Endokarditis aktuelle Therapierichtlinien - Vivantes
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<strong>Endokarditis</strong><br />
<strong>aktuelle</strong> <strong>Therapierichtlinien</strong><br />
(AHA, DGK, ESC, PEG)<br />
Konstantinos Drogaris<br />
<strong>Vivantes</strong> Klinikum am Urban<br />
Klinik für Kardiologie und konservative Intensivmedizin
Definition<br />
Mikrobiell verursachte/ infektiöse Endokarditiden<br />
(IE) sind endovaskuläre, vorzugsweise durch<br />
Bakterien verursachte Infektionen<br />
kardiovaskulärer Strukturen. Vorrangiger<br />
Prädilektionsort sind:<br />
• die nativen Herzklappen<br />
• intrakardial implantierte Fremdmaterialien.<br />
• Selten sind Infektionen des atrialen Endokards<br />
oder der großen herznahen Gefäße
Statistische Daten<br />
• Inzidenz: 30/1 Mio. (Hoen et.al. JAMA 2002; 288: 75-81)<br />
• Unbehandelt letaler Ausgang<br />
• Letalität in Deutschland 18% *<br />
• mittlere stationäre Verweildauer 42+/-29 d *<br />
• Diagnostische Latenz 29+/-35 d *<br />
• eine chirurgische Intervention während einer<br />
floriden IE erfolgt bei mehr als 30% der<br />
Erkrankten *<br />
* M.Block, ALKK Register 1996-98
Klassifikation<br />
• Aktivität:<br />
– bei Infektionssymptomatik und Bakteriämie<br />
– vor Abschluss einer leitliniengerechten Behandlung<br />
– bei intraoperativem Erregernachweis<br />
• Sequenz:<br />
– Erstereignis<br />
– Rezidiverkrankung/Reinfektion<br />
• Diagnosestatus: gesichert-wahrscheinlich-möglich<br />
• Betroffene Struktur<br />
• Sonderfälle<br />
• Mikrobiologie
Diagnose<br />
Die Diagnose IE gilt klinisch als<br />
gesichert bei Vorliegen einer<br />
Bakteriämie mit mehreren positiven<br />
Blutkulturen mit identischem Erreger<br />
und dem gleichzeitigen<br />
echokardiographischen Nachweis<br />
einer Endokardbeteiligung.
Klinik
Klinik<br />
Symptome % Symptome %<br />
Fieber 80-90 Bauchschmerzen 5-15<br />
Schüttelfrost 42-75 Rückenschmerzen 7-10<br />
Schwitzen 25 Verwirrung 10-20<br />
Anorexie 25-55 Herzgeräusch 80-85<br />
Gewichtsverlust 25-35 verändertes Herzgeräusch 10-40<br />
Abgeschlagenheit 25-40 ZNS Abnormalitäten 30-40<br />
Dyspnoe 20-40 embolische Ereignisse 20-40<br />
Husten 25 Splenomegalie 15-50<br />
Apoplex 13-20 Oslerknoten 7-10<br />
Kopfschmerzen 15-40 Hämorrhagien 5-15<br />
Übelkeit/Erbrechen 15-20 Petechien 10-40<br />
Myalgien/Arthralgien 15-30 Janeway Läsionen 6-10<br />
Brustschmerzen 8-35 Retinaveränderungen 4-10
Klinik<br />
•Fieber unklarer Genese<br />
•Neuauftreten oder Aggravierung eines<br />
Herzgeräusches<br />
•Dyspnoe<br />
•Immunologische und vaskuläre Phänomene<br />
•Embolisierung<br />
•Unspezifische Symptome
Diagnose<br />
AHA Scientific statement Baddour et al. Circulation 2005; 111: 3167-3184
Diagnose<br />
Suspected IE<br />
TTE without delay<br />
Prosthetic material involved<br />
I B<br />
- +<br />
Image of good quality<br />
+ -<br />
+<br />
TTE positive<br />
Suspected or documented<br />
complications or<br />
surgery during active IE<br />
low<br />
-<br />
suspicion<br />
high<br />
TEE<br />
-<br />
+<br />
ESC Guidelines 2004
Diagnose<br />
• Bei Indikation einer dringenden Therapie, kalkulierte<br />
Antibiose nach Abnahme von ≥ 3 BK über 2 h<br />
• Wenn Patient seit kurzem AB-Therapie erhielt, BKs<br />
erst > 3 Tage nach Absetzen<br />
• Patient mit Langzeit AB-Therapie BKs erst 6-7 Tage<br />
nach Absetzen<br />
• MHK Bestimmungen
Duke- Kriterien<br />
Major Kriterien<br />
Minor Kriterien<br />
•Persistierend positive<br />
Blutkulturen (>2 positive Kulturen/24h<br />
oder >3 positive Kulturen/h oder 70%<br />
positive Kulturen bei über 4 Abnahmen)<br />
•echokardiographischer Nachweis<br />
einer endokardialen Beteiligung<br />
•Prädisponierende Herzerkrankung<br />
(z.B.Vitien)<br />
•Vaskuläre Phänomene<br />
•Immunologische Phänomene<br />
•Positive Blutkulturen ohne Erfüllung<br />
der Major-Kriterien<br />
•Positives Echokardiogramm ohne<br />
Erfüllung der Major-Kriterien<br />
Diagnose IE:<br />
1. 2 Major Kriterien<br />
2. 1 Major Kriterium und 3 Minor Kriterien oder<br />
3. 5 Minor Kriterien<br />
Durack et al. Am J Med 1994; 96:200-209
Therapie<br />
• mikrobielle Diagnostik vor antibiotischer Therapie<br />
• bei klinisch stabilen Patienten kann das Ergebnis abgewartet<br />
werden<br />
• grundsätzlich stationär und parenteral<br />
• Antikoagulation:<br />
-Nativklappen: prophylaktisch mit niedermolekularem Heparin<br />
(low-dose)<br />
-mechanischen Klappen: i.v. Dauerinfusion mit Heparin<br />
• Behandlungsdauer 2-6 Wochen, bei mangelndem Ansprechen<br />
auch länger
Kalkulierte Therapie bei unbekanntem Erreger oder <strong>Endokarditis</strong><br />
ohne Kulturnachweis<br />
S2-Leitlinie der PEG, Naber et al Chemotherapie J 2004; 13: 227-237<br />
Bedingung<br />
Nativklappe<br />
Klappenprothese<br />
Antibiotikum/Dosis<br />
Ampicillin 12-24 g/d i.v. 3-6 ED<br />
+Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3 ED<br />
+Cefotaxim 6 g/d i.v. 3 ED<br />
oder Ceftriaxon 2 g/d i.v. 1 ED<br />
Vancomycin 2 g/d i.v. 2-3 ED<br />
+Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3 ED<br />
+Rifampicin 900 mg/d i.v. 3 ED<br />
Dauer<br />
4-6 Wochen<br />
4-6 Wochen<br />
4-6 Wochen<br />
4-6 Wochen<br />
≥ 6 Wochen<br />
2 Wochen<br />
≥ 6 Wochen<br />
Bei mangelndem Ansprechen der Nativklappenendokarditis ist eine Kombinationstherapie<br />
unter Einschluss eines Carbapenems bzw eine Kombinationstherapie aus Vancomycin und<br />
Gentamicin zu erwägen<br />
(Task Force on infective Endocarditis of the European Society of Cardiology Eur Heart J 2004; 25: 267-276)
Kalkulierte Therapie bei unbekanntem Erreger oder <strong>Endokarditis</strong><br />
ohne Kulturnachweis<br />
Bedingung<br />
Nativklappe<br />
Antibiotikum/Dosis<br />
Vancomycin 30 mg /kg i.v. (max 2g/d) 2 ED<br />
+Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3 ED<br />
Dauer<br />
4-6 Wochen<br />
2 Wochen<br />
Klappenprothese<br />
Vancomycin 30 mg /kg i.v. (max 2g/d) 2 ED<br />
+Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3 ED<br />
+Rifampicin 900 mg/d i.v. 3 ED<br />
≥ 6 Wochen<br />
2 Wochen<br />
≥ 6 Wochen<br />
ESC Guidelines Infective Endocarditis Eur Heart J 2004; 25: 267-276
„Viridans“-Streptokokken und S.bovis: beim nichtdrogenabhängigen<br />
Patienten der häufigste Erreger der IE an<br />
Nativklappen (bei MHK < 0,5 µg/ml)<br />
Konstellation<br />
Antibiotikum/Dosis<br />
Dauer<br />
EBM<br />
Erhöhtes Risiko für<br />
Nephrotoxizität<br />
Penicillin G 20 Mio E/d i.v.<br />
3-4 ED<br />
4 Wochen<br />
IB<br />
Unkomplizierter Verlauf,<br />
niedriges Alter,<br />
Krankheitsdauer < 3<br />
Monate<br />
Penicillin G 20 Mio E/d i.v.<br />
3-4 ED<br />
+Gentamicin 3mg/kg/d i.v.<br />
3ED<br />
2 Wochen<br />
2Wochen<br />
IB<br />
Komplizierter Verlauf,<br />
große Vegetationen,<br />
Krankheitsdauer > 3<br />
Monate, Prothese<br />
Penicillin G 20 Mio E/d i.v.<br />
3-4 ED<br />
+Gentamicin 3mg/kg/d i.v.<br />
3ED<br />
4-6<br />
Wochen<br />
2 Wochen<br />
IB<br />
Penicillin-Unverträglichkeit<br />
Vancomycin 2g i.v. 2-3 ED<br />
oder<br />
4Wochen<br />
IB<br />
Teicoplanin 400mg/d i.v. 1<br />
ED oder (LD 800-1200mg/d<br />
über 4-5 d)<br />
Ceftriaxon 2g/d 1 ED<br />
4Wochen<br />
4Wochen<br />
IIa B<br />
IA
Enterokokken und Streptokokken mit MHK > 0,5 µg/ml<br />
Konstellation<br />
Antibiotikum/Dosis<br />
Dauer<br />
EBM<br />
Penicillinverträglichkeit<br />
Ampicillin 12-24 g/d i.v.<br />
3-4 ED<br />
4-6<br />
Wochen<br />
IB<br />
+ Gentamicin 3mg/kg/d<br />
i.v. 3 ED<br />
4-6<br />
Wochen<br />
Penicillin-Unverträglichkeit<br />
Vancomycin 2g i.v. 2-3<br />
ED<br />
4-6<br />
Wochen<br />
IB<br />
+ Gentamicin 3mg/kg/d<br />
i.v. 3 ED<br />
4-6<br />
Wochen
Staphylokokken (häufigster Erreger der frühen<br />
Klappenprothesen IE)<br />
Bedingung<br />
Antibiotikum/Dosis<br />
Dauer<br />
EBM<br />
Methicillinsensibel<br />
Oxacillin od. Flucloxacillin<br />
8-12g 3-4 ED<br />
4-6 Wochen<br />
IA<br />
+ Gentamicin 3mg/kg 3ED<br />
3-5 Tage<br />
Methicillinresistent oder<br />
Penicillin-Unverträglichkeit<br />
Vancomycin 2g in 2-3 ED<br />
+ Gentamicin 3mg/kg 3ED<br />
4-6 Wochen<br />
3-5 Tage<br />
IB<br />
Prothese,<br />
methicillinsensibler<br />
Erreger<br />
Oxacillin od. Flucloxacillin<br />
8-12g 3-4 ED<br />
+ Gentamicin 3mg/kg 3ED<br />
+ Rifampicin 900 mg 3 ED<br />
> 6 Wochen<br />
2 Wochen<br />
> 6 Wochen<br />
IB<br />
IIa C<br />
Prothese,<br />
Methicillinresistent oder<br />
Penicillin-Unverträglichkeit<br />
Vancomycin 2g in 2-3 ED<br />
+ Gentamicin 3mg/kg 3ED<br />
+ Rifampicin 900 mg 3 ED<br />
> 6 Wochen<br />
2 Wochen<br />
> 6 Wochen<br />
IB
Gramnegative Erreger<br />
Erreger<br />
Antibiotikum<br />
Dauer<br />
EBM<br />
HACEK*<br />
Ceftriaxon 2g/d 1 ED<br />
4 Wochen<br />
IC<br />
Pseudomonas<br />
aeroginosa<br />
Piperacillin+Bli 20g in 3-4 ED<br />
oder Ceftazidim 6-8 g/d in 3-4<br />
ED+Tobramycin 3-5mg/kg in 3<br />
ED<br />
mind. 6 Wochen<br />
IC<br />
IB<br />
Enterobacteriacae<br />
Ceftriaxon 2g/d 1 ED oder<br />
mind. 4 Wochen<br />
IC<br />
Cefotaxim 6-8 g/d in 3-4 ED<br />
+Gentamicin 3-5 mg/kg in 3<br />
ED<br />
*H. influenzae, H. parainfluenzae, H. aprophilus, H. actinomycetemcomitans, Cardiobacterium,<br />
Eikenella, Kingella<br />
Bei Pseudomonas aer. und Enterobacteriacae ist Ciprofloxacin als Alternative zu Aminoglykosiden<br />
möglich (IIaC)
Pilze<br />
Erreger<br />
Antibiotikum<br />
Dauer<br />
EBM<br />
Candida<br />
Amphotericin B 0,8-1,0 mg/kg i.v.<br />
1 ED<br />
mind. 6 Wochen<br />
IC<br />
+5 Flucytosin 150 mg/kg i.v. 3 ED<br />
Aspergillus<br />
Amphotericin B 1-1,2 mg/kg i.v.<br />
mind. 6 Wochen<br />
IC
Empfehlung zur chirurgischen Therapie bei aktiver<br />
<strong>Endokarditis</strong><br />
• akute AI oder MI mit kardialem Pumpversagen/ Lungenödem<br />
• paravalvulärer Abszess, Fistelbildung<br />
• IE durch schwer therapierbare Erreger (z.B. MRSA, Pilze)<br />
• schwere Sepsis und septischer Schock >48h<br />
• persistierendes Fieber trotz adäquater antibiotischer Therapie über 5-<br />
10 Tage (cave: medikamenteninduziertes Fieber)<br />
• persistierende Bakteriämie/ Fungämie trotz adäquater antibiotischer<br />
Therapie<br />
• rezidivierende Embolien nach adäquater antibiotischer Therapie<br />
• frische mobile Vegetationen >10mm an der MK<br />
• Größenzunahme der Vegetation/ Ausbreitung auf weitere native<br />
Klappen/ lokal destruierender Verlauf<br />
• akute zerebrale Embolie<br />
• Prothesenendokarditis
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