Hüftarthroskopie – ambulant oder stationär?

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Im Gespräch
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Hüftarthroskopie – ambulant oder
stationär?
Die Hüftarthroskopie hat in den vergangenen Jahren an Bedeutung
gewonnen. Doch noch immer stellt diese Operationsmethode hohe
Anforderungen an das handwerkliche Können und die instrumentelle
Ausstattung. Dr. Klaus Bachfischer, Weilheim, und Dr. Michael
Dienst, Homburg/Saar, im Gespräch über notwendige Voraussetzungen
und wirtschaftliche Aspekte der Operationsmethode.
Die Hüftarthroskopie scheint an Bedeutung
zu gewinnen. Wie würden Sie
?
denn den aktuellen Stellenwert der noch
jungen Operationsmethode einschätzen?
Bachfischer: Seit einigen Jahren beobachte
ich zunehmende wissenschaftliche
Aktivitäten im Bereich der gelenkerhaltenden
operativen Therapie am Hüftgelenk.
Nicht nur Umstellungsosteotomien
oder pfannenverbessernde Eingriffe,
sondern auch komplexere biomechanische
Korrekturen, zum Beispiel
zur Offset-Verbesserung und bei femoro-acetabulärem
Impingement werden
erforscht und durchgeführt. Durch die
technischen Verbesserungen der Arthroskopie
am Hüftgelenk sind jetzt
auch zusätzliche Krankheitsbilder sinnvoller
und ohne eine deutliche operative
Morbidität zu behandeln.
Welche Krankheiten sind das denn genau,
die arthroskopisch behandelt wer-
?
den können?
Dienst: Die Indikationsliste zur Hüftarthroskopie
ist vor allem in den letzten
fünf Jahren wesentlich erweitert worden.
Auch komplexere Pathologien
werden mittlerweile arthroskopisch behandelt,
sodass die offenen Operationsverfahren
am Hüftgelenk weiter in den
Hintergrund gedrängt werden. Ich
möchte Ihnen gerne einen Überblick
über die Erkrankungen geben, bei denen
sich eine Hüftarthroskopie anbietet:
Das Vorliegen von freien Körpern
ist eine seltene, aber optimal geeignete
Indikation zur arthroskopischen Intervention.
Selbst größere freie Körper
können arthroskopisch zerkleinert und
dann entfernt werden. Die Ergebnisse
sind sehr gut. Bei Verdacht auf Labrumläsionen
müssen Zuweiser und Operateur
sich immer die Frage stellen, ob
hier nicht eine weitere Pathologie vorliegt,
die für eine Labrumveränderung
ursächlich ist. Isolierte Labrumläsionen
sind meiner Erfahrung nach sehr selten,
sie sind meistens die Folge eines femoroazetabulären
Impingements, einer
Dysplasie oder einer anderen Gelenkfehlstellung.
Refixationen machen nur
dann Sinn, wenn das Labrum instabil,
nur wenig degenerativ verändert ist und
(!) die Ursache der Labrumläsion mitbehandelt
wird. So wäre eine Refixation
des Labrums bei Vorliegen einer Dysplasie
höheren Abweichungsgrades nur
dann indiziert, wenn das Gelenk einoder
kurzfristig zweizeitig umgestellt
wird. Bei Labrumresektionen sollte sehr
zurückhaltend reseziert werden, um
möglichst viel Labrumgewebe zu erhalten.
Dies gilt im besonderen Maße bei
Vorliegen einer Dysplasie, bei der das
Labrum die „letzte Leitplanke“ ist. Synoviale
Erkrankungen wie Chondromatose,
Synovitiden etc. sind eine gute Indikation
zur Hüftarthroskopie. Denn
sie bieten eine einfache Inspektion und
Biopsie auffälliger Schleimhautareale
bis hin zur umfangreichen Chondromentfernung
und ausgedehnten Synovektomie.
Bei Rezidiveingriffen oder Vorliegen
einer pigmentierten villonodulären
Synovitis sollte die Arthroskopie
Dr. med. Michael Dienst
Oberarzt an der Orthopädische
Uniklinik
Homburg/Saar:
„Bei fortgeschrittenen
Coxarthrosen
mit deutlichen Bewegungseinschränkungen
macht eine
arthroskopische Intervention
keinen
Sinn.“
Dr. med. Klaus Bachfischer
Ärztlicher Direktor
des Orthopädischen
Fachzentrums (OFZ)
Weilheim: „Um eine
Hüftarthroskopie
erfolgreich zu meistern,
bedarf es einer
großen Routine und
Erfahrung.“
mit einer Radiosynoviorthese nach sechs
bis zwölf Wochen kombiniert werden.
Auch die akute, septische Arthritis ist
eine sehr gute Indikation für ein arthroskopisches
Debridement und eine
Antibiotikumträgereinlage. An unserer
Klinik lavagieren und debridieren wir in
allen Fällen nach zwei bis drei Tagen ein
zweites Mal, es folgt eine sechswöchige
Antibiotikumgabe nach Antibiogramm.
Bei Coxarthrose ist eine arthroskopische
Behandlung nur dann indiziert,
wenn die Knorpelschäden lokalisiert
sind, der Gelenkspalt noch ausreichend
erhalten ist, der Verdacht auf eine mechanische
Irritation, zum Beispiel durch
ein osteochondrales Fragment oder
Knorpellappen besteht, und die Gelenkbeweglichkeit
noch erhalten ist.
Hier bietet die Arthroskopie die Möglichkeit
des Debridements bis hin zur
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Abrasionsarthroplastik und Mikrofrakturierung.
Bei Rupturen des Ligamentum
capitis femoris ist die präoperative
Diagnose oftmals nur schwer zu stellen,
wenn überhaupt meist nur durch die
Anfertigung eines MR-Arthrogramms.
Hinweise geben ein Abduktions-Außenrotationstrauma
oder eine Fehlstellung
wie eine Dysplasie oder Koxa magna
nach Epiphyseolysis capitis femoris.
Die Ergebnisse der arthroskopischen Ligamentresektion
sind bei noch gutem
Zustand des Knorpels hervorragend.
Auch bei Vorliegen eines femoroazetabulären
Impingements bietet die Hüftarthroskopie
zunehmend bessere Behandlungsmöglichkeiten.
Insbesondere
die femorale Fehlform, das Cam-Impingement,
kann arthroskopisch gut
durch eine Taillierung des ventrolateralen
Kopf-Hals-Übergangs behandelt
werden.
Problematisch ist die Arthroskopie
noch bei Vorliegen einer fortgeschrittenen
azetabulären Form, dem sog.
Pincer-Impingement. Die arthroskopische
temporäre Ablösung des Labrum
acetabulare, Zurücktrimmen des
Pfannenrandes und Refixation des
Labrum ist noch nicht etabliert. Unklare
Hüftschmerzen sind seltener geworden.
Bei positivem LA-Test und
nicht richtungsweisender radiologischer
Diagnostik kann eine diagnostische
Arthroskopie indiziert sein. Eine
therapieresistente Psoastendinitis bzw.
eine schmerzhaftes Psoasspringen kann
eine Tenotomie erforderlich machen.
Diese kann arthroskopisch oder endoskopisch
minimal-invasiv über das Gelenk
oder extraartikulär am Trochanter
minor erfolgen.
Eine Hüftkopfnekrose ist nur in
Ausnahmefällen eine Indikation zur
Hüftarthrokopie, wie bei noch gut erhaltenem
Gelenkspalt und dem Verdacht
auf eine mechanische Irritation
zum Beispiel durch einen Knorpellappen
oder ein osteochondrales Fragment.
Eine Osteochondrosis dissecans des
Hüftkopfes ist extrem selten, dann aber
eine gute Indikation zur Arthroskopie.
Die Indikation zur Arthroskopie eines
endoprothetischen Gelenkersatzes stellt
sich unserer Erfahrung nach nur bei
Vorliegen einer schmerzhaft springenden
Psoassehne.
Im Umkehrschluss: Bei welchen Erkrankungen
des Hüftgelenkes eignet sich
?
denn besser ein offenes Verfahren?
Dienst: Es gelten die gleichen Grundsätze
wie bei anderen Gelenken. Eine arthroskopische
Intervention bei fortgeschrittenen
Coxarthrosen mit deutlichen
Bewegungseinschränkungen macht keinen
Sinn. Hier sollte eine endoprothetische
Versorgung erfolgen. Auch bei
fortgeschrittenen synovialen Erkrankungen
wie Osteo-/Chondromatosen
mit großen Chondromen oder Chondromkonglomeraten
insbesondere mit
Bewegungseinschränkung empfiehlt sich
ein offenes Vorgehen. In diesen Fällen ist
die arthroskopische Zerkleinerung der
Osteochondrome zu zeitaufwendig, zudem
ist hier ein umfangreiches Release
erforderlich, welches effektiver offen
durchgeführt werden kann. Ein femoroazetabuläres
Impingement vom Pincer-
Typ ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt
noch die Domäne der offenen Behandlung.
Wie erfolgt denn die Indikationsstellung
? zur Hüftarthroskopie im niedergelassenen
ambulanten Bereich?
Bachfischer: Zum einen ist es wichtig,
die entsprechenden Krankheitsbilder zu
erkennen. Hierzu ist die genaue klinische
Untersuchung in Kombination
mit der Basisbildgebung, also einer genauen
Röntgenbildanalyse, sowie speziellen
Bildgebungsverfahren bis hin zur
Magnetresonanz-Tomographie (MR)
mit intraartikulärem Kontrastmittel nötig.
Dies in enger Zusammenarbeit mit
einem darauf spezialisierten Radiologen.
Sollte man selbst die Möglichkeit zur
Durchführung von MR haben, ist eine
oftmals noch raschere Diagnostik möglich.
Die Indikation zur Arthroskopie
selbst sollte dann endgültig der die arthroskopische
Operation durchführende
Facharzt stellen, wobei wir niedergelassenen
Orthopäden dabei eine wesentliche
richtungsweisende Empfehlung
vornehmen können und müssen.
Gibt es denn auch Kontraindikationen,
? die bei der Indikationsstellung zur Hüftarthroskopie
bedacht werden müssen?
Dienst: Ja, so sollte z.B. eine akute Azetabulumfraktur
nicht arthroskopiert
werden. Denn dabei ist das Risiko zu
groß, dass Flüssigkeit durch die Frakturspalten
in das Retroperitoneum und
durch Kapselrisse in das periartikuläre
Weichteilgewebe gepresst wird. Ein Zuwarten
von vier bis sechs Wochen zum
Beispiel zur Entfernung von intraartikulären
Fragmenten ist empfehlenswert.
Auf weniger gute Indikationen wie das
Vorliegen einer Hüftkopfnekrose wurde
bereits eingegangen. Grundsätzlich
muss berücksichtigt werden, dass die
Arthroskopie abgesehen von den meisten
Formen des femoroazetabulären
Impingements die biomechanische Situation
nicht verändert. So muss der
Patient beispielsweise bei Vorliegen einer
Dysplasie darauf hingewiesen werden,
dass möglicherweise eine Umstellungsosteotomie
notwendig ist. Die Arthroskopie
kann hier nur die Funktion
der Abklärung und die Therapie intraartikulärer
Folgeschäden wie Labrumläsionen
oder Rupturen des Lig. capitis
femoris übernehmen. Der Patient muss
zudem darüber aufgeklärt werden, dass
eine Umstellung auf eine offenes Verfahren,
ein- oder zweizeitig, möglich
werden kann. Wie in anderen Gelenken
besteht das Risiko, dass es intraartikulär
zu einem Instrumentenbruch kommt.
Zudem kommt es – insbesondere bei
gedrungenen, muskelkräftigen und
männlichen Patienten mit länger bestehender
Gelenkerkrankung – vor, dass
keine ausreichende Distraktion von
Kopf und Pfanne erzielt werden kann.
Welche apparative und instrumentelle
? Ausstattung muss zur Durchführung einer
Hüftarthroskopie vorhanden sein?
Dienst: Über die Standardausrüstung
zur Arthroskopie des Knie- oder Schultergelenks
hinaus ist eine besondere Zusatzausstattung
erforderlich. Die Lagerung
kann in Rücken- oder Seitenlage
auf einem regulären Extensionstisch erfolgen.
Empfehlenswert ist ein besonders
dick gepolsterter Gegenzugstab,
um Probleme im Leisten- und Genitalbereich
zu vermeiden. Alternativ können
spezielle Tischanbauten verwendet
werden, die mittlerweile von verschiedenen
Firmen angeboten werden (z.B.
Firma Arthrex, Karlsfeld; Firma Innomed,
Savannah, GA, U.S.A.; Firma
Smith & Nephew, Hamburg). Zur Portalanlage
muss selbst für den fortge-
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schrittenen Arthroskopeur ein Röntgenbildwandler
vorhanden sein. Zur
Arthroskopie des Hüftgelenks können
bei den meisten Patienten reguläre
4mm-Arthroskop-Schaftsysteme verwendet
werden. An die Grenzen stößt
man hier jedoch bei weichteilkräftigen,
adipösen Patienten, für die Arthroskopschäfte
mit größerer Schaftarbeitslänge
verwendet werden müssen. Es
sollten mindestens zwei, besser drei Arthroskopieschäfte
vorhanden sein, um
zwischen den Portalen hin- und herwechseln
zu können, ohne dauernd den
Schaft neu ein- und ausführen zu müssen.
Zur Portalanlage muss ein System
aus Metallkanülen, Führungsdraht und
kanülierten Trokaren zur Verfügung
stehen. Zur diagnostischen Arthroskopie
gehört ein überlanger Tasthaken.
Die operative Arthroskopie wird erst
durch den Einsatz von überlangen Shavern,
besonderen HF-Instrumenten
und überlangen handbetriebenen Instrumenten
möglich. Wenngleich in vielen
Fällen auch Instrumente normaler
Länge verwendet werden können, erfordert
z.B. das Arbeiten in der Fossa acetabuli,
die größere Arbeitslänge bei Verwendung
des dorsolateralen Portals und
die Arthroskopie von weichteilkräftigeren
Patienten überlange Instrumente.
Vorteilhaft sind besondere Arbeitshülsen
unterschiedlichen Durchmessers
und Länge. Mittlerweile werden komplette
Arthroskop- und Instrumentiersystem
von verschiedenen Herstellern
angeboten (z.B. Arthrex, Karlsfeld;
Storz, Tuttlingen; Stryker, Duisburg;
Smith & Nephew, Hamburg)
Ist unter diesen Bedingungen eine Hüft-
? Arthroskopie auch in einer ambulanten
Einrichtung machbar?
Bachfischer: Prinzipiell machbar ist es
schon. Grundvoraussetzungen sind das
Vorhandensein einer modernen ASK-
Einrichtung, einer Extensionstischlagerung
mit allen dazugehörigen zusätzlichen
Polsterungen und eine Bildwandlereinheit.
Der OP-Saal muss auch so
großzügig sein, dass die gleichzeitige
Verwendung dieser drei Gerätschaften
und eine intraoperative eventuell nötige
Umlagerung trotz aller Geräte möglich
ist. Dies ist in reinen ambulanten Einrichtungen,
die von niedergelassenen
Ärzten betrieben werden, sicherlich nur
sehr selten möglich. Auch das Personal
muss für diese OP gut eingearbeitet
werden.
Wie ist bei gegebener Indikation der operative
Ablauf einer Hüftarthroskopie?
?
Dienst: Der Patient kann auf dem Rücken
oder der Seite gelagert werden, wir
bevorzugen die Rückenlage auf einem
Extensionstisch. Arthroskopisch müssen
zwei Bereiche des Gelenks untersucht
und behandelt werden: Der Bereich
innerhalb des Labrum acetabulare
zwischen Kopf und Pfanne („zentraler
Bereich“) und der Bereich außerhalb
des Labrum acetabulare um den Kopf
und Schenkelhals herum („peripherer
Bereich“). Es ist verständlich, dass der
zentrale Bereich nur unter Zug am Bein
(Traktion) arthroskopisch angegangen
werden kann. Es hat sich gezeigt, dass
der periphere Bereich wesentlich besser
ohne Traktion arthroskopiert werden
kann, zudem ist es dabei vorteilhaft,
wenn das Bein frei bewegt werden kann.
Im zweiten Teil der Arthroskopie wird
daher der periphere Bereich ohne Traktion
arthroskopiert. Meistens müssen
drei bis fünf verschiedene Portale zum
Hüftgelenk angelegt werden, sodass im
Hüftbereich nach der Operation drei
bis fünf kleine Hautschnitte zu finden
sind. Je nach Komplexität des Eingriffs
dauern arthroskopische Eingriffe am
Hüftgelenk beim erfahrenen Arthroskopeur
45 bis 180 Minuten.
Und wie erfolgt die peri- und postoperative
Betreuung und Rehabilitation eines
?
hüftarthroskopierten Patienten?
Dienst: Einfache diagnostische oder
kurze therapeutische Eingriffe am Hüftgelenk
könnten prinzipiell ambulant
durchgeführt werden. Aber im Hinblick
auf die größtenteils fehlende Erfahrung
nicht spezialisierter Kliniken und niedergelassener
Kollegen, den großen instrumentellen
und logistischen Aufwand
und die fragliche Honorierung im ambulanten
Bereich ist dies jedoch auch
bei kurzen Eingriffen in Frage zu stellen.
Wir empfehlen zum gegenwärtigen
Zeitpunkt noch eine stationäre Behandlung
über drei bis fünf Tage. Wir beginnen
ab dem erstem postoperativen Tag
mit einer Motorschienenbehandlung
und physiotherapeutischen Behandlung.
Bei einer Abrasionsarthroplastik,
Mikrofrakturierung oder Arthroskopie
beim femoroazetabulären Impingement
wird die Motorschienenbehandlung bis
mindestens in der sechsten Woche postoperativ
fortgeführt. Bei den Maßnahmen
am Knorpel wird das operierte
Bein an zwei Unterarmgehstützen für
sechs Wochen entlastet (Abrollbelastung),
in allen anderen Fällen (auch
der Taillierung am Femurkopf-Schenkelhals-Übergang)
erfolgt eine schmerzadaptierte
Aufbelastung über 7-14 Tage.
Die Patienten werden angehalten, frühzeitig
auf dem Ergometer zu trainieren,
zunächst ohne Widerstand. Als Grenze
der Nachbehandlungsintensität und -
frequenz gilt für alle Patienten die Provokation
von Schmerz. Je nach Art des
Eingriffs und Sportart können Sportler
meistens bereits nach wenigen Wochen,
seltener erst nach drei bis vier Monaten
wieder voll trainieren.
Wie sieht denn die wirtschaftliche Kalkulation
einer Hüftarthroskopie in einer
?
reinen ambulanten Einrichtung aus?
Bachfischer: Hier sind viele verschiedene
Aspekte zu berücksichtigen. Geht
man von einer bereits vorhandenen Arthroskopieeinrichtung
und einem Bildwandler
aus, so fallen zusätzliche Investitionskosten
für einen Extensionstisch
und die dazugehörige Polsterung an.
Auch die gesamte Abdeckung ist deutlich
aufwendiger als bei Knie- oder
Schulterarthroskopien. Zusätzlich erforderlich
sind dann noch die speziellen
Kanülensysteme für Hüftarthroskopien.
Und was ist mit dem Zeitaufwand im
? OP?
Bachfischer: Das ist schwierig einzuschätzen.
Die Arthroskopie des Hüftgelenkes
kann sicherlich nicht im Schnelldurchgang
ausgeführt werden. Wenn
dann auch noch ausgedehnte therapeutische
Maßnahmen durchzuführen sind,
ist eine Stunde schnell vergangen. Man
darf nicht vergessen, dass dann neben
den Kosten für den OP-Saal auch noch
das OP-Personal und eine ärztliche Assistenz
erforderlich sind. Die Gesamtkosten
hierfür sind natürlich vom vollständigen
Zeitaufwand abhängig und
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Foto: M. Dienst
Arthroskopie einer linken Hüfte: Arthroskop von dorsolateral, Schaft mit Trokar von
ventrolateral und Zange von ventral.
der ist bei der aufwendigen Lagerung,
eventuellen Umlagerung und Einstellung
mit dem Bildwandler eher höher
zu kalkulieren. Auch die Lernkurve sollte
großzügig berücksichtigt werden.
Wie sieht die Abrechnung einer ambulanten
Hüftarthroskopie beim Kassen-
?
patienten aus?
Bachfischer: Im EBM2000+ gibt es
eine klare Zuordnung je nach Operation.
Hierbei werden die jeweiligen Abrechnungsziffern
von der einfachen
reinen aseptischen Spülung über die
Knorpelbehandlung bis hin zur totalen
Synovektomie oder einer arthroskopischen
Spongiosaplastik genau angegeben.
Dazu kommen noch die Pauschalen
für das Verbrauchsmaterial wie bei
allen arthroskopischen Operationen.
Spezielle Instrumente wie Kanülen,
Shaver oder Vapor sind nicht gesondert
abrechenbar. Auch die ärztliche Assistenz
wird nicht vergütet.
In welcher Form gestaltet sich dies bei
? Privatkassen?
Bachfischer: In der GOÄ gibt es keine
klare Zuordnung. Ich sehe hier eine ähnliche
Problematik wie in der arthroskopischen
Schulterchirurgie, bei der zunehmend
nur offen abrechenbare Eingriffe
auch arthroskopisch durchgeführt wurden.
Hier ist dann nur eine teilweise analoge
Abrechnung möglich. Die Kosten
für die zusätzlichen Einmalmaterialien
werden allerdings von den Privatkassen
zum genauen Einkaufspreis akzeptiert.
Sie raten also eher nicht zur ASK des
? Hüftgelenkes in einer ambulanten Einrichtung?
Bachfischer: Um eine Hüftarthroskopie
erfolgreich zu meistern, bedarf es
einer großen Routine und Erfahrung
nicht nur des Operateurs, sondern des
gesamten Teams. Um eine ausreichend
hohe Frequenz an derartigen Eingriffen
durchzuführen ist eine Zentrumsbildung
notwendig. Meiner Meinung nach
sollte dies auch im Niedergelassenenbereich
so respektiert werden. Eine ambulante
Durchführung der Arthroskopie
ist dort dann meines Erachtens prinzipiell
schon möglich, gerade weil auch bei
Bedarf eine stationäre Weiterbehandlung
in einer Hand möglich ist. Zum
anderen sind arthroskopische Operationen
im ambulanten Bereich nur dann
kostendeckend durchführbar, wenn sie
rasch und ohne Komplikationsrisiko
durchgeführt werden können. Dies ist
derzeit bei der Hüft-Arthroskopie sicherlich
nicht gegeben.
Wie schätzen Sie denn hinsichtlich der
? aktuellen Entwicklungstrends bei der
arthroskopischen und minimal-invasiven
Hüftchirurgie die Chancen für die Zukunft
ein?
Dienst: Das Interesse an der Hüftarthroskopie
ist in den letzten drei Jahren
exponentiell gestiegen, nicht zuletzt
im Hinblick auf die deutlich verbesserten
technischen Möglichkeiten und
vermehrten Erkenntnisse pathogenetischer
Zusammenhänge. In den USA
haben sich bereits vor wenigen Jahren
einige Zentren etabliert, die ihr Behandlungsspektrum
auf die Arthroskopie des
Hüftgelenks ausgedehnt haben. Im Bereich
der Hüftchirurgie wird sich ein
Behandlungszentrum perspektivisch
nur dann behaupten können, wenn arthroskopische,
minimal-invasive und
offene gelenkerhaltende Operationen
im Spektrum angeboten werden. Problematisch
ist sicherlich die flache Lernkurve
beim Erlernen der Hüftarthroskopie.
Über Hospitationen hinaus sollte
zunächst die Möglichkeit der Teilnahme
an Kadaverkursen oder Bewerbung
um Fellowships bedacht werden, bevor
„Experimente“ am Patienten durchgeführt
werden. Es ist davon auszugehen,
dass seitens der Industrie zunehmend
Instrumente und Lagerungsmittel angeboten
werden, welche die Portalanlage
und den Ablauf der Hüftarthroskopie
vereinfachen und den Zeitbedarf der
Operation reduzieren. In einigen Jahren
werden wir – ähnlich der Rekonstruktion
der Rotatorenmanschette in der
Schulter – in der Lage sein, komplexe
Eingriffe an Labrum und Gelenkkapsel
und Knorpelzelltransplantationen bzw.
Knorpelmatriximplantationen durchzuführen.
Offene Verfahren werden ihre
Berechtigung behalten, aber zunehmend
in den Hintergrund gedrängt
werden.
Bachfischer: Die arthroskopischen Behandlungen
am Hüftgelenk stellen eine
wesentliche Erweiterung des diagnostischen
und therapeutischen Spektrums
für diese Gelenk dar. Nur bei sehr guter
Vorerfahrung ist die Durchführung im
niedergelassenen ambulanten Bereich
derzeit sinnvoll. Die Honorierung dieser
sehr speziellen und aufwendigen
operativen Therapie ist derzeit sicherlich
nicht ausreichend abgebildet.
Wir danken Ihnen für das Gespräch.
!
Das Gespräch führte Eva Hoppmann.
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