Die Therapie von Zwängen bei Kindern und Jugendlichen

psychiatrie.usz.ch

Die Therapie von Zwängen bei Kindern und Jugendlichen

Die Therapie von Zwängen

bei Kindern und Jugendlichen

Ch. Wewetzer

Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

der Städtischen Kliniken gGmbH Köln/Holweide


Kriterien der Zwangsstörung

Gedanken, Impulse oder Handlungen:

• Belastend und quälend

• Unsinnig und Unangenehm

• Trotz Widerstand sich in unangenehmer Weise

wiederholend


Epidemiologie der Zwangsstörung im Kindes- und

Jugendalter

• Prävalenz: 1-2 %, Lebenszeitprävalenz: 2,5 %

• 60 % Beginn vor dem 25. Lebensjahr

• 1. Erkrankungsgipfel: 11.-12. Lebensjahr

• 2. Erkrankungsgipfel: 21.-22. Lebensjahr


Charakterisierung von Zwangsstörungen im Kindesund

Jugendalter (1)

– Kein Kontinuum von kindlichen ritualisierten und

abergläubischen Verhalten zu Zwangsritualen

– Erkrankungsbeginn im Mittel bei 11 Jahren

– Jungen zeigen häufiger einen präpubertären Beginn

– Dauer der Erkrankung bis zu Diagnosestellung im

Mittel bei 2 Jahren (Wewetzer 2001, Geller 1996)


Charakterisierung von Zwangsstörungen im Kindesund

Jugendalter (2)

– Entwicklungsabhängige Ausgestaltung der Zwänge


Charakterisierung von Zwangsstörungen im Kindesund

Jugendalter (2)

– Kaum isolierte Zwangsgedanken

– Schwierigere Therapiemotivation da seltener

ich-dyston

– Häufiges Auslösen und Aufrechterhalten durch

bestehende schulische und familiäre Bedingungen


Inhalte von Zwangshandlungen bei Kindern

und Jugendlichen

(N = 55; Mehrfachnennung möglich)

Jans, Wewetzer 2007

• Wasch- und Reinigungshandlungen 69%

• Kontrollvorgänge 36%

• Rituale zur Kontaktvermeidung 24%

• Ordnen und Arrangieren 20%

• Wiederholungszwänge 20%

• Zählen 18%

• Sonstige 29%

• Keine Zwangshandlungen 4%


Komorbidität im Vergleich 1

Toro

Hanna

Geller

Reddy

Jans et al.

1992

1995

1996

2000

2007

Anzahl

N = 72

N = 31

N = 30

N = 54

N = 55

Alter

12,0 J.

13,5 J.

12,6J.

13,6 J.

12,8 J.

Geschlecht

65%

61%

70%

63%

53%

männlich

Y-BOCS

k. A.

24

23

19

22

Wert

Gesamte

78%

84%

90%

69%

69%

Komorbidität


Komorbidität im Vergleich 2

Toro

Hanna

Geller

Reddy

Jans

1992

1995

1996

2000

2007

Angst Stö.

42%

26%

70%

19%

26%

Affektive Stö.

38%

46%

73%

20%

18%

ADHS

6%

16%

33%

9%

18%

Stö.mit oppos.

Trotzverhalten

3%

16%

43%

9%

13%

Tic

17%

13%

40%

17%

13%

Tourette Stö.

15%

13%

11%

11%

0%


Familiarität in der

Würzburger Studie (Wewetzer et al. 2001)

DSM-IV

Lebenszeit-

Diagnosen

Angst-

Störungen

Affektive

Störungen

Tic-

Störungen

Zwangs-

Stärungen

Substanz

Abusus

(alkohol)

Mütter

N = 40

Väter

N = 35

12 (30%) 6 (17,1%)

6 (15%) 7 (20%)

6 (15%) 3 (8,6%)

2 (5%) 1 (2,9%)

5 (14,2%)

N = 42 Kinder mit

Zwangsstörungen

Keine Diagnose 23 (57,5%) 21 (60%)

Methoden: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia –

Lifetime Anxiety for the assessment of DSM-IV diagnoses

(SADS-LA-IV)

Wewetzer et al., 2002


Zwangsstörungen und zwanghafte

Persönlichkeit (Wewetzer et al. 2001)

DS M-IV

Lebenszeit

Diagnosen

Mütter

Väter

OCD 5% 2,9%

N= 42 Kinder mit

Zwangsstörungen

OCPD 10,5% 8,8%

OCPD: zwanghafte Persönlichkeits-Störung

Methoden: International Personality Disorder Examination (IPDE)

21% der Mütter leiden an weiteren Persönlichkeitsstörungen:

Ängstliche Persönlichkeit (10,5%) und

Abhängige Persönlichkeit (10,5%)


Familiäre Interaktion in Familien mit einem

zwangskranken Kind (N = 39)

• Massive Einbindung in die Symptomatik 85%

• Verbale Aggressionen gegenüber den Müttern 59%

• Körperliche Angriffe gegenüber den Müttern 23%


Die Zwangsstörungen mit Beginn im

Kindes- und Jugendalter

eine „Schwere Krankheit“ !!

Metaanalyse zum Verlauf (Stewart et al., 2004)

• Vollbild der Zwangsstörung 40%

• Vollbild + subklinische Symptomatik 60%


Therapie der Zwangsstörung

im Kindes und Jugendalter

Essentiel

Spezifisch

Optional

Mehrdimensional

Langfristig

Psychoedukativ

Kognitive Verhaltenstherapie

Medikation

Familienberatung/Familientherapie

PC- gestützt

Selbsthilfegruppen


Kontrollierte Therapiestudien

im Kindes- und Jugendalter (1)

Studie

N

Alter

Dauer

Design

Outcome

% Symptomreduktion

gegenüber

Baseline

Barrett et al.

(2004, 2005)

77

7-17 Jahre

14 Wochen

RCT:

• Einzel-CBT *

Responder:

(klinisch signifikante

Verbesserung)

88 %

65 %

• Gruppen-CBT *

76 %

60 %

• Warte-KG

0 %

Follow-up:

12-18 Monate

• Einzel-CBT

keine

Diagnose:

70 %

• Gruppen-CBT

84 %

* Mit Elternarbeit

nach Flament et al. (2007)


Kontrollierte Therapiestudien

im Kindes- und Jugendalter (2)

Studie

N

Alter

Dauer

Design

Outcome

% Symptomreduktion

gegenüber

Baseline

De Haan et al.

(1998)

22

8-18 Jahre

12 Wochen

Clomipramin

(25-200mg)

vs.

BT

BT > CMI

(gilt für CY-BOCS; im

LOI-CV: BT=CMI)

BT: 59.9%

CMI: 33.4%

nach Flament et al. (2007)


Kontrollierte Therapiestudien

im Kindes- und Jugendalter (3)

Studie

N

Alter

Dauer

Design

Outcome

% Symptomreduktion

gegenüber

Baseline

Franklin et al.

(2003)

POTS-Team

(2004)

112

7-17 Jahre

12 Wochen

Sertralin

(m=150 mg)

•SER (blind)

Effektstärken *:

1.4: SER+CBT

1.5: Pennsylvania

1.3: Duke

SER+CBT: 53 %

CBT: 46 %

SER: 30 %

Placebo: 15 %

• Placebo (blind)

• CBT

0.97: CBT

1.6: Pennsylvania

0.5: Duke

Remission

(CY-BOCS < 10):

• SER+CBT

3 Prüfzentren

0.67: SER

0.5: Pennsylvania

0.8: Duke

SER+CBT: 54 %

CBT: 39 %

SER: 21 %

Placebo: 4 %

* im Vergleich zu Placebo

nach Flament et al. (2007)


Kontrollierte Therapiestudien

im Kindes- und Jugendalter (4)

Studie

N

Alter

Dauer

Design

Outcome

% Symptomreduktion

gegenüber Baseline

Asbahr et al.

(2006)

40

9-17 Jahre

12 Wochen

Sertralin

(m=137 mg)

vs.

Gruppen-CBT

Signifikante

Verbesserung im

Vergleich zu

Baseline in beiden

Gruppen

keine Angabe

Follow-up:

9 Monate

Rückfall während

F.-up:

SER: 50%

G-CBT: 5%

nach Flament et al. (2007)


Metaanalyse (Abramowitz et al., 2005)

Mittlere Effektstärke:

Verhaltenstherapie (ERP): ES = 1,98

Pharmakotherapie mit S(S)RI: ES = 1,13


Therapie der Zwangsstörung

• Psychoedukation

• Verhaltensdiagnostik

• Selbstbeobachtung / Protokollführung

• Exposition und Reaktionsmanagement

• Kognitive Therapie

• Operante Verfahren

• Interventionen in der Familie, Elterntraining

• Komorbide Störungen und Funktionalität

• Medikation

• Rückfallprophylaxe


Therapie der Zwangsstörung

• Psychoedukation

• Verhaltensdiagnostik

• Selbstbeobachtung / Protokollführung

• Exposition und Reaktionsmanagement

• Kognitive Therapie

• Operante Verfahren

• Interventionen in der Familie, Elterntraining

• Komorbide Störungen und Funktionalität

• Medikation

• Rückfallprophylaxe


Diagnostisches Vorgehen

1. Aufbau einer vertrauensvollen und tragfähigen

Beziehung

2. Exploration der aktuellen Zwangssymptomatik (Eltern,

Lehrer, Selbst- und Fremdbeurteilungsbögen

3. Exploration anderer psychischer Störungen (z.B.

Angst, Depression, Tic´s)

4. Erfassung familiärer Beziehungen und möglicher

psychischer Störungen in der Familie

5. Erfassung der Symptomstärke

6. Erfassung des Krankheitskonzeptes (Patient und Eltern)

7. Definition von Behandlungszielen (Patient und Eltern)


Therapie der Zwangsstörung

• Psychoedukation

• Verhaltensdiagnostik

• Selbstbeobachtung / Protokollführung

• Exposition und Reaktionsmanagement

• Kognitive Therapie

• Operante Verfahren

• Interventionen in der Familie, Elterntraining

• Komorbide Störungen und Funktionalität

• Medikation

• Rückfallprophylaxe


Motivierung

Ziel ist Etablierung eines Arbeitsbündnisses in

welchem:

Die Ambivalenz gegenüber den Interventionen

aufgegriffen und zugunsten wachsender

Kooperation beeinflusst wird

Die Tendenz zur schamhaften Verheimlichung

problematischer Kognitionen und

Zwangshandlungen eingegrenzt wird


Therapie der Zwangsstörung

• Psychoedukation

• Verhaltensdiagnostik

• Selbstbeobachtung / Protokollführung

• Exposition und Reaktionsmanagement

• Kognitive Therapie

• Operante Verfahren

• Interventionen in der Familie, Elterntraining

• Komorbide Störungen und Funktionalität

• Medikation

• Rückfallprophylaxe


Exposition-Reaktions-Management

(ERM)

• Gedanken, Ängste und Zweifel so lange bewusst

zulassen, bis die damit einhergehende

körperliche Anspannung und die Angst von

selbst wieder abnimmt.

• Prinzip der Gewöhnung (Habituation)


Verhaltenstherapie der Zwangsstörung

• Psychoedukation

• Verhaltensdiagnostik

• Selbstbeobachtung / Protokollführung

• Exposition und Reaktionsmanagement

• Kognitive Therapie

• Operante Verfahren

• Selbstmanagement-Techniken

• Interventionen in der Familie, Elterntraining

• Komorbide Störungen und Funktionalität

• Medikation

• Rückfallprophylaxe


Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)

• In der kognitiven Therapie lernen die Patienten, ihre

kognitiven Annahmen und Bewertungen (dysfunktionale

Grundannahmen) zu hinterfragen und durch

angemessene Bewertungen zu ersetzen.

• Dem Patienten wird der Unterschied zwischen seinen

Gedanken, Befürchtungen und der Realität bewusst

gemacht („sokratischer Dialog“)


Therapie der Zwangsstörung

• Psychoedukation

• Verhaltensdiagnostik

• Selbstbeobachtung / Protokollführung

• Exposition und Reaktionsmanagement

• Kognitive Therapie

• Operante Verfahren

• Interventionen in der Familie, Elterntraining

• Komorbide Störungen und Funktionalität

• Medikation

• Rückfallprophylaxe


Therapie der Zwangsstörung

• Psychoedukation

• Verhaltensdiagnostik

• Selbstbeobachtung / Protokollführung

• Exposition und Reaktionsmanagement

• Kognitive Therapie

• Operante Verfahren

• Interventionen in der Familie, Elterntraining

• Komorbide Störungen und Funktionalität

• Medikation

• Rückfallprophylaxe


Familienzentrierte Interventionen bei der

Zwangsstörung

• Aufklärung über das Krankheitsbild; Auswirkungen auf

die Familie; Bewältigungsversuche

• Erarbeitung eines gemeinsamen Krankheitskonzeptes

• Kontinuierliche Beobachtung und Aufzeichnung der

Zwänge durch den Patienten evtl. auch Bezugsperson

• Verminderung von Unterstützung und Zuwendung bei

der Durchführung von Zwangshandlungen

• Verminderung bei Vermeidungsverhalten

• Positive Verstärkung bei adäquaten

Bewältigungsbemühungen und bei Symptomreduktion


Therapie der Zwangsstörung

• Psychoedukation

• Verhaltensdiagnostik

• Selbstbeobachtung / Protokollführung

• Exposition und Reaktionsmanagement

• Kognitive Therapie

• Operante Verfahren

• Interventionen in der Familie, Elterntraining

• Komorbide Störungen und Funktionalität

• Medikation

• Rückfallprophylaxe


Funktionale Aspekte

• Beziehungsgestaltung:

– Konfliktvermeidung in wichtigen Beziehungen

– Dominanz, Macht

– Sorge und Fürsorge erzeugen

– Andere Personen an sich binden

– Aufmerksamkeit erzeugen, etwas Besonderes

zu sein.

– Distanz zu anderen Menschen wahren.


Therapie der Zwangsstörung

• Psychoedukation

• Verhaltensdiagnostik

• Selbstbeobachtung / Protokollführung

• Exposition und Reaktionsmanagement

• Kognitive Therapie

• Operante Verfahren

• Interventionen in der Familie, Elterntraining

• Komorbide Störungen und Funktionalität

• Medikation

• Rückfallprophylaxe


Pharmakotherapie der Zwangsstörung

Ziele einer medikamentösen Therapie bei Zwangsstörungen:

• Besserung der Symptomatik (Erlebnisfähigkeit)

• Wiedererlangung von Schulfähigkeit

• Wiedererlangung der Beziehungsfähigkeit


Kontrollierte Studien mit Clomipramin

im Kindes- und Jugendalter

Autor

N

Alter

Dosis

Dauer

Ergebnisse

(Jahre)

Mittel

Flament et al.

1985

19

14,5

141 mg

5 Wo.

62% Sign.

Besserung

Leonard et

al. 1989

48

13,8

150 mg

5 Wo.

76% Sign.

Besserung

DeVeaugh-

31

14,5

150 mg

8 Wo.

37% Sign.

Geiss 1992

Besserung


Kontrollierte Studien mit SSRI

im Kindes- und Jugendalter

Autor

N

Alter

Dosis-

Dauer

Ergebnisse

(Jahre)

Mittel

Riddle et

14

11,8

Fluoxetin

8 Wo.

44% Sign.

al. 1992

20 mg

Besserung

March et

al. 1998

107

6-12

Sertralin

170 mg

8 Wo.

42% Sign.

Besserung

Geller et

al. 2001

103

7-18

Fluoxetin

24,6 mg

13 Wo.

49% Sign.

Besserung

Riddle et

al. 2001

135

8-17

Fluvoxamin

165 mg

10 Wo.

42% Sign.

Besserung


Pharmakologische Eigenschaften

der SSRI`s

Parameter

Fluoxetin

Fluvoxamin

Sertralin

Proteinbindung

>95%

77%

>95%

Halbwertzeit

2-4 (7-15)

0,5-1

1

(Tage)

Zeit bis zum

Steady-state

(Tage)

30-60

3-5

4-5


Therapie der Zwangsstörung

• Psychoedukation

• Verhaltensdiagnostik

• Selbstbeobachtung / Protokollführung

• Exposition und Reaktionsmanagement

• Kognitive Therapie

• Operante Verfahren

• Interventionen in der Familie, Elterntraining

• Komorbide Störungen und Funktionalität

• Medikation

• Rückfallprophylaxe


Prädiktoren des Behandlungserfolgs

(Ginsburg et al., 2008)

Untersuchte Prädiktoren:

• Geschlecht

• Alter

• Krankheitsdauer

• Alter bei Beginn

• Schweregrad der OCD bei Baseline

• Art der Zwangssymptomatik

• Komorbidität

• Psychophysiologische Variablen

• Neuropsychologische Variablen

• Familiäre Variablen

Outcome CBT:

• Schweregrad der OCD bei

Baseline

• Familiäre Dysfunktion

Outcome Medikation:

• Komorbidität mit Tic,

externalen Störungen

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