Einverständniserklärung zur Durchführung einer genetischen Analyse
Einverständniserklärung zur Durchführung einer genetischen Analyse
Einverständniserklärung zur Durchführung einer genetischen Analyse
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Institut für Humangenetik<br />
Harrachgasse 21/8, A-8010 Graz<br />
humangenetik@medunigraz.at<br />
Tel. +43 / 316 / 380-4111<br />
Fax +43 / 316 / 380-9623<br />
Einverständniserklärung <strong>zur</strong> Durchführung <strong>einer</strong> <strong>genetischen</strong> <strong>Analyse</strong><br />
Ich, ...........................................................................................................................................,<br />
Nachname, Vorname (in Blockbuchstaben)<br />
geb. am ................................................................................, bestätige, dass ich durch<br />
Frau/Herrn Dr. ..........................................................................................................................<br />
Nachname, Vorname (in Blockbuchstaben)<br />
gemäß § 69 GTG über Wesen, Tragweite, Aussagekraft und mögliche Fehlerquellen der<br />
geplanten <strong>genetischen</strong> <strong>Analyse</strong> sowie über das Eingriffsrisiko aufgeklärt worden bin. Ich bin<br />
damit einverstanden, dass an <strong>einer</strong> von mir bzw. m<strong>einer</strong> Tochter / meinem Sohn, bzw. der/dem<br />
von mir Besachwalteten (Nichtzutreffendes bitte streichen)<br />
....................................................................................., geb. am ……………………………….<br />
Nachname, Vorname (in Blockbuchstaben)<br />
, entnommenen Probe eine<br />
O<br />
O<br />
Chromosomenanalyse / Molekularzytogenetische <strong>Analyse</strong> (FISH)<br />
Molekulargenetische <strong>Analyse</strong> / Biochemische <strong>Analyse</strong><br />
hinsichtlich Verdacht / Abklärung auf<br />
……………………………………………………………...............................................................<br />
(z.B. Krankheit / Art der Abklärung / Art der Untersuchung / Genlocus)<br />
durchgeführt wird.<br />
Kennwort für Rückfragen: ………………………………………………………….<br />
Bitte deutlich in BLOCKSCHRIFT<br />
unbedingt erforderlich für telefonische Rückfragen<br />
Medizinische Universität Graz, Universitätsplatz 3, A-8010 Graz. www.medunigraz.at<br />
Version 3 – Jänner 2010<br />
Rechtsform: Juristische Person öffentlichen Rechts gem. Universitätsgesetz 2002. Information: Mitteilungsblatt der Universität und www.medunigraz.at. DVR-Nr. 210 9494.<br />
UID: ATU 575 111 79. Bankverbindung: Bank Austria Creditanstalt BLZ 12000 Konto-Nr. 500 948 400 04, Raiffeisen Landesbank Steiermark BLZ 38000 Konto-Nr. 49510.
Ein zusammenfassender Befundbericht ergeht an oben genannte/n beratende/n Arzt/Ärztin<br />
(§71 GTG).<br />
Hat die Beratung an einem Human<strong>genetischen</strong> Institut stattgefunden ergeht ein<br />
zusammenfassender Befundbericht an mich sowie an meine/meinen behandelnden Arzt/ Ärztin<br />
(§71 GTG).<br />
O<br />
Ich gestatte die zusätzliche Übersendung eines zusammenfassenden Befundberichts<br />
an folgende Ärzte/Ärztinnen<br />
............................................................................................., ...................................................<br />
(Name des Arztes, Ort)<br />
............................................................................................., ...................................................<br />
(Name des Arztes Ort)<br />
O<br />
Ich untersage, dass das Resultat der <strong>genetischen</strong> <strong>Analyse</strong> in Arztbriefen und<br />
Krankengeschichten dokumentiert wird. Davon ausgenommen sind Briefe und Akte des<br />
die Untersuchung durchführenden Human<strong>genetischen</strong> Instituts (§71 GTG).<br />
Mir ist bekannt, dass ich die Untersuchung jederzeit und ohne Angabe von Gründen abbrechen<br />
lassen und/oder auf eine Ergebnismitteilung verzichten kann. Der Befund verbleibt dann in o.g.<br />
Institut.<br />
Ich erteile die Erlaubnis, dass die entnommenen Proben in anonymisierter Form auch für<br />
wissenschaftliche Untersuchungen, die <strong>zur</strong> Aufklärung der Krankheitsentstehung und/oder der<br />
Weiterentwicklung der diagnostischen bzw. therapeutischen Möglichkeiten dienen, verwendet<br />
werden dürfen.<br />
O Ja<br />
O Nein<br />
…………………………………………………………………………....………………….………..<br />
Ort, Datum, Unterschrift der/s Patientin/en<br />
…………………………………………………………………………....………………….………..<br />
Ort, Datum, Unterschrift der/s beratenden Ärztin/Arztes<br />
Das österreichische Gentechnikgesetz schreibt im § 69 vor, dass eine genetische <strong>Analyse</strong> des Typs 2, 3 oder 4<br />
einschließlich <strong>einer</strong> <strong>genetischen</strong> <strong>Analyse</strong> im Rahmen <strong>einer</strong> pränatalen Untersuchung nur nach Vorliegen <strong>einer</strong><br />
schriftlichen Bestätigung der zu untersuchenden Person durchgeführt werden darf. Die zu untersuchende Person<br />
muss zuvor durch einen in Humangenetik/medizinische Genetik ausgebildeten oder einen für das Indikationsgebiet<br />
zuständigen Facharzt über Wesen, Tragweite und Aussagekraft der <strong>Analyse</strong> aufgeklärt worden sein und der<br />
<strong>genetischen</strong> <strong>Analyse</strong> aus freiem Entschluss zugestimmt haben. Werden diese Untersuchungen pränatal<br />
durchgeführt, so müssen Aufklärung und Zustimmung der Schwangeren auch die Risiken des vorgesehenen<br />
Eingriffes umfassen. Wir bitten Sie daher höflich, dieses Formular ausgefertigt und unterzeichnet an uns<br />
<strong>zur</strong>ückzusenden.<br />
Medizinische Universität Graz, Universitätsplatz 3, A-8010 Graz. www.meduni-graz.at<br />
Version 3 – Jänner 2010<br />
Rechtsform: Juristische Person öffentlichen Rechts gem. Universitätsgesetz 2002. Information: Mitteilungsblatt der Universität und www.meduni-graz.at. DVR-Nr. 210 9494.<br />
UID: ATU 575 111 79. Bankverbindung: Bank Austria Creditanstalt BLZ 12000 Konto-Nr. 500 948 400 04, Raiffeisen Landesbank Steiermark BLZ 38000 Konto-Nr. 49510.
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