Hyperurikämie Definition der Hyperurikämie Klinische Bedeutung ...
Hyperurikämie Definition der Hyperurikämie Klinische Bedeutung ...
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<strong>Hyperurikämie</strong><br />
• <strong>Definition</strong> und klinische <strong>Bedeutung</strong><br />
• Pathobiochemie <strong>der</strong> <strong>Hyperurikämie</strong><br />
• Pathobiochemie <strong>der</strong> Gicht und Nephropathie<br />
<strong>Definition</strong> <strong>der</strong> <strong>Hyperurikämie</strong><br />
HN<br />
O<br />
O<br />
N<br />
H<br />
H<br />
N<br />
N<br />
H<br />
O<br />
pKa = 5,75<br />
• epidemiologisch: > 480 µmol/l bei Männern, > 350 µmol/l bei Frauen<br />
(97,5. Perzentilen in <strong>der</strong> Bevölkerung)<br />
• chemo-physikalisch: > 410 µmol/l<br />
(Löslichkeitsgrenze von Na-Urat im Serum bei 37°C)<br />
• klinisch: > 420 µmol/l (Auftreten klinischer Symptome)<br />
H +<br />
O<br />
HN<br />
O<br />
N<br />
H<br />
H<br />
N<br />
N<br />
O -<br />
Prävalenz <strong>der</strong> <strong>Hyperurikämie</strong><br />
(Harnsäure im Serum > 7 mg/dl bzw. . 420 µmol/l)<br />
Alter Männer Frauen<br />
(Jahre) (N = 23052) (N = 11428)<br />
< 20 10,0 % 0,2 %<br />
20 - 29 11,4 % 0,4 %<br />
30 - 39 15,5 % 0,9 %<br />
40 - 49 16,9 % 1,1 %<br />
50 - 59 16,6 % 2,5 %<br />
> 60 15,3 % 7,8 %<br />
<strong>Klinische</strong> <strong>Bedeutung</strong> <strong>der</strong> <strong>Hyperurikämie</strong><br />
• symptomlos<br />
• Akute Gichtarthritis<br />
• Tophi<br />
• Nephropathie<br />
• akute Harnsäurenephropathie<br />
• interstitielle Urat-Nephropathie<br />
• Urolithiasis<br />
PROCAM-Studie<br />
Uratkristalle im Urin<br />
und Urat-Nepropathie
Harnsäure i.S. Gichtarthritis Nephrolithiasis<br />
(µmol/l) (%) (%)<br />
420 - 479 16.7 12.7<br />
480 - 539 25.0 22.0<br />
> 540 90.0 40.0<br />
<strong>Hyperurikämie</strong><br />
• <strong>Definition</strong> und klinische <strong>Bedeutung</strong><br />
• Pathobiochemie <strong>der</strong> <strong>Hyperurikämie</strong><br />
Framingham-Studie, N = 2283 Männer<br />
Harnsäurebilanz beim Menschen<br />
Harnsäure aus<br />
endogenen Purinen<br />
(ca. 350 mg/Tag)<br />
Harnsäurepool<br />
Ausscheidung<br />
Harnsäure aus<br />
exogenen Purinen<br />
(ca. 350 mg/Tag)<br />
Allgemeine Pathogenese <strong>der</strong> <strong>Hyperurikämie</strong><br />
• Überproduktion von Harnsäure<br />
• 10 - 15% <strong>der</strong> Patienten mit Gicht o<strong>der</strong> primärer<br />
<strong>Hyperurikämie</strong><br />
• vermin<strong>der</strong>te Harnsäure-Ausscheidung<br />
• > 80% <strong>der</strong> Patienten mit Gicht<br />
Darm<br />
ca. 20%<br />
Niere<br />
ca. 80%<br />
<strong>Hyperurikämie</strong><br />
Purin-Stoffwechsel des Menschen (Übersicht)<br />
• Pathobiochemie <strong>der</strong> <strong>Hyperurikämie</strong><br />
• Produktion <strong>der</strong> Harnsäure<br />
• Ausscheidung <strong>der</strong> Harnsäure<br />
• Assoziation mit dem Metabolischen Syndrom<br />
Nahrung<br />
Purine<br />
de novo Biosynthese RNA DNA<br />
Ribonukleotide<br />
„Salvage“<br />
Nukleoside<br />
und Basen<br />
Prävalenz von Gichtarthritis und Nieren-<br />
steinen abhängig vom Harnsäurespiegel<br />
Aminosäuren<br />
Deoxyribonukleotide<br />
Harnsäure
<strong>Hyperurikämie</strong><br />
Physiologie <strong>der</strong> renalen Harnsäure- Ausscheidung<br />
• Pathobiochemie <strong>der</strong> <strong>Hyperurikämie</strong><br />
• Produktion <strong>der</strong> Harnsäure<br />
• Ausscheidung <strong>der</strong> Harnsäure<br />
Filtration Reabsorption Sekretion Reabsorption<br />
(98 - 100%) (40 - 44%)<br />
100%<br />
0 - 2% 50%<br />
Exkretion:<br />
8-12%<br />
Glomerulus P r o x i m a l e r T u b u l u s<br />
Ursachen <strong>der</strong> vermin<strong>der</strong>ten Urikosurie<br />
• genetisch<br />
• adulte polyzystische Nierenerkrankung<br />
• adulte medulläre zystische Nierenerkrankung<br />
• fokale tubulointerstielle Nierenerkrankung<br />
• familiäre Urat-Nephropathie<br />
• idiopathisch<br />
• sekundär<br />
• Niereninsuffizienz<br />
• Diabetes insipidus<br />
• Laktat- und Ketoazidose<br />
• Eklampsie<br />
• Metallvergiftungen (Blei, Beryllium)<br />
• Alkohol, Medikamente (Diuretika, Salizylate, Cyclosporin u.a.)<br />
<strong>Hyperurikämie</strong><br />
• Pathobiochemie <strong>der</strong> <strong>Hyperurikämie</strong><br />
• Produktion <strong>der</strong> Harnsäure<br />
• Ausscheidung <strong>der</strong> Harnsäure<br />
• Assoziation mit dem Metabolischen Syndrom<br />
Prävalenz kardiovaskulärer Risikofaktoren und Inzidenz<br />
koronarer Ereignisse bei Männern mit <strong>Hyperurikämie</strong><br />
PROCAM-Studie: 4961 Männer im Alter von 35 - 65 Jahren)<br />
Risikofaktor<br />
Harnsäure im Serum<br />
< 420 µmol/l > 420 µmol/l P<br />
BMI > 30 kg/m 2 8,4 % 21,7 % < 0,001<br />
Diabetes mellitus 7,1 % 11,6 % < 0,001<br />
Hypertonie 26,7 % 42,1 % < 0,001<br />
Triglyzeride > 1.7 mmol/L 18,8 % 43,6 % < 0,001<br />
HDL Cholesterin < 0.9 mmol/L 15,5 % 19,5 % < 0,05<br />
10 Jahres-Inzidenz<br />
koronarer Ereignisse 6,8 % 7,7% n.s.<br />
keine signifikanten Unterschiede für Rauchen, LDL-Cholesterin und Herzinfarkt in<br />
<strong>der</strong> Familienanamnese<br />
Pathogenetische Zusammenhänge zwischen<br />
Insulin-Resistenz und <strong>Hyperurikämie</strong><br />
Übergewicht<br />
und an<strong>der</strong>e<br />
Faktoren<br />
Bluthochdruck<br />
HDL-Mangel<br />
Hypertriglyzeridämie<br />
Glukoseintoleranz<br />
Insulin -<br />
Resistenz<br />
Ketonkörper<br />
stimulierte<br />
Produktion<br />
Blut<br />
Urat<br />
A -<br />
Tubuluszelle<br />
vermehrte<br />
Reabsorption<br />
<strong>Hyperurikämie</strong><br />
Urat<br />
A -<br />
Na +<br />
Urin
<strong>Hyperurikämie</strong><br />
Pathogenese <strong>der</strong> Gichtarthritis<br />
Urat-Kristalle<br />
• <strong>Definition</strong> und klinische <strong>Bedeutung</strong><br />
• Pathobiochemie <strong>der</strong> <strong>Hyperurikämie</strong><br />
• Pathobiochemie <strong>der</strong> Gicht und Nephropathie<br />
Humorale Mediatoren<br />
(C3a, C5a, Bradykinin,u.a.)<br />
Entzündung<br />
(Schmerz, Fieber,Tumor, Rötung)<br />
Mediatoren residenter Zellen<br />
(LTB4, PGs, IL-1, IL-6, IL-8, u.a.)<br />
Invasion<br />
neutrophiler Granulozyten<br />
Phagozytose <strong>der</strong> Urat-Kristalle<br />
Angriffspunkt von Colchicin<br />
Angriffspunkt von<br />
nichtsteroidalen Antiphlogistika<br />
Schädigung durch lysosomale Enzyme<br />
Freisetzung von Entzündungsmediatoren<br />
(LTB4, PAF, Superoxid)<br />
Pathogenese <strong>der</strong> Urat-Nephropathie<br />
<strong>Hyperurikämie</strong><br />
und<br />
Hyperurikosurie<br />
Ausfall von<br />
Urat-Kristallen<br />
Urat-Nephropathie<br />
Dehydration<br />
saurer Urin<br />
begünstigende<br />
Faktoren<br />
Indikationen für die Bestimmung <strong>der</strong> Harnsäure<br />
• Serum<br />
• Verdacht auf Gicht<br />
• Kontrolle <strong>der</strong> <strong>Hyperurikämie</strong>-Therapie<br />
• Gicht in <strong>der</strong> Familie<br />
• Urolithiasis in <strong>der</strong> Anamese<br />
• Erkrankungen und Therapien die eine <strong>Hyperurikämie</strong> induzieren können<br />
• Patienten mit metabolischem Syndrom<br />
• internistische Erstuntersuchung<br />
• Urin<br />
• Gicht im Kindes- und Jugendalter<br />
• Urolithiasis bie normaler Harnsäure im Serum<br />
• (Differenzierung <strong>der</strong> <strong>Hyperurikämie</strong> durch vermehrte Harnsäure-Produktion o<strong>der</strong><br />
vermin<strong>der</strong>te Harnsäure-Sekretion)<br />
Zusammenfassung <strong>Hyperurikämie</strong><br />
• <strong>Definition</strong>: Harnsäure im Serum > 420 µmol/L<br />
• Mögliche klinische Folgen sind Gichtarthritis, Nephropathie<br />
und Tophi<br />
• Harnsäure ist das Endprodukt des Purin-Stoffwechsels<br />
• Prinzipielle Ursachen <strong>der</strong> <strong>Hyperurikämie</strong> sind Überproduktion<br />
(< 20%) o<strong>der</strong> ungenügende Ausscheidung <strong>der</strong> Harnsäure ( ><br />
80%)<br />
Systematik<br />
rheumatologischer Erkrankungen<br />
entzündlich<br />
rheumatoide Arthritis<br />
Kollagenosen<br />
Vaskulitiden<br />
Spondylarthropathien<br />
RHEUMA<br />
degenerativ<br />
Monarthrose<br />
Polyarthrose<br />
Spondylose<br />
Chondrose<br />
extraartikulär<br />
Periarthropathien<br />
Tendomyopathien<br />
Myopathien<br />
Engpass-Syndrome<br />
para-rheumatisch<br />
Kristallarthropathien<br />
Arthropathie bei<br />
inneren/neurol. Leiden<br />
Infektiöse Arthritis
Laborbefunde - was beachten ?<br />
• Laborbefunde nicht für sich allein sehen<br />
• Überschneidungen bei verschiedenen Erkrankungen<br />
• altersabhängige immunologische Phänomene<br />
• Medikamentenwirkungen<br />
• kein definitiver Krankheitsausschluss durch negative<br />
Befunde<br />
• implausibel erscheinende Ergebnisse nicht ignorieren,<br />
son<strong>der</strong>n auch mit dem Labor diskutieren<br />
Rolle von Labordiagnostik bei Rheuma<br />
• Bei richtiger Anwendung hilft (immunologische) Labordiagnostik bei ...<br />
• Diagnostik<br />
• Beurteilung von Krankheitsaktivität und Organbeteiligungen<br />
• Prognose<br />
• Fehlanwendung (immunologischer) Labordiagnostik führt zu ...<br />
• Fehldiagnosen<br />
• ungeeigneten Therapien<br />
• unnötigen Ausgaben im Gesundheitswesen<br />
Vom Primärarzt durchzuführende o<strong>der</strong> zu veranlassende<br />
Labordiagnostik<br />
- obligat bei je<strong>der</strong> Gelenkschwellung:<br />
- Blutsenkungs-Geschwindigkeit (BSG) und/o<strong>der</strong> CRP<br />
- Blutbild<br />
- fakultativ entsprechend Symptomatik:<br />
- Harnsäure<br />
-HLA-B27<br />
- Rheumafaktor (quant.)<br />
- Antinukleäre Antikörper (ANA) Screening-Test<br />
- bei entsprechenden Kenntnissen/Fertigkeiten o<strong>der</strong> Spezialist:<br />
- Antikörper-Differenzierung (ANA, anti-DNS, ANCA)<br />
- Erreger-Diagnostik<br />
- Gelenkpunktat und Punktat-Analyse<br />
„Leitlinie Gelenkschwellung“ Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie,<br />
Z. Rheumatologie 59: 151-161, 161, 2000 o<strong>der</strong> http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/irheum01.htm)<br />
Abklärung durch Spezialarzt (Rheumatologe(<br />
Rheumatologe)<br />
- bei Verdacht auf bakterielle Arthritis:<br />
- akuter und sehr schmerzhafter Beginn, Fieber, Rötung<br />
- bei verdächtiger Anamnese (z.B. vorige Punktion, iv-Drogen, Erysipel)<br />
- bei Verdacht auf Neoplasie:<br />
- langsame Gelenkauftreibung<br />
- tastbarer Tumor<br />
- bei Verdacht auf Vaskulitis:<br />
- Hautblutungen, -ulzera<br />
- Beteiligung von Lunge, Nieren, ZNS<br />
- bei ungesicherter Diagnose:<br />
- wegen Notwendigkeit spezieller Diagnostik<br />
- nach 6 Wochen ohne Ursachenfindung<br />
- bei gesicherter Diagnose:<br />
- wegen unsicherer Prognose (Rheumat. Arthritis, Kollagenose, Vaskulitis) - wegen<br />
hohem Aufwand o<strong>der</strong> Risiko <strong>der</strong> Therapie<br />
„Leitlinie Gelenkschwellung“ Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie,<br />
Z. Rheumatologie 59: 151-161, 161, 2000 o<strong>der</strong> http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/irheum01.htm)
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