Unvollständigkeitserleben bei Menschen mit Zwängen

Unvollständigkeitserleben
bei Menschen mit Zwängen
PD Dr. phil. Dipl.-Psych. Willi Ecker
PD Dr. W. Ecker

Unvollständigkeitserleben bei Menschen mit Zwängen
• Einleitung
• Phänomenologie des Unvollständigkeitserlebens
Selbstbezogenes Unvollständigkeitserleben
„Nicht-genau-richtig-Erleben“
• Allgemeine Schlussfolgerungen für Diagnostik und Behandlung
• Therapeutische Implikationen für den Umgang mit
selbstbezogenem Unvollständigkeitserleben
„Nicht-genau-richtig-Erleben“
• Fazit
PD Dr. W. Ecker

Heterogenität der Zwangsstörung
• große Vielfalt von Symptominhalten, so dass sich die Zwänge
verschiedener Betroffener nicht notwendigerweise überlappen
• z.B. Waschzwänge, die Angst vor Ansteckung reduzieren, oder
gotteslästerliche Zwangsgedanken, die durch Gebetsrituale „wieder
gut gemacht“ bzw. „neutralisiert“ werden
• aber: Zwänge sind nicht nur hinsichtlich der Symptom“themen“,
sondern auch im Hinblick auf die Motive zur ihrer Ausführung
heterogen!
McKay et al., 2004; De Mathis et al., 2006; Leckman et al., 2007; Bloch et al., 2008; Abramowitz et al., 2008
PD Dr. W. Ecker

Die Zwangsstörung als Angststörung
• „Wenn ich mir nicht die Hände wasche, werde ich durch Übertragen
schlimmer Krankheiten (Risikoüberschätzung) am Tod anderer
Menschen schuldig (übertriebene Verantwortlichkeit).“
• ginge es stets um ängstigende Katastrophenbefürchtungen (Ansteckung
mit Bakterien bei Waschzwängen/ Brand durch Anlassen
des Herds bei Kontrollzwängen/ zukünftiges Schmoren in der Hölle
bei gotteslästerlichen Zwangsgedanken), würde sich eine
gesonderte Erfassung von Zwangsmotiven erübrigen
Salkovskis & McGuire, 2003; Taylor et al., 2006; Calamari et al., 2006
PD Dr. W. Ecker

Konzeptualisierung als Angststörung zu eng?
• 40 % der Zwangspatienten geben bei Unterlassung ihrer Rituale
keine Katastrophenbefürchtungen, sondern ausschließlich
Unbehagen an
• angstbezogene gedankliche Verzerrungen (Überverantwortlichkeit,
Gefahrenüberschätzung etc.) stehen nur bei etwa der Hälfte der
untersuchten Zwangspatienten im Vordergrund
Tolin et al., 2001; OCCWG, 2005; Calamari et al., 2006; Taylor et al., 2006; Zaudig, 2010
PD Dr. W. Ecker

mögliche Zwangsmotive
• z.B. bei Waschzwängen: Reduktion von Ansteckungsbefürchtungen
Reduktion von Ekelgefühlen
Reduktion von Unvollständigkeitserleben
Kombination dieser Faktoren
• bei zwanghaftem Horten Vermeidung von Trauer
• Vermeidung von Schuldgefühlen
• Reduktion nur schwer zu beschreibenden, diffusen Unbehagens
• Reduktion von Angst nicht einziges Zwangsmotiv!
Tallis, 1996; Shafran et al., 1996; Ecker & Gönner, 2006; Cherian & Frost, 2007; Olatunji et al., 2007; Cougle et al., 2007
PD Dr. W. Ecker

gleiches Zwangsverhalten – unterschiedliche Zwangsmotive
• Beispiel Symmetriezwänge:
a) Katastrophenbefürchtungen mit magischem Denken („wenn
meine Fingergelenke rechts spontan knacken, muss ich sie links
auch knacken lassen, sonst könnten meine Eltern verunfallen“)
b) Abbau von „Nicht-genau-richtig-Erleben“ („ich muss auf der
anderen Seite bewusst ‚nachknacken’, weil es sich sonst nicht
richtig anfühlt“)
Ecker & Gönner, 2006; Hoffmann & Hofmann, 2008
PD Dr. W. Ecker

Unvollständigkeitserleben: ein uns fremdes Phänomen
• sowohl für Laien als auch für Therapeuten sind Angst, Ekel, Trauer
oder Schuldgefühle aus dem eigenen Erleben vertraute Emotionen
• Unvollständigkeits- oder Nicht-genau-richtig-Erleben ist uns
zunächst fremd
PD Dr. W. Ecker

Unvollständigkeitserleben
• „Unvollständigkeitsgefühl“: ein Kunstbegriff („sentiment
d'incomplétude“) für schwer in Worte zu fassende, charakteristische
Erlebnisqualität Zwangskranker
• eigentümliche innere Erfahrung, dass eigene Handlungen,
Wahrnehmungen oder Erinnerungen in quälender Weise als
unvollständig, unabgeschlossen oder „nicht genau richtig“ erlebt
werden, so dass ein „positives Erledigungsgefühl“ fehlt
• zwei unterschiedliche Aspekte: selbstbezogenes Unvollständigkeitserleben
und „Nicht-genau-richtig-Erleben“
Janet, 1903; Heim & Bühler, 2003; Hoffmann & Hofmann, 2008
PD Dr. W. Ecker

selbstbezogenes Unvollständigkeitserleben
• verändertes Selbsterleben während bzw. unmittelbar vor/nach einer
Zwangshandlung
• „Unvollständigkeit bezogen auf die eigene Person“ (Betroffene
fühlen sich „nicht richtig da“, von der eigenen Person entfremdet,
wie in Trance, als ob sie träumen, „neben sich stehen“, sich von
außen beobachten, mechanisch oder „wie Roboter“ handeln)
• zwangsspezifische Ausprägungsform von Depersonalisations-
(Selbstentfremdungs-) und Derealisations- (Unwirklichkeits-) erleben
• im Extrem bizarre, aber dennoch klar ichdystone („ichfremde“)
Erlebensweisen, z.B. „Gefühl, nicht ganz aus dem Spiegel
herauszukommen“
Hoffmann, 1998; Hoffmann & Hofmann, 2008, 2010
PD Dr. W. Ecker

selbstbezogenes Unvollständigkeitserleben bei Kontrollzwängen
• „Ich saß im Dunkeln und weinte bitterlich, weil ich nicht das Gefühl
bekam, dass ich die Lampe auch wirklich ausgeknipst hatte.“
• „In Wirklichkeit drehe ich nicht an den Hähnen, sondern an etwas in
mir selber. Ich sehe ja, dass die Hähne in Ordnung sind, aber mein
Gefühl sagt mir, dass etwas nicht in Ordnung ist, und so fange ich
eben wieder mit den Hähnen an, denn an ihnen kann man ja
wirklich drehen.“
• „Ich habe den Knopf auf ‚aus‘ gestellt. Weiß es auch, habe aber
trotzdem nicht das Gefühl, dass ich es getan habe.“
Hoffmann, 1998; Hoffmann & Hofmann, 2002, 2008, 2010
PD Dr. W. Ecker

selbstbezogenes Unvollständigkeitserleben und Handlungserinnerung
• Betroffene „wissen“, dass es dunkel ist, der Wasserhahn zu ist oder
der Knopf auf ‚aus‘ steht, aber – es nützt ihnen nichts
• Erinnerungsbilder mit mangelnder persönlicher Färbung/ fehlendem
„persönlichen Stempel“, d.h. Handlungserinnerung wird aufgrund
„unpersönlicher Qualität“ als unabgeschlossen/ unvollständig erlebt
• fehlende Integration des Selbst in die Gedächtnisrepräsentation der
Handlung motiviert Handlungswiederholungen, um die Erinnerung
doch noch organisch mit der eigenen Person zu verbinden
• Handlungswiederholung bei fortbestehendem selbstbezogenem
Unvollständigkeitserleben ---- Erinnerungsspur in gleicher Weise
unvollständig wie Erinnerungsspur nach erstem
Handlungsdurchgang ---- wiederholtes Scheitern beim
Handlungsabschluss wird als quälend und verwirrend erlebt ----- die
Betroffenen finden schwer ein Ende
Reed, 1991; Watts, 1995; Ecker, 2001; Ecker & Kraft, 2005
PD Dr. W. Ecker

Selbstbezogene Unvollständigkeit: Depersonalisationserleben
• Während bzw. unmittelbar vor/nach einer Zwangshandlung….
• habe ich das Gefühl, nicht richtig da zu sein.
• habe ich das Gefühl, neben mir zu stehen.
• fühle ich mich wie in Trance.
Ecker, Wilm & Gönner, in Vorbereitung
PD Dr. W. Ecker

Selbstbezogene Unvollständigkeit: Selbsterleben als automatenhaft
• Während bzw. unmittelbar vor/nach einer Zwangshandlung….
• fühle ich mich wie ein Roboter/Automat.
• komme ich mir „wie ferngesteuert“ vor.
• führe ich die Handlung irgendwie „mechanisch“ aus.
Ecker, Wilm & Gönner, in Vorbereitung
PD Dr. W. Ecker

Selbstbezogene Unvollständigkeit: Fehlen lebendiger Gefühle
• Während bzw. unmittelbar vor/nach einer Zwangshandlung….
• fühle ich mich nicht richtig lebendig.
• fühle ich mich innerlich leer.
• kann ich mich nicht richtig spüren.
Ecker, Wilm & Gönner, in Vorbereitung
PD Dr. W. Ecker

Selbstbezogene Unvollständigkeit: Derealisationserleben
• Während bzw. unmittelbar vor/nach einer Zwangshandlung….
• sehe ich meine Umgebung wie hinter Glas.
• fühle ich mich wie in einer anderen Welt.
• erscheint mir meine Umgebung irreal.
Ecker, Wilm & Gönner, in Vorbereitung
PD Dr. W. Ecker

„Nicht-genau-richtig-Erleben“ („not just right experiences“, „NJREs“)
• quälende innere Unzufriedenheit mit der eigenen Unfähigkeit, ein
Gefühl der Abgeschlossenheit bezogen auf konkrete Handlungen
und Wahrnehmungen zu erreichen
• „Nicht-genau-richtig-Erleben mit Gefühl der „Noch-nicht-Abschließbarkeit“
• kompensatorischer „Just-right“-Drang, der Handlungswiederholungen
zur Erlangung eines „Genau-richtig-Gefühls“ motiviert
• mehr als 50 % der Betroffenen leiden unter NJREs
• Stärke der NJREs steht in positivem Zusammenhang mit der
Schwere der Zwänge
Hoehn-Saric & Greenberg, 1997; Szechtman & Woody, 2004; Coles et al., 2003, 2005; Summerfeldt, 2008; Ecker & Gönner, 2008
PD Dr. W. Ecker

Beispiele für „Nicht-genau-richtig-Erleben“
• Haar nicht „genau richtig“ in der Mitte gescheitelt
• Gebetsritual hört sich nicht „genau richtig“ an
• Schnürsenkel nicht mit „genau identischer“ Spannung gebunden
• Bild an der Wand oder Buch unter anderen Büchern sieht nicht
„genau richtig“ aus
• Einstrahlwinkel des Wassers auf Haut nicht „genau richtig“
• „nicht genau“ wissen, ob Wasserpfeife aus Ägypten oder Syrien
(„need to know“)
• Kleidungsstücke sitzen „nicht richtig“
• Einrasten des Türschlosses fühlt sich „nicht richtig“ an
Summerfeldt, 2004; Coles et al., 2003, 2005; Pietrefesa & Coles, 2008
PD Dr. W. Ecker

Schadensvermeidung und Unvollständigkeit
• zwei motivational-affektive Kernmerkmale der Zwangsstörung:
„Schadensvermeidung“:
ängstliche, übertriebene Vermeidung potenzieller Risiken/ Schäden;
Zwängen und übrigen Angststörungen gemeinsam
"Unvollständigkeit" im Sinne von Nicht-genau-richtig-Erleben:
Gefühl, dass Wahrnehmungen/ Handlungen unvollständig, nicht
genau richtig oder nicht abgeschlossen sind; zwangsspezifisch
• Zwänge dienen entweder mehr der Abwehr von Gefahren und Angst
oder mehr der Reduktion/Beseitigung von Nicht-genau-richtig-
Erleben
Summerfeldt et al., 2001, 2004; Summerfeldt, 2004, 2007, 2008; Ecker, Gönner & Wilm, 2010
PD Dr. W. Ecker

diagnostische Erfassung von Schadensvermeidung und NJREs
• “Obsessive-Compulsive Trait Core Dimensions Questionnaire”
(OCTCDQ) erfasst mit 20 Items (je 10 pro Dimension) Schadensvermeidung
und NJREs
• verkürzte, messmethodisch optimierte deutsche 10-Item- Revision
(OCTCDQ-R) mit 6 Items zu NJREs, 4 zu Schadensvermeidung
Summerfeldt et al., 2001; Ecker, Gönner & Wilm, 2010
PD Dr. W. Ecker

„Nicht-genau-richtig-Erleben“ I
„Nicht-genau-richtig-Erleben“ auf der Ebene der Wahrnehmungen und
Empfindungen:
• Mich stört das Gefühl, dass Dinge unvollkommen sind (z.B.
Besitztümer, Gedanken oder zu erledigende Aufgaben).
• Ich habe ganz bestimmte Vorstellungen davon, wie Dinge aussehen
oder gemacht werden müssen.
Ecker, Gönner & Wilm, 2010
PD Dr. W. Ecker

„Nicht-genau-richtig-Erleben“ II
Drang, Handlungen durchzuführen, um ein „just right-Gefühl“ zu
erreichen:
• Ich muss Dinge auf eine bestimmte Art und Weise machen, sonst
fühle ich mich nicht richtig wohl.
• Ich verspüre einen Drang, Tätigkeiten oder Arbeiten zu wiederholen
oder in die Länge zu ziehen, bis sie sich „genau richtig“ anfühlen.
• Routinetätigkeiten dauern bei mir länger als sie sollten, weil ich nicht
das Gefühl bekomme, dass sie vollkommen beendet sind.
• Ich vergeude viel Zeit damit, zu versuchen, Dinge „genau richtig“
hinzukriegen.
Ecker, Gönner & Wilm, 2010
PD Dr. W. Ecker

NJREs und Schadensvermeidung
• bei der Mehrzahl der Betroffenen verbreitete Zwangsmotive
• Zusammenhang mit Schwere der Zwänge nur für NJREs, nicht für
Schadensvermeidung
• Hypothese: Schadensvermeidung spielt vorwiegend beim „Ingangsetzen“
von Zwängen eine Rolle (z.B. Beginn Kontrollzwänge am
Herd aufgrund von Angst vor Wohnungsbrand), NJREs sind dafür
verantwortlich, dass Zwänge nur schwer „zum Abschluss zu
bringen“ sind.
• je öfter Zwänge im Streben nach „Genau-richtig-Erleben“ wiederholt
werden müssen, desto stärker/ beeinträchtigender Symptomatik
Ecker & Gönner, 2008
PD Dr. W. Ecker

Allgemeine Schlussfolgerungen für Diagnostik und Behandlung I
• Nichtberücksichtigung von Unvollständigkeitserleben in den
diagnostischen Kriterien der Zwangsstörung
- behindert Entwicklung diagnostischer Instrumente und
Behandlungsmöglichkeiten
- begünstigt vorschnelles Ausgehen von Angst als zentraler
Motivdimension und Therapieabbrüche Betroffener, die sich durch
Sichtweise ihrer Zwänge als Angststörung unverstanden fühlen
• Selbstbeurteilungsskalen im diagnostischen Prozess als
„Versprachlichungshilfen“ sinnvoll, da „Unvollständigkeitsgefühl“ und
„not just right experience“ künstliche „Hilfsbegriffe“ für schwer in
Worte zu fassende innere Verfassungen – Betroffene häufig erleichtert,
dass diese Phänomene krankheitstypisch sind
Ecker & Kraft, 2005; Lee et al., 2009; Ecker, Gönner & Wilm, 2010; Ecker, Wilm & Gönner, in Vorbereitung
PD Dr. W. Ecker

Allgemeine Schlussfolgerungen für Diagnostik und Behandlung II
• ggf. motivbezogene Unterschiede innerhalb eines Subtyps für
therapeutischen Ansatzpunkt ausschlaggebend
• Beispiel: Abhängigkeit der Behandlung von Waschzwängen davon,
ob sie eine Reaktion auf ängstliche Katastrophenbefürchtungen,
Ekelgefühle oder Unvollständigkeitserleben darstellen
• wenn auch Differenzierung der Emotionsqualität wichtig, reichen
quantitative Ratings, z.B. von 0-10, zur Abschätzung des Ausmaßes
bereits erreichter Reduktion negativer Emotionen während der
Exposition nicht aus („Wie geht es Ihnen gerade?“ – „8.“)
• empirischer Nachweis, dass Exposition zu Habituation führt
(allmählichem, „automatischem“ Rückgang der negativen Emotion
über die Zeit hinweg), steht für ekel- und
unvollständigkeitsmotivierte Zwänge noch aus
• zusätzliche, nicht habituationsbasierte Interventionen sinnvoll
Hauke, 2002; Ecker, 2005; Hoffmann & Hofmann, 2008, 2010
PD Dr. W. Ecker

Therapeutische Implikationen
• Therapeutischer Umgang mit selbstbezogenem
Unvollständigkeitserleben
• Therapeutischer Umgang mit „Nicht-genau-richtig-Erleben“
PD Dr. W. Ecker

iografische Entwicklung selbstbezogenen Unvollständigkeitserlebens
• selbstbezogenes Unvollständigkeitserleben als zwangsspezifische
Ausprägungsform von Depersonalisations- und
Derealisationserleben entsteht häufig im Kontext emotional
erschütternder Erfahrungen, wobei es sich nicht um Traumata im
engeren Sinne handeln muss
• biografisch häufig unmittelbare Folge starker, verwirrender, „stecken
bleibender“, nicht vollständig ausgedrückter Gefühle
Lochner et al., 2004; Hoffmann, 1998; Ecker & Kraft, 2005; Ecker & Gönner, 2006; Hoffmann & Hofmann, 2008, 2010
PD Dr. W. Ecker

Beispiel: Unvollständigkeitserleben zu Beginn des Zwangs
• „Ich verstand lange Zeit nicht, was mir widerfahren war. Ich war so
gedemütigt und verletzt worden, konnte aber keine innere Energie
mobilisieren, um mich zur Wehr zu setzen oder um mich wieder
selbst zu finden. Alles war so anders geworden, auch die Dinge des
täglichen Lebens. Mein Zustand war ungefähr so: Ich war wie eine
Hülle, die herumläuft, ein Roboter; mein Selbst war so klein, ich
spürte mich gar nicht richtig. Mir war so, als würde ein großes Stück
von mir fehlen.“
Hoffmann & Hofmann, 2008
PD Dr. W. Ecker

typische Auslösekonstellationen
• existentielle, zutiefst verunsichernde Ereignisse, verbunden mit
Gefühlen von Ohnmacht, Ausgeliefertsein, Versagen, Schuld
• angemessener Ausdruck entsprechender Gefühle und lösungsorientierte
Verarbeitung nicht möglich (fehlende soziale Unterstützung,
defizitäre innere Regulationsmechanismen)
• Ereignisse am Beginn der Zwänge oft nicht erwähnt oder auch nicht
erinnert, da mit ihnen verbundene negative Emotionen gemieden
• nicht selten wurde das Ereignis primär nicht sprachfähig gemacht
Hoffmann, 1998; Oberhummer, 2001; Hoffmann & Hofmann, 2008; Ecker & Kraft, 2005
PD Dr. W. Ecker

Beispiel: Zwangsentwicklung als Reaktion auf Unvollständigkeitserleben
• ausgelöst durch plötzliche, extrem demütigende fristlose Entlassung
nach langjähriger Betriebszugehörigkeit:
• „Ich fühlte mich plötzlich so losgerissen, ein schreckliches
Schweben über dem Boden, ein Verlorensein in der Welt ohne Halt
und Sicherheit. Es kam mir alles wie verschwommen vor.“
• kompensatorische Suche nach Halt: Details der Außenwelt rücken
ins Zentrum der Aufmerksamkeit und ermöglichen eine
„Pseudokontrolle der Innenwelt“, des inneren Gefühlschaos auf
einer externen „Nebenbühne“:
• „Als ich dann mich kaum noch aufrecht haltend unsicheren Schrittes
vor die Garagentür unseres Hauses lief, sah ich eine Fuge und dann
begann der Zwang so richtig.“
• Patient entwickelt Vorstellung, Fugen/andersfarbige Gehplatten/ Kanaldeckel
nicht überqueren zu dürfen.
Hoffmann & Hofmann, 2002, 2008, 2010
PD Dr. W. Ecker

Zwei-Bühnen-Modell
• Selbstbezogenes Unvollständigkeitserleben tritt im Kontext der
mangelnden emotionalen Verarbeitung schwieriger biografischer
Ereignisse auf.
• Es wird dadurch bewältigt, dass das Problem symbolisch in der
Außenwelt „dingfest gemacht“ wird
• In der Folge gelingt es, durch Einhalten einfacher Zwangsregeln auf
einer „Nebenbühne“ bzw. einem „Nebenkriegsschauplatz“ (z.B.
Vermeiden des Tretens auf Fugen) kurzfristig ein subjektives
Kontrollgefühl wiederzuerlangen.
Hoffmann & Hofmann, 2008
PD Dr. W. Ecker

Exposition als biografische Exploration
• während der Exposition (s. Beispiel: bewusstes Treten auf Fuge) im
ersten Schritt Unterstützung einer differenzierten Wahrnehmung der
emotionalen Qualität
• identifizierte Emotionen z.B. Angst, Unvollständigkeitserleben, Ekel ,
Trauer oder „gemischte Gefühle“ (z.B. Angst und Wut gleichzeitig)
• über so etablierte „Gefühlsbrücke“ Herstellung eines Bezugs zu
relevanten biografischen Episoden („Woher kennen Sie genau
dieses Gefühl?“),
• im expositionsinduzierten Gefühlszustand zustandsspezifische
Abrufbarkeit sonst nicht zugänglicher Erinnerungen an emotional
stark aufgeladene biografische Schlüsselszenen zu Beginn der
Zwangsentwicklung aufgrund „biografischer Intrusionen“ (Beispiel:
vom selbstbezogenen Unvollständigkeitserleben bei Treten auf die
Fuge hin zur Erinnerung an inneren Zustand nach demütigender
fristloser Kündigung)
Hand, 1993; Hauke, 2002; Ecker, 2005; Hoffmann & Hofmann, 2002, 2008, 2010
PD Dr. W. Ecker

Exposition als biografische Exploration
• über „Gefühlsbrücke“ Wiedererinnern mit hoher emotionaler
Beteiligung
• nach vollständigem Ausdruck zuvor „stecken gebliebener“ Gefühle
werden ursprünglich auslösende Reize (z.B. Treten auf Fuge)
vorübergehend als emotional wenig bedeutsam erlebt
• Unvollständigkeitserleben und andere auftauchende Emotionen =
durch zwangsbezogene Auslöser aktivierte Erinnerungsfragmente,
die durch zustandsspezifische Abrufbarkeit zu vollständigen
biografischen Episoden ergänzt werden können
• über biografieorientiertes Arbeiten in der Exposition gewonnenes
Verständnis lebensgeschichtlicher Zusammenhänge entlastet
erheblich und verbessert Fähigkeit zur Distanzierung vom Zwang
Hand, 1993; Oberhummer, 2001; Ecker & Kraft, 2005; Hoffmann & Hofmann, 2008, 2010
PD Dr. W. Ecker

Exposition mit Anleitung zur Subjektkonstituierung
• subjektkonstituierende Hilfen zum "Abschütteln" der mit
Unvollständigkeitsgefühlen verbundenen "Depersonalisationstrance“
statt nur auf Habituationsprozesse zu vertrauen
• Ziel Subjektkonstituierung: wieder vollständige Präsenz des Selbst
als aktive Steuerinstanz in zwangsrelevanten Situationen erreichen,
z.B. durch:
• Förderung vollen emotionalen Erlebens, etwa sich intensiv über
Zeitverlust durch Zwänge ärgern
• klare Selbstinstruktionen, die vom Zwang bislang "verschüttete"
Bedürfnisse und positive Annäherungsziele betonen („ich will…)
• Lernen, sich einen bewussten Situationsüberblick zu
verschaffen, statt an Details zu kleben
• Körperübungen zur "Erdung" und zum Erleben der
Körperintegrität (Bodenkontakt, Sichaufrichten etc.), achtsamkeitsbasierte
Bewegungsübungen, Körper „als eigenen“ spüren
Hoffmann & Hofmann, 2008, 2010
PD Dr. W. Ecker

Exposition mit Anleitung zur Subjektkonstituierung
• bei Kontrollzwängen: Fokussierung auf motorisch-kinästhetische
Rückmeldungen, d.h. auf das eigene Körpergefühl während der
Handlungsausführung (zunächst mit geschlossenen Augen und in
Zeitlupe)
• Einüben zügiger, flüssiger, energischer Handlungsdurchführung
(statt zwangstypischer Fragmentierung des Handlungsablaufs)
• Achtsamkeitsübungen aus anderen therapeutischen Ansätzen gut
integrierbar
• Ziel: „vollständiges“ Selbsterleben als Handlungssubjekt bei der
ersten Handlungsdurchführung, so dass sich
Handlungswiederholungen erübrigen
• schon während der Durchführung wird der Handlung emotional,
volitional, konzentrativ und vom leiblichen Erleben her der
„persönliche Stempel aufgedrückt" dies führt auch zu sichererem
Handlungsgedächtnis
Heidenreich & Michalak, 2004; Ecker & Kraft, 2005; Hoffmann & Hofmann, 2008
PD Dr. W. Ecker

neurobiologische Basis von Nicht-genau-richtig-Erleben?
• Fehlfunktion eines internen Signals, welches normalerweise
Verhalten durch Produktion eines „Wissensgefühls“ („feeling of
knowing“) beendet (Beeinträchtigung des normalen „Fühlwissens“)
• neurobiologischer Ursprung von „falschen Alarm“ - Signalen, die
Beendigung von Zwangshandlungen erschweren, noch spekulativ
• Kritik: a) lerngeschichtliche Entwicklungsbedingungen von
Beeinträchtigungen des Fühlwissens genauso plausibel und in der
klinischen Praxis auch herauszuarbeiten; b) neurobiologische Veränderungen
auch als sekundäre Folge von Lernerfahrungen
möglich
Rapoport, 1991; Hoehn-Saric & Greenberg, 1997; Szechtman & Woody, 2004; Coles et al., 2005
PD Dr. W. Ecker

NJREs als zwangsstörungsspezifische Perfektionismusvariante
• zwangsstörungsspezifische Variante von Perfektionismus im Sinne
eines empfindungsbasierten bzw. sensorischen Perfektionismus
• überwiegend NJRE-motivierte Betroffene perfektionistischer als
überwiegend schadensvermeidungsmotivierte
• Hinweise darauf, dass neben Perfektionismus zusätzliche zwanghafte
Persönlichkeitszüge vorhanden, entweder im Sinne eines
noch normalen, „gewissenhaften Persönlichkeitsstils“ oder auch
extremisiert im Sinne einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung
Frost et al., 2002; Coles et al., 2003; Summerfeldt, 2004, 2007, 2008; Ecker & Gönner, 2007
PD Dr. W. Ecker

Merkmale der zwanghaften Persönlichkeitsstörung
• starke Beschäftigung mit Ordnung, Perfektion, psychischer und
interpersoneller Kontrolle
• übermäßige Beschäftigung mit Details, Regeln, Listen, Plänen
• Perfektionismus
• exzessive Arbeitsorientierung
• moralische Skrupulosität
• Widerwille zu delegieren, Drängen darauf, dass Andere die eigene
Arbeitsweise übernehmen sollen
• Geiz
• Rigidität, Halsstarrigkeit
Pinto et al., 2008; Eisen et al., 2008
PD Dr. W. Ecker

Verhaltenstherapie von durch NJREs motivierten Zwängen
• bei Fehlen überhöhter Verantwortlichkeitsüberzeugungen oder
Wahrscheinlichkeitsschätzungen kognitive Verfahren nicht indiziert
• Exposition/Reaktionsverhinderung mit Ziel Habituation Methode der
Wahl
• bislang keine empirischen Untersuchungen, aber geringerer
Therapieerfolg als bei angstmotivierten Zwängen prognostiziert
• ergänzend Anleitung Betroffener zur emotionalen Distanzierung von
ihren Zwängen: NJREs konsequent als Zwangsphänomene
einordnen (Relabeling) und auf „falsche Botschaften des Gehirns“
zurückführen (Reattribution)
Foa et al., 1999; Schwartz, 1999; Coles et al., 2005; Summerfeldt, 2004, 2007, 2008
PD Dr. W. Ecker

NJREs als Extremvarianten perfektionistischer Persönlichkeitszüge
• NJREs häufig als ich-synton (zur Persönlichkeit gehörig) erlebt:
zunächst Bewusstsein für Kosten der Zwänge schärfen, um Veränderungsmotivation
zu fördern
• Zwänge im Alltag Betroffener nicht selten so allgegenwärtig, dass
Exposition nicht nur situationsspezifische Behandlungsstrategie,
sondern umfassende Veränderung des Lebensstils
• allmählicher Rückgang von NJREs bei exemplarischer Exposition
bezogen auf einen Stimulus (z.B. „Ertragen“ nicht gleichgerichteter
Teppichfransen) nach klinischer Erfahrung möglich
• Patient muss sich dann aber für oder gegen eine umfassende
Veränderung seines Lebensstils entscheiden: „Immunisierung“
gegen NJREs oder weiter „Versklavung“ durch NJREs
Summerfeldt, 2004, 2007, 2008
PD Dr. W. Ecker

Beispiel den Alltag völlig bestimmender NJRE-basierter Zwänge
• „genau richtiges“ Aufschütteln der Bettdecke nach speziellem
System
• Bettbezug „genau richtig“ glatt ziehen
• Bettvorleger nach speziellem System schütteln
• Schlafanzüge Kinder „genau richtig“ aufhängen
• Bettlaken Mann 100%ig von Körperhaaren befreien
• Teppichfransen 100%ig gerade ausrichten etc.
• zeitaufwendige, manchmal auch bei normalem Handlungstempo
durch vorgeschriebene Reihenfolgen sehr unfreie, „genau richtige“
Choreographie
PD Dr. W. Ecker

je nach Motivschwerpunkt unterschiedliche Expositionsvarianten
• Beispiel: bei schadensvermeidendem Waschzwang vollständiger
Verzicht auf Waschen für mehrere Tage (Reaktionsverhinderung) +
Exposition (z.B. „bazillenverseuchte“ Türklinken anfassen); Ziel =
Habituation (allmähliches Abklingen der Angst) + Entkräftung von
Katastrophenbefürchtungen (z.B. Betroffener wird trotzdem nicht
krank)
• bei unvollständigkeitsbetontem Waschzwang maximale NJREs oft
nicht durch vollständigen Verzicht auf Waschritual provoziert: z.B.
Patient duscht wochenlang nicht und toleriert dies notgedrungen so
lange, um aufgrund von NJREs quälend langwieriges, nur schwer
abschließbares Duschritual aufzuschieben
• indiziert: häufigeres Duschen, normale Duschdauer, Durchführung
abweichend von „genau richtigen“ Regeln (z.B. Wasserstrahl trifft
nicht im „genau richtigen“ Winkel auf den Arm).
Summerfeldt, 2004, 2007, 2008; Ecker, Gönner & Wilm, 2010
PD Dr. W. Ecker

Fazit 1
Zwänge dienen nicht immer der Angstreduktion, sondern vielfach auch
der Bewältigung von Unvollständigkeitserleben. Dieses sollte daher als
charakteristische Erlebnisqualität Zwangserkrankter Eingang in die
diagnostischen Kriterien der Zwangsstörung finden.
PD Dr. W. Ecker

Fazit 2
Selbstbezogenes Unvollständigkeitserleben und Nicht-genau-richtig-
Erleben sind zwei voneinander abgrenzbare, klinisch relevante Aspekte
von Unvollständigkeitserleben, die voneinander unabhängige
Vorhersagebeiträge zur Schwere der Zwänge liefern.
PD Dr. W. Ecker

Fazit 3
Auch den Betroffenen selbst fällt es schwer, diese Phänomene zu
„versprachlichen“, so dass sie häufig erleichtert sind, sich in den
zumeist als treffend erlebten Beispielaussagen der Fragebögen zur
Erfassung dieser Erfahrungen wieder zu finden.
PD Dr. W. Ecker

Fazit 4
Selbstbezogenes Unvollständigkeitserleben kann als
zwangsspezifische Ausprägungsform von Depersonalisations- und
Derealisationserleben betrachtet werden, die sich häufig im Anschluss
an emotional erschütternde Ereignisse zu Beginn der Zwangsstörung
entwickelt.
PD Dr. W. Ecker

Fazit 5
Für durch Nicht-genau-richtig-Erleben motivierte Zwänge wird ein
neurobiologischer Ursprung diskutiert. Sie werden auch als
Extremvarianten zwanghaft-perfektionistischer Persönlichkeitszüge im
Sinne eines sensorischen Perfektionismus verstanden.
PD Dr. W. Ecker

Fazit 6
Empirisch evaluierte, auf unvollständigkeitsbetonte Zwangsstörungen
zugeschnittene psychotherapeutische Verfahren liegen bislang nicht
vor. Klinisch brauchbar sind die Exposition mit Anleitung zur Subjektkonstituierung
zum Abbau selbstbezogenen Unvollständigkeitserlebens
und ein auf Habituationsprozessen basierender Expositionsansatz bei
durch Nicht-genau-richtig-Erleben motivierten Zwängen.
PD Dr. W. Ecker

Fazit 7
Alle klinischen Erfahrungen sprechen für eine Feinabstimmung der
Behandlung der Zwangsstörung auf zugrunde liegende Zwangsmotive.
Dies erfordert eine sorgfältige Exploration der erlebten emotionalen
Qualität während der Exposition. Hierdurch wird nicht selten auch ein
besseres Verständnis biografischer Entwicklungsbedingungen der
Zwänge möglich.
PD Dr. W. Ecker