Die Therapie von Zwängen bei Kindern und Jugendlichen
Die Therapie von Zwängen bei Kindern und Jugendlichen
Die Therapie von Zwängen bei Kindern und Jugendlichen
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<strong>Die</strong> <strong>Therapie</strong> <strong>von</strong> Zwängen<br />
<strong>bei</strong> <strong>Kindern</strong> <strong>und</strong> <strong>Jugendlichen</strong><br />
Ch. Wewetzer<br />
Klinik für Kinder- <strong>und</strong> Jugendpsychiatrie <strong>und</strong> Psychotherapie<br />
der Städtischen Kliniken gGmbH Köln/Holweide
Kriterien der Zwangsstörung<br />
Gedanken, Impulse oder Handlungen:<br />
• Belastend <strong>und</strong> quälend<br />
• Unsinnig <strong>und</strong> Unangenehm<br />
• Trotz Widerstand sich in unangenehmer Weise<br />
wiederholend
Epidemiologie der Zwangsstörung im Kindes- <strong>und</strong><br />
Jugendalter<br />
• Prävalenz: 1-2 %, Lebenszeitprävalenz: 2,5 %<br />
• 60 % Beginn vor dem 25. Lebensjahr<br />
• 1. Erkrankungsgipfel: 11.-12. Lebensjahr<br />
• 2. Erkrankungsgipfel: 21.-22. Lebensjahr
Charakterisierung <strong>von</strong> Zwangsstörungen im Kindes<strong>und</strong><br />
Jugendalter (1)<br />
– Kein Kontinuum <strong>von</strong> kindlichen ritualisierten <strong>und</strong><br />
abergläubischen Verhalten zu Zwangsritualen<br />
– Erkrankungsbeginn im Mittel <strong>bei</strong> 11 Jahren<br />
– Jungen zeigen häufiger einen präpubertären Beginn<br />
– Dauer der Erkrankung bis zu Diagnosestellung im<br />
Mittel <strong>bei</strong> 2 Jahren (Wewetzer 2001, Geller 1996)
Charakterisierung <strong>von</strong> Zwangsstörungen im Kindes<strong>und</strong><br />
Jugendalter (2)<br />
– Entwicklungsabhängige Ausgestaltung der Zwänge
Charakterisierung <strong>von</strong> Zwangsstörungen im Kindes<strong>und</strong><br />
Jugendalter (2)<br />
– Kaum isolierte Zwangsgedanken<br />
– Schwierigere <strong>Therapie</strong>motivation da seltener<br />
ich-dyston<br />
– Häufiges Auslösen <strong>und</strong> Aufrechterhalten durch<br />
bestehende schulische <strong>und</strong> familiäre Bedingungen
Inhalte <strong>von</strong> Zwangshandlungen <strong>bei</strong> <strong>Kindern</strong><br />
<strong>und</strong> <strong>Jugendlichen</strong><br />
(N = 55; Mehrfachnennung möglich)<br />
Jans, Wewetzer 2007<br />
• Wasch- <strong>und</strong> Reinigungshandlungen 69%<br />
• Kontrollvorgänge 36%<br />
• Rituale zur Kontaktvermeidung 24%<br />
• Ordnen <strong>und</strong> Arrangieren 20%<br />
• Wiederholungszwänge 20%<br />
• Zählen 18%<br />
• Sonstige 29%<br />
• Keine Zwangshandlungen 4%
Komorbidität im Vergleich 1<br />
Toro<br />
Hanna<br />
Geller<br />
Reddy<br />
Jans et al.<br />
1992<br />
1995<br />
1996<br />
2000<br />
2007<br />
Anzahl<br />
N = 72<br />
N = 31<br />
N = 30<br />
N = 54<br />
N = 55<br />
Alter<br />
12,0 J.<br />
13,5 J.<br />
12,6J.<br />
13,6 J.<br />
12,8 J.<br />
Geschlecht<br />
65%<br />
61%<br />
70%<br />
63%<br />
53%<br />
männlich<br />
Y-BOCS<br />
k. A.<br />
24<br />
23<br />
19<br />
22<br />
Wert<br />
Gesamte<br />
78%<br />
84%<br />
90%<br />
69%<br />
69%<br />
Komorbidität
Komorbidität im Vergleich 2<br />
Toro<br />
Hanna<br />
Geller<br />
Reddy<br />
Jans<br />
1992<br />
1995<br />
1996<br />
2000<br />
2007<br />
Angst Stö.<br />
42%<br />
26%<br />
70%<br />
19%<br />
26%<br />
Affektive Stö.<br />
38%<br />
46%<br />
73%<br />
20%<br />
18%<br />
ADHS<br />
6%<br />
16%<br />
33%<br />
9%<br />
18%<br />
Stö.mit oppos.<br />
Trotzverhalten<br />
3%<br />
16%<br />
43%<br />
9%<br />
13%<br />
Tic<br />
17%<br />
13%<br />
40%<br />
17%<br />
13%<br />
Tourette Stö.<br />
15%<br />
13%<br />
11%<br />
11%<br />
0%
Familiarität in der<br />
Würzburger Studie (Wewetzer et al. 2001)<br />
DSM-IV<br />
Lebenszeit-<br />
Diagnosen<br />
Angst-<br />
Störungen<br />
Affektive<br />
Störungen<br />
Tic-<br />
Störungen<br />
Zwangs-<br />
Stärungen<br />
Substanz<br />
Abusus<br />
(alkohol)<br />
Mütter<br />
N = 40<br />
Väter<br />
N = 35<br />
12 (30%) 6 (17,1%)<br />
6 (15%) 7 (20%)<br />
6 (15%) 3 (8,6%)<br />
2 (5%) 1 (2,9%)<br />
5 (14,2%)<br />
N = 42 Kinder mit<br />
Zwangsstörungen<br />
Keine Diagnose 23 (57,5%) 21 (60%)<br />
Methoden: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia –<br />
Lifetime Anxiety for the assessment of DSM-IV diagnoses<br />
(SADS-LA-IV)<br />
Wewetzer et al., 2002
Zwangsstörungen <strong>und</strong> zwanghafte<br />
Persönlichkeit (Wewetzer et al. 2001)<br />
DS M-IV<br />
Lebenszeit<br />
Diagnosen<br />
Mütter<br />
Väter<br />
OCD 5% 2,9%<br />
N= 42 Kinder mit<br />
Zwangsstörungen<br />
OCPD 10,5% 8,8%<br />
OCPD: zwanghafte Persönlichkeits-Störung<br />
Methoden: International Personality Disorder Examination (IPDE)<br />
21% der Mütter leiden an weiteren Persönlichkeitsstörungen:<br />
Ängstliche Persönlichkeit (10,5%) <strong>und</strong><br />
Abhängige Persönlichkeit (10,5%)
Familiäre Interaktion in Familien mit einem<br />
zwangskranken Kind (N = 39)<br />
• Massive Einbindung in die Symptomatik 85%<br />
• Verbale Aggressionen gegenüber den Müttern 59%<br />
• Körperliche Angriffe gegenüber den Müttern 23%
<strong>Die</strong> Zwangsstörungen mit Beginn im<br />
Kindes- <strong>und</strong> Jugendalter<br />
eine „Schwere Krankheit“ !!<br />
Metaanalyse zum Verlauf (Stewart et al., 2004)<br />
• Vollbild der Zwangsstörung 40%<br />
• Vollbild + subklinische Symptomatik 60%
<strong>Therapie</strong> der Zwangsstörung<br />
im Kindes <strong>und</strong> Jugendalter<br />
Essentiel<br />
Spezifisch<br />
Optional<br />
Mehrdimensional<br />
Langfristig<br />
Psychoedukativ<br />
Kognitive Verhaltenstherapie<br />
Medikation<br />
Familienberatung/Familientherapie<br />
PC- gestützt<br />
Selbsthilfegruppen
Kontrollierte <strong>Therapie</strong>studien<br />
im Kindes- <strong>und</strong> Jugendalter (1)<br />
Studie<br />
N<br />
Alter<br />
Dauer<br />
Design<br />
Outcome<br />
% Symptomreduktion<br />
gegenüber<br />
Baseline<br />
Barrett et al.<br />
(2004, 2005)<br />
77<br />
7-17 Jahre<br />
14 Wochen<br />
RCT:<br />
• Einzel-CBT *<br />
Responder:<br />
(klinisch signifikante<br />
Verbesserung)<br />
88 %<br />
65 %<br />
• Gruppen-CBT *<br />
76 %<br />
60 %<br />
• Warte-KG<br />
0 %<br />
Follow-up:<br />
12-18 Monate<br />
• Einzel-CBT<br />
keine<br />
Diagnose:<br />
70 %<br />
• Gruppen-CBT<br />
84 %<br />
* Mit Elternar<strong>bei</strong>t<br />
nach Flament et al. (2007)
Kontrollierte <strong>Therapie</strong>studien<br />
im Kindes- <strong>und</strong> Jugendalter (2)<br />
Studie<br />
N<br />
Alter<br />
Dauer<br />
Design<br />
Outcome<br />
% Symptomreduktion<br />
gegenüber<br />
Baseline<br />
De Haan et al.<br />
(1998)<br />
22<br />
8-18 Jahre<br />
12 Wochen<br />
Clomipramin<br />
(25-200mg)<br />
vs.<br />
BT<br />
BT > CMI<br />
(gilt für CY-BOCS; im<br />
LOI-CV: BT=CMI)<br />
BT: 59.9%<br />
CMI: 33.4%<br />
nach Flament et al. (2007)
Kontrollierte <strong>Therapie</strong>studien<br />
im Kindes- <strong>und</strong> Jugendalter (3)<br />
Studie<br />
N<br />
Alter<br />
Dauer<br />
Design<br />
Outcome<br />
% Symptomreduktion<br />
gegenüber<br />
Baseline<br />
Franklin et al.<br />
(2003)<br />
POTS-Team<br />
(2004)<br />
112<br />
7-17 Jahre<br />
12 Wochen<br />
Sertralin<br />
(m=150 mg)<br />
•SER (blind)<br />
Effektstärken *:<br />
1.4: SER+CBT<br />
1.5: Pennsylvania<br />
1.3: Duke<br />
SER+CBT: 53 %<br />
CBT: 46 %<br />
SER: 30 %<br />
Placebo: 15 %<br />
• Placebo (blind)<br />
• CBT<br />
0.97: CBT<br />
1.6: Pennsylvania<br />
0.5: Duke<br />
Remission<br />
(CY-BOCS < 10):<br />
• SER+CBT<br />
3 Prüfzentren<br />
0.67: SER<br />
0.5: Pennsylvania<br />
0.8: Duke<br />
SER+CBT: 54 %<br />
CBT: 39 %<br />
SER: 21 %<br />
Placebo: 4 %<br />
* im Vergleich zu Placebo<br />
nach Flament et al. (2007)
Kontrollierte <strong>Therapie</strong>studien<br />
im Kindes- <strong>und</strong> Jugendalter (4)<br />
Studie<br />
N<br />
Alter<br />
Dauer<br />
Design<br />
Outcome<br />
% Symptomreduktion<br />
gegenüber Baseline<br />
Asbahr et al.<br />
(2006)<br />
40<br />
9-17 Jahre<br />
12 Wochen<br />
Sertralin<br />
(m=137 mg)<br />
vs.<br />
Gruppen-CBT<br />
Signifikante<br />
Verbesserung im<br />
Vergleich zu<br />
Baseline in <strong>bei</strong>den<br />
Gruppen<br />
keine Angabe<br />
Follow-up:<br />
9 Monate<br />
Rückfall während<br />
F.-up:<br />
SER: 50%<br />
G-CBT: 5%<br />
nach Flament et al. (2007)
Metaanalyse (Abramowitz et al., 2005)<br />
Mittlere Effektstärke:<br />
Verhaltenstherapie (ERP): ES = 1,98<br />
Pharmakotherapie mit S(S)RI: ES = 1,13
<strong>Therapie</strong> der Zwangsstörung<br />
• Psychoedukation<br />
• Verhaltensdiagnostik<br />
• Selbstbeobachtung / Protokollführung<br />
• Exposition <strong>und</strong> Reaktionsmanagement<br />
• Kognitive <strong>Therapie</strong><br />
• Operante Verfahren<br />
• Interventionen in der Familie, Elterntraining<br />
• Komorbide Störungen <strong>und</strong> Funktionalität<br />
• Medikation<br />
• Rückfallprophylaxe
<strong>Therapie</strong> der Zwangsstörung<br />
• Psychoedukation<br />
• Verhaltensdiagnostik<br />
• Selbstbeobachtung / Protokollführung<br />
• Exposition <strong>und</strong> Reaktionsmanagement<br />
• Kognitive <strong>Therapie</strong><br />
• Operante Verfahren<br />
• Interventionen in der Familie, Elterntraining<br />
• Komorbide Störungen <strong>und</strong> Funktionalität<br />
• Medikation<br />
• Rückfallprophylaxe
Diagnostisches Vorgehen<br />
1. Aufbau einer vertrauensvollen <strong>und</strong> tragfähigen<br />
Beziehung<br />
2. Exploration der aktuellen Zwangssymptomatik (Eltern,<br />
Lehrer, Selbst- <strong>und</strong> Fremdbeurteilungsbögen<br />
3. Exploration anderer psychischer Störungen (z.B.<br />
Angst, Depression, Tic´s)<br />
4. Erfassung familiärer Beziehungen <strong>und</strong> möglicher<br />
psychischer Störungen in der Familie<br />
5. Erfassung der Symptomstärke<br />
6. Erfassung des Krankheitskonzeptes (Patient <strong>und</strong> Eltern)<br />
7. Definition <strong>von</strong> Behandlungszielen (Patient <strong>und</strong> Eltern)
<strong>Therapie</strong> der Zwangsstörung<br />
• Psychoedukation<br />
• Verhaltensdiagnostik<br />
• Selbstbeobachtung / Protokollführung<br />
• Exposition <strong>und</strong> Reaktionsmanagement<br />
• Kognitive <strong>Therapie</strong><br />
• Operante Verfahren<br />
• Interventionen in der Familie, Elterntraining<br />
• Komorbide Störungen <strong>und</strong> Funktionalität<br />
• Medikation<br />
• Rückfallprophylaxe
Motivierung<br />
Ziel ist Etablierung eines Ar<strong>bei</strong>tsbündnisses in<br />
welchem:<br />
•<strong>Die</strong> Ambivalenz gegenüber den Interventionen<br />
aufgegriffen <strong>und</strong> zugunsten wachsender<br />
Kooperation beeinflusst wird<br />
• <strong>Die</strong> Tendenz zur schamhaften Verheimlichung<br />
problematischer Kognitionen <strong>und</strong><br />
Zwangshandlungen eingegrenzt wird
<strong>Therapie</strong> der Zwangsstörung<br />
• Psychoedukation<br />
• Verhaltensdiagnostik<br />
• Selbstbeobachtung / Protokollführung<br />
• Exposition <strong>und</strong> Reaktionsmanagement<br />
• Kognitive <strong>Therapie</strong><br />
• Operante Verfahren<br />
• Interventionen in der Familie, Elterntraining<br />
• Komorbide Störungen <strong>und</strong> Funktionalität<br />
• Medikation<br />
• Rückfallprophylaxe
Exposition-Reaktions-Management<br />
(ERM)<br />
• Gedanken, Ängste <strong>und</strong> Zweifel so lange bewusst<br />
zulassen, bis die damit einhergehende<br />
körperliche Anspannung <strong>und</strong> die Angst <strong>von</strong><br />
selbst wieder abnimmt.<br />
• Prinzip der Gewöhnung (Habituation)
Verhaltenstherapie der Zwangsstörung<br />
• Psychoedukation<br />
• Verhaltensdiagnostik<br />
• Selbstbeobachtung / Protokollführung<br />
• Exposition <strong>und</strong> Reaktionsmanagement<br />
• Kognitive <strong>Therapie</strong><br />
• Operante Verfahren<br />
• Selbstmanagement-Techniken<br />
• Interventionen in der Familie, Elterntraining<br />
• Komorbide Störungen <strong>und</strong> Funktionalität<br />
• Medikation<br />
• Rückfallprophylaxe
Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)<br />
• In der kognitiven <strong>Therapie</strong> lernen die Patienten, ihre<br />
kognitiven Annahmen <strong>und</strong> Bewertungen (dysfunktionale<br />
Gr<strong>und</strong>annahmen) zu hinterfragen <strong>und</strong> durch<br />
angemessene Bewertungen zu ersetzen.<br />
• Dem Patienten wird der Unterschied zwischen seinen<br />
Gedanken, Befürchtungen <strong>und</strong> der Realität bewusst<br />
gemacht („sokratischer Dialog“)
<strong>Therapie</strong> der Zwangsstörung<br />
• Psychoedukation<br />
• Verhaltensdiagnostik<br />
• Selbstbeobachtung / Protokollführung<br />
• Exposition <strong>und</strong> Reaktionsmanagement<br />
• Kognitive <strong>Therapie</strong><br />
• Operante Verfahren<br />
• Interventionen in der Familie, Elterntraining<br />
• Komorbide Störungen <strong>und</strong> Funktionalität<br />
• Medikation<br />
• Rückfallprophylaxe
<strong>Therapie</strong> der Zwangsstörung<br />
• Psychoedukation<br />
• Verhaltensdiagnostik<br />
• Selbstbeobachtung / Protokollführung<br />
• Exposition <strong>und</strong> Reaktionsmanagement<br />
• Kognitive <strong>Therapie</strong><br />
• Operante Verfahren<br />
• Interventionen in der Familie, Elterntraining<br />
• Komorbide Störungen <strong>und</strong> Funktionalität<br />
• Medikation<br />
• Rückfallprophylaxe
Familienzentrierte Interventionen <strong>bei</strong> der<br />
Zwangsstörung<br />
• Aufklärung über das Krankheitsbild; Auswirkungen auf<br />
die Familie; Bewältigungsversuche<br />
• Erar<strong>bei</strong>tung eines gemeinsamen Krankheitskonzeptes<br />
• Kontinuierliche Beobachtung <strong>und</strong> Aufzeichnung der<br />
Zwänge durch den Patienten evtl. auch Bezugsperson<br />
• Verminderung <strong>von</strong> Unterstützung <strong>und</strong> Zuwendung <strong>bei</strong><br />
der Durchführung <strong>von</strong> Zwangshandlungen<br />
• Verminderung <strong>bei</strong> Vermeidungsverhalten<br />
• Positive Verstärkung <strong>bei</strong> adäquaten<br />
Bewältigungsbemühungen <strong>und</strong> <strong>bei</strong> Symptomreduktion
<strong>Therapie</strong> der Zwangsstörung<br />
• Psychoedukation<br />
• Verhaltensdiagnostik<br />
• Selbstbeobachtung / Protokollführung<br />
• Exposition <strong>und</strong> Reaktionsmanagement<br />
• Kognitive <strong>Therapie</strong><br />
• Operante Verfahren<br />
• Interventionen in der Familie, Elterntraining<br />
• Komorbide Störungen <strong>und</strong> Funktionalität<br />
• Medikation<br />
• Rückfallprophylaxe
Funktionale Aspekte<br />
• Beziehungsgestaltung:<br />
– Konfliktvermeidung in wichtigen Beziehungen<br />
– Dominanz, Macht<br />
– Sorge <strong>und</strong> Fürsorge erzeugen<br />
– Andere Personen an sich binden<br />
– Aufmerksamkeit erzeugen, etwas Besonderes<br />
zu sein.<br />
– Distanz zu anderen Menschen wahren.
<strong>Therapie</strong> der Zwangsstörung<br />
• Psychoedukation<br />
• Verhaltensdiagnostik<br />
• Selbstbeobachtung / Protokollführung<br />
• Exposition <strong>und</strong> Reaktionsmanagement<br />
• Kognitive <strong>Therapie</strong><br />
• Operante Verfahren<br />
• Interventionen in der Familie, Elterntraining<br />
• Komorbide Störungen <strong>und</strong> Funktionalität<br />
• Medikation<br />
• Rückfallprophylaxe
Pharmakotherapie der Zwangsstörung<br />
Ziele einer medikamentösen <strong>Therapie</strong> <strong>bei</strong> Zwangsstörungen:<br />
• Besserung der Symptomatik (Erlebnisfähigkeit)<br />
• Wiedererlangung <strong>von</strong> Schulfähigkeit<br />
• Wiedererlangung der Beziehungsfähigkeit
Kontrollierte Studien mit Clomipramin<br />
im Kindes- <strong>und</strong> Jugendalter<br />
Autor<br />
N<br />
Alter<br />
Dosis<br />
Dauer<br />
Ergebnisse<br />
(Jahre)<br />
Mittel<br />
Flament et al.<br />
1985<br />
19<br />
14,5<br />
141 mg<br />
5 Wo.<br />
62% Sign.<br />
Besserung<br />
Leonard et<br />
al. 1989<br />
48<br />
13,8<br />
150 mg<br />
5 Wo.<br />
76% Sign.<br />
Besserung<br />
DeVeaugh-<br />
31<br />
14,5<br />
150 mg<br />
8 Wo.<br />
37% Sign.<br />
Geiss 1992<br />
Besserung
Kontrollierte Studien mit SSRI<br />
im Kindes- <strong>und</strong> Jugendalter<br />
Autor<br />
N<br />
Alter<br />
Dosis-<br />
Dauer<br />
Ergebnisse<br />
(Jahre)<br />
Mittel<br />
Riddle et<br />
14<br />
11,8<br />
Fluoxetin<br />
8 Wo.<br />
44% Sign.<br />
al. 1992<br />
20 mg<br />
Besserung<br />
March et<br />
al. 1998<br />
107<br />
6-12<br />
Sertralin<br />
170 mg<br />
8 Wo.<br />
42% Sign.<br />
Besserung<br />
Geller et<br />
al. 2001<br />
103<br />
7-18<br />
Fluoxetin<br />
24,6 mg<br />
13 Wo.<br />
49% Sign.<br />
Besserung<br />
Riddle et<br />
al. 2001<br />
135<br />
8-17<br />
Fluvoxamin<br />
165 mg<br />
10 Wo.<br />
42% Sign.<br />
Besserung
Pharmakologische Eigenschaften<br />
der SSRI`s<br />
Parameter<br />
Fluoxetin<br />
Fluvoxamin<br />
Sertralin<br />
Proteinbindung<br />
>95%<br />
77%<br />
>95%<br />
Halbwertzeit<br />
2-4 (7-15)<br />
0,5-1<br />
1<br />
(Tage)<br />
Zeit bis zum<br />
Steady-state<br />
(Tage)<br />
30-60<br />
3-5<br />
4-5
<strong>Therapie</strong> der Zwangsstörung<br />
• Psychoedukation<br />
• Verhaltensdiagnostik<br />
• Selbstbeobachtung / Protokollführung<br />
• Exposition <strong>und</strong> Reaktionsmanagement<br />
• Kognitive <strong>Therapie</strong><br />
• Operante Verfahren<br />
• Interventionen in der Familie, Elterntraining<br />
• Komorbide Störungen <strong>und</strong> Funktionalität<br />
• Medikation<br />
• Rückfallprophylaxe
Prädiktoren des Behandlungserfolgs<br />
(Ginsburg et al., 2008)<br />
Untersuchte Prädiktoren:<br />
• Geschlecht<br />
• Alter<br />
• Krankheitsdauer<br />
• Alter <strong>bei</strong> Beginn<br />
• Schweregrad der OCD <strong>bei</strong> Baseline<br />
• Art der Zwangssymptomatik<br />
• Komorbidität<br />
• Psychophysiologische Variablen<br />
• Neuropsychologische Variablen<br />
• Familiäre Variablen<br />
Outcome CBT:<br />
• Schweregrad der OCD <strong>bei</strong><br />
Baseline<br />
• Familiäre Dysfunktion<br />
Outcome Medikation:<br />
• Komorbidität mit Tic,<br />
externalen Störungen
Change language