlich angesehen wird.
In den Abteilungen des St. Walburga-Krankenhauses
führen die Ergebnisse dieser
Bewertungen des Qualitätsmanagement-
Systems und die dabei festgelegten Maßnahmen
zu kontinuierlichen Verbesserungen.
Weitere Hinweise zu Verbesserungen ergeben
sich aus:
• den Ergebnissen von Audits,
• den statistischen Untersuchungen und
Analysen der Qualitätsmanagementleitung,
• dem Zertifizierungsverfahren, durch das
jedes Jahr ein externes Überwachungsaudit
und alle drei Jahre eine Zertifizierung
stattfindet.