Refluxösophagitis GERD - Ein Blick in eine chirurgische Endoskopie ...

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Varianten der Fundoplikation Operation nach Nissen Operation nach Hill Operation nach Toupet • Häufigkeit der Refluxkrankheit (GERD) • Anatomie des Ösophagus. Differentialdiagnose der Dysphagie • Refluxösophagitis Stadium 0? • Antirefluxmechanismen und Pathogenese der Refluxkrankheit • Symptome bei Refluxkrankheit • Diagnostik: Endoskopie mit Einteilung der Schweregrade und endoskopische Beispiele • Die Rolle der Endoskopie im Management der Refluxkrankheit • AGA: Qualitätskontrolle bei der Gastroskopie (DDW 2000 San Diego) • Medikamentöse Therapie • Indikation zur Operation • Fundoplikation nach Nissen, konventionell und laparoskopisch • Laparoskopische Semifundoplikation nach Toupet“ • Operationsvideo „Semifundoplikation nach Toupet“ • Diskussion Fundoplication nach Nissen-Rossetti Fundoplicatio: Endzustand der Manschettenbildung (lat. plicare zusammenfalten) f: (engl.) fundoplication; Operative manschettenförmige Faltung u. Fixierung des Magenfundus um den distalen Ösophagus zur Steigerung der Kontraktilität des unteren Ösophagussphinkters bei Refluxösophagitis und / oder Hiatushernie.. Fundoplication nach Nissen-Rossetti Indikation: Vergebliche konservative Therapie über 6 Monate oder Komplikationen trotz konservativer Therapie Lagerung des Patienten: Reklinierte Rückenlage nach Unterpolsterung der Wirbelsäule mit einer 10 cm im Durchmesser messenden Tuchrolle. Zugang: mediane Oberbauchlaparotomie Intubation der Speiseröhre: zur besseren Identifikation mit einem Tubus Carr 36-42F Fundoplication nach Nissen-Rossetti Gute Übersicht im Bereich des Hiatus ösophageus: Durchtrennen des Lig.triangulare sinistrum und Umschlagen des linken Leberlappens nach rechts Incision der präösophagealen peritonealen Umschlagsfalte bis zur Darstellung beider Zwerchfellschenkel Stumpfes Abschieben der Membrana oesophagophrenica. Laterodorsal des Ösophagus befindet sich der freie Zugang zum hinteren Mediastinum. Stumpfes Abdrängen des dorsal der Speiseröhre liegenden lockeren Bindegewebes und Umfahren des Ösophagus mit dem Finger. Fundoplication nach Nissen-Rossetti Anschlingen des über 4 cm weit freipräparierten Ösophagus mit einem Zügel. Schonung der Vagus-Äste (vorderer* und hinterer** Stamm, Rr. hepatici***). *=innerhalb der späteren Manschette, **=außerhalb der Manschette. ***=distal der Manschette CAVE: Perforationsgefahr der Ösophagushinterwand bei stumpfer Mobilisation der terminalen Speiseröhre.
Fundoplication nach Nissen-Rossetti Mobilisation des Magenfundus und Durchtrennen der Vasa brevia im Ligamentum gastrolienale. Eine Skelettierung der großen Curvatur ist in den meisten Fällen erforderlich, um eine ausreichende Beweglichkeit des Fundus als wesentliche Voraussetzung für die spannungsfreie Anlage einer Fundusmanschette zu erreichen. Fundoplication nach Nissen-Rossetti Nach partieller Durchtrennung des Lig.gastrolienale kann eine aus der Fundusvorderwand bestehende Fundusfalte mit einem Finger hinter die Speiseröhre und vor dem im hinteren Mediastinum fixierten hinteren Vagusstamm hindurchgeführt werden. Die Kontur dieser Falte wird rechts vom Ösophagus mit 2 Ellisklemmen gefaßt und in situ gehalten. Cave: Magenwandverletzungen durch zu starken Zug an den Ellis- Klemmen. Fundoplication nach Nissen-Rossetti Bilden einer ausreichend weiten Manschette. Diese soll nicht breiter als 2-3 cm sein. Zum Manschettenschluß genügen 3-4 Einzelknopfnähte. Bei der letzten aboral gelegten Naht in Höhe der peritonealen Umschlagsfalte wird die Serosa der Cardiaregion mitgefaßt. Diese unterste Naht dient der Fixation der Manschette. Nach Schluß der Manschette muß diese so locker liegen, daß der Operateur mit dem Zeigefinger zwischen intubiertem Ösophagus und der Fundusmanschette hindurchfassen kann. Eine Einengung des Hiatus ösophageus ist nur bei besonders weitem Hiatus notwendig, bei dem eine intrathoracale Verlagerung der Manschette zu erwarten wäre. Fundoplication nach Nissen-Rossetti Cave: Streng seromuskuläre Stichführung! Bei transmuraler Stichführung und postoperativer Magendistension ist ein Ausreißen der Fäden und eine Magenfistelbildung möglich. Fixation des Unterrandes der Manschette an der Magenvorderwand, um ein Auskrempeln der Manschette zu verhindern durch 2-3 Einzelknopfnähte. Nissen-Fundoplikation Prof. Enrico Croce, MD and et al, Scuola Speciale Ospedaliera A.C.O.I. Di Chirurgia Laparoscopia e Mini-Invasiva, Mailand Lap.Nissen-Fundoplikation Prof. Enrico Croce, MD and et al, Mailand • 360 Grad Fundoplikation. • Vorverlagerung des Magenfundus vor den abdominellen Ösophagus. • Vernähen des Fundus auf einer Länge von 4 -5 cm vor dem Ösophagus unter Mitfassen der Ösophaguswand. Variationen: • Verankerung der Fundoplikation am rechten Schenkel des Zwerchfells. • Kalibrieren der Plastik mit einer endoösophagealen Sonde. • Kurze Plastik. • Kombinierte Hiatusplastik. • Darstellung des intraabdominellen Ösophagus und Identifikation des N.vagus • Mobilisieren des Ösophagus und des Magenfundus mit einem beweglichen Haken, der den Ösophagus von links nach rechts vor dem hinteren N.vagus faßt.
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