Walburga-Krankenhaus QualitÃ¤tsbericht 2007 - Misericordia GmbH ...

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58 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 59 Teil D: D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Umfrage zur Zufriedenheit mit der Küche und Cafeteria Im Frühjahr 2007 wurden die Patienten zur Speisenversorgung durch die Küche und die Kunden der Cafeteria zur Zufriedenheit mit der Speisenversorgung in der Cafeteria befragt. Umfrage der Radiologie bei Abteilungen/Stationen und externen Ärzten/ Praxen Im Mai 2006 haben wir die Abteilungen und externe Kunden zur Zufriedenheit in Bezug auf die zeitnahe Terminvergabe, Erreichbarkeit, Höflichkeit/Freundlichkeit der Mitarbeiter und der zeitnahen Erstellung der Befunde sowie deren Qualität befragt. Die Angaben von 23 Arztpraxen und fünf Abteilungen konnten ausgewertet werden. Regelmäßige interne Bewertung – die sogenannten internen Audits Zur Überprüfung der Dienstleistungsqualität, aber insbesondere auch des Status des eingerichteten Qualitätsmanagement-Systems und seiner Wirksamkeit finden im gesamten St. Walburga-Krankenhaus Audits statt, die durch dafür ausgebildete interne Auditoren durchgeführt werden. In einem Verfahren zum Ablauf von Audits ist festgelegt, wie bei der Planung, der Vorbereitung, der Durchführung und der Berichterstattung des Audits vorzugehen ist. Ziel ist es, die Mitarbeiter anzuhalten, das entwickelte Regelsystem zu beachten, zu leben und fortzuentwickeln. Festgestellte Stärken und Verbesserungspotenziale werden erfasst und dokumentiert. Die Abweichungen sind durch Korrekturmaßnahmen mit fester Zeitvorgabe und Verantwortlichkeit von der Abteilung zu beheben. Die Auswertung der Audits und ihre Ergebnisse sowie die vorgetragenen Verbesserungen oder Korrekturmaßnahmen werden zentral koordiniert. Die Durchführung wird von der Qualitätsmanagementleitung überwacht und die Auswertung mit dem grundsätzlichen Qualitätsziel bearbeitet, dass der beim Audit festgestellte Status als künftiger Ist-Zustand gilt und die Korrekturen als messbare Verbesserungen ausgelegt sind. Gesamtbeurteilung: Prozent 60 40 20 0 sehr gut gut befriedigend Zufriedenheit mit der Küche Prozent 60 40 20 0 sehr gut gut befriedigend Zufriedenheit mit der Cafeteria ausreichend ausreichend schlecht schlecht Unsere Patienten beurteilten die Speisenversorgung durch unsere Küche zu mehr als 80 Prozent als „sehr gut“ bis „gut“ (Durchschnittsnote: 1,9). Die Gesamtbeurteilung der Cafeteria vonseiten der Patienten erfährt sehr große Zustimmung. Insgesamt 62 Prozent beurteilten sie als „sehr gut“ bis „gut“ (Durchschnittsnote: 2,3). Umfrage der Radiologie/Ergebnisse der Abteilungen: Prozent 60 40 20 0 Die Umfrage unter den Abteilungen und Stationen ergab insgesamt „gute“ und „befriedigende“ Ergebnisse. Sowohl die Erreichbarkeit als auch die Terminvergabe werden damit überwiegend positiv bewertet. Umfrage der Radiologie/Ergebnisse der Arztpraxen: 60 40 20 0 60 40 20 0 sehr gut gut befriedigend Erreichbarkeit der Abteilung Prozent sehr gut gut befriedigend Erreichbarkeit telefonisch Prozent sehr gut gut befriedigend Zeitnahe Terminvergabe ausreichend ausreichend ausreichend schlecht schlecht schlecht Prozent Prozent 60 40 20 0 60 40 20 0 sehr gut sehr gut gut gut befriedigend Zeitnahe Terminvergabe befriedigend Erreichbarkeit für die Patienten ausreichend ausreichend schlecht schlecht Die Umfrage unter den Arztpraxen ergab einen ähnlich positiven Gesamteindruck. Die Radiologie wurde hier insgesamt besser beurteilt. Mindestens die Hälfte der Beurteilungen liegen jeweils im Bereich „sehr gut“ und „gut“.
60 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 61 Teil D: D-5 Qualitätsmanagement- Projekte Teil D: D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Projekt Erstellen von Standards für die integrierte pflegerische Versorgung in der Geburtshilfe Ausgangslage Den Ausgangspunkt bildeten unterschiedliche Arbeitsweisen und Abläufe durch die Zusammenlegung der verschiedenen Berufsgruppen in der Geburtshilfe (Krankenschwestern, Kinderkrankenschwestern und Hebammen). Da bis zur Einführung der integrierten Wochenbettpflege eine Teilung der Arbeitsbereiche bestand, waren Defizite bei der übergreifenden Pflege erkennbar. Projektziel Das Projektziel war, dass alle beteiligten Mitarbeiter über den gleichen Wissensstand verfügen und die pflegerischen Tätigkeiten nach einem einheitlichen Standard durchführen. Projektdurchführung und -ergebnis Eine Projektgruppe erstellte in sechs Sitzungen die Standards für die pflegerische Versorgung. Projekt Entwicklung eines Konzeptes für „Sterbebegleitung, Tod und Trauer“ Ausgangslage Ein schriftliches Konzept in Bezug auf die „Sterbebegleitung, Tod und Trauer“ war nicht vorhanden. Für ein Krankenhaus im christlichen Auftrag ist ein solches Konzept notwendig. Mögliche Unsicherheiten der Mitarbeiter im Umgang mit Sterbenden und der Begleitung von Angehörigen sollten mit diesem Konzept aufgehoben werden. Projektziel Projektziel war es, ein Konzept unter Einbeziehung beratender Mitarbeiter aus dem Islam, der evangelischen Kirche und dem „Palliativ Care-Bereich“ zu erstellen. Projektdurchführung und -ergebnis Die Arbeiten des Qualitätsteams fanden Anfang 2007 ihren Abschluss. Seitdem ist das Konzept umgesetzt. Projekt Aufbau eines Wundteams Ausgangslage Im Krankenhaus fehlten eine standardisierte Wundbehandlung sowie Wundvisiten. Zu viele Produkte unterschiedlicher Anbieter waren vertreten. Projektziel Projektziel war es, Standards zur Wundversorgung, zur Risikobeurteilung und zur Behandlung von chronischen Wunden zu erstellen. Dazu gehörte auch die Schulung der Mitarbeiter zur Wundbeurteilung sowie zur Durchführung regelmäßiger Wundvisiten. Projektdurchführung und -ergebnis Im St. Walburga-Krankenhaus gibt es nun zwei ausgebildete Wundtherapeuten und ein Team von geschulten Mitarbeitern je Station/Abteilung. Projekt Entwicklungsprojekt Non-Invasive Beatmung Ausgangslage und Projektziel Projektziel war es, ein neues innovatives Beatmungsverfahren auf der Intensivstation einzuführen. Die Non-Invasive Beatmung mit innovativen Intensivrespiratoren soll als neue Therapieoption bei bestimmten Formen der respiratorischen Insuffizienz auf seine klinische Anwendbarkeit am St. Walburga-Krankenhaus überprüft und dann gegebenenfalls in der klinischen Routine eingeführt werden. Projektdurchführung und -ergebnis Unser Entwicklungsprojekt Non-Invasive Beatmung ist zu Ergebnissen gekommen, die den erhobenen Daten aus der wissenschaftlichen Literatur entsprechen. Unter Beachtung der Indikationen und Kontraindikationen ist ein sicheres Verfahren zur Behandlung pulmonaler Gasaustauschstörungen entstanden, das auf der Intensivstation des St. Walburga-Krankenhauses im Routinebetrieb eingesetzt wird. Wer Qualitätsziele formuliert, muss auch in der Lage sein, diese Ziele zu messen und zu bewerten. Nur so gelingt eine unternehmerische Steuerung von Qualität. Mit der Entscheidung für DIN EN ISO 9001:2000 als Qualitätsmanagement-System haben wir die Messung und Bewertung unserer Qualitätsziele über Qualitätsindikatoren systematisiert und messbar gemacht. Verschiedene Instrumente erlauben es uns, das Erreichen unserer Qualitätsziele zu überprüfen. Mit der Qualitätspolitik und den festgelegten Qualitätszielen der Krankenhausleitung und der Abteilungsleitungen des St. Walburga- Krankenhauses wurden die Rahmenbedingungen für die zu erbringende Dienstleistungsqualität festgelegt. Zur Sicherstellung der Dienstleistungsqualität wurde die Aufbauorganisation entsprechend eingerichtet und das Prozessmanagement mit den vorgegebenen Prozesszielen festgelegt. Die einzelnen Prozesse, die diese Dienstleistung erbringen, werden von Anfang an mit einem Netz von Qualitätszielen überzogen, die – soweit zweckmäßig – überwacht werden. Merkmale der Dienstleistungsqualität werden nicht nur mit den betreuten Patienten durch Befragung ermittelt, sondern insbesondere auch hinsichtlich ihrer Aktualität regelmäßig besprochen. Die maßgeblichen Regelungen werden bei der Dienstleistungsüberprüfung hinsichtlich der Leistungsfähigkeit der Abteilungen des St. Walburga-Krankenhauses sowie der Qualitätsfähigkeit und der erzielten Qualität mindestens einmal jährlich sorgfältig und systematisch durch die Krankenhausleitung und die Abteilungsleitungen überprüft. Vorbereitet wird dies durch die Analysen der Qualitätsmanagementleitung. Ein wesentliches Merkmal ist dabei auch die Einhaltung der jeweils vorgegebenen einschlägigen Qualitätszulassungskataloge der Kostenträger. Als Erfüllung der Qualität der Dienstleistung werden somit auch diese Bestimmungen als relevante Qualitätsindikatoren bei der Messung herangezogen. Der Grundsatz der Überprüfung der Dienstleistungsqualität bestimmt sich nach dem Qualitätsziel der Abteilungsleitungen, möglichst null Fehler von Anfang an bei der Erbringung der Dienstleistung zu erreichen. Insoweit wird von Anfang an auf fehlerfreie Reaktion und angemessene Reaktionsqualität geachtet, das heißt auch bereits beim ersten Kontakt mit einem Patienten vor einem Aufenthalt im St. Walburga-Krankenhaus. Die Bewertungen auf systematischer Basis durch die Qualitätsmanagementleitung und die Betriebsleitung erfolgen im Zuge der festgelegten Managementbewertungen. Diese Managementbewertungen beinhalten jeweils einen eigenen Abschnitt über den Status der Dienstleistungsqualität in Bewertung zum erreichten Grad des Qualitätsmanagements, des Qualitätsmanagement- Systems sowie der etablierten Aufbauorganisation des Qualitätsmanagements und des Prozessmanagements. Besonders wird bei diesen mindestens jährlich vorgenommenen Bewertungen durch die Abteilungsleitungen auch grundsätzlich darauf geachtet, ob die Zahl der bisher etablierten Kernprozesse ausreicht, um die Dienstleistungsqualität sicherzustellen. In den Abteilungen des St. Walburga-Krankenhauses werden die Prozesse einer laufenden Überwachung unterzogen. Der Schwerpunkt liegt darauf, ob die zu den Prozessen vorgegebenen Qualitätsziele tatsächlich erreicht werden. Um diese umfassende Überprüfung der Prozesse sowie des zugrunde liegenden Prozessmanagements zu erleichtern, aber auch sicherzustellen, werden bei jeder Verfahrensanweisung, zusätzlich zum angegebenen Zweck der Verfahrensanweisung und seiner Zielsetzung, auch der maßgebliche Qualitätsindikator sowie das quantitative Qualitätsziel – soweit zweckmäßig und möglich – angegeben. Weichen die festgestellten Messergebnisse erheblich von den Qualitätszielen ab, sind von den verantwortlichen Mitarbeitern unmittelbare Korrekturmaßnahmen einzuleiten. Falls die angegebenen und vorgesehenen Korrekturmaßnahmen aus Sicht der Qualitätsmanagementbeauftragten oder der Qualitätsmanagementleitung nicht ausreichen, werden zusätzliche Korrekturmaßnahmen festgelegt, soweit dies hinsichtlich der Vernetzungswirkung von Prozessen und der Vernetzung des gesamten Qualitätsmanagements (Wechselwirkung der Prozesse) für erforderlich angesehen wird. In den Abteilungen des St. Walburga-Krankenhauses führen die Ergebnisse dieser Bewertungen des Qualitätsmanagement- Systems und die dabei festgelegten Maßnahmen zu kontinuierlichen Verbesserungen. Weitere Hinweise zu Verbesserungen ergeben sich aus: • den Ergebnissen von Audits, • den statistischen Untersuchungen und Analysen der Qualitätsmanagementleitung, • dem Zertifizierungsverfahren, durch das jedes Jahr ein externes Überwachungsaudit und alle drei Jahre eine Zertifizierung stattfindet.
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Seite 29: 56 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALI
Seite 33: 64 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALI

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