02/2013 - Österreichische Gesellschaft für Unfallchirurgie

WIRBELSÄULE
REFERAT
im Rahmen einer notwendigen
CCT-Untersuchung
ist wünschenswert.
Die Magnetresonanztomografie
erlaubt besonders
die Darstellung von diskoligamentären,
neuronalen
und vaskulären Strukturen.
Die Indikation besteht bei
Verdacht auf eine diskoligamentäre
Instabilität in
der funktionsradiologischen
Untersuchung sowie
Verdacht auf eine ligamentäre
Insta bilität. Auch bei
neurologischer Ausfallsymptomatik
sollte eine MRT durch geführt
werden.
Therapie
Rezente Publikationen zeigen eine
Spitalsmortalität von bis zu 20% bei
geriatrischen Patienten mit isolierter
HWS-Verletzung. Die Ergebnisse in
Hinblick auf die Mortalität sind mit
denen von Patienten mit hüftnahen
Frakturen vergleichbar.
Die allgemeinen Therapieprinzipien bei
Verletzungen der oberen Halswirbelsäule
sind sowohl für junge als auch
für alte Patienten gültig. Ziel der
Behand lung ist die Stabilisierung der
verletzten Wirbelsäule, der Schutz der
neuronalen Strukturen und die Vermeidung
von Spätschäden und Schmerzen.
Somit können stabile Verletzungen
konservativ mit zervikalen Orthesen erfolgreich
behandelt werden und für
spezielle instabile Verletzungen haben
sich OP-Techniken wie die Fusion der
betroffenen Segmente oder Osteosynthesen
etabliert.
Problemfraktur: Anderson Typ II
Leider stellt die häufigste Verletzung an
der oberen Halswirbelsäule die größte
Herausforderung für den Behandler
dar. Die Densfraktur Typ II nach Anderson
ist mit fast 80% aller Densfrakturen
die häufigste Verletzung an der
oberen HWS beim alten Patienten.
Sowohl die konservative als auch die
operative Therapie haben eine hohe
Morbidität und Mortalität bei die -
sen Patienten. Fehlende Evidenz führt
zu einer therapeutischen Zwickmühle.
Keine Behandlung der Densfraktur
Abb. 4: Beispiel einer ventralen Densverschraubung mit zusätzlicher C1/C2-Verschraubung
nach Vaccaro
Abb. 5: Gleicher Patient, CT – ventrale Verschraubung
C1/C2
Abb. 6: Gleicher Patient, CT – Densschraube
führt in der Regel in 100% zu einer
Denspseudarthose. Entscheidende Faktoren
sind u.a. Patientenalter und Frakturinstabilität.
Für die konservative
Therapie werden Pseudarthroseraten
von 35% bis 85% angegeben. Mit der
Denspseudarthrose drohen zwei wesentliche
Gefahren: eine akute Lähmung
des Atemzentrums mit Tetraparese
sowie eine langsam zunehmende
Myelopathie. Böhler bezeichnete einst
die Denspseudarthrose als
einzige tödliche Pseudarthrose.
Der natürliche Verlauf
dieser Pathologie ist aber
letztlich nicht geklärt. Nur
wenige Fälle einer instabilitätsbedingten
Myelopathie
oder eines tödlichen Verlaufs
einer Denspseudarthrose
sind publiziert. Dem stehen
Fallstudien von Patienten
ohne jegliche neurologische
Komplikation trotz Denspseudarthrose
gegenüber.
Eine differenzierte Sichtweise
der Pseudarthrosen in Hinblick
auf Patientenalter, Schmerzen und
radiologische Instabilität scheint notwendig.
Eine straffe und schmerzfreie
Pseudarthrose beim alten Patienten ist
für viele Autoren mittlerweile ein akzeptables
Behandlungsergebnis.
Bei der idealen konservativen Therapie
der Densfrakturen zeichnet sich in der
Literatur der letzten Jahre ein Trend
weg von der Halofixation hin zur zervikalen
Orthese ab. Eine lange Liste an
Publikationen zeigt Komplikationsraten
von bis zu 51% bei Halofixation.
Vor allem ältere Patienten leiden unter
Lungenentzündungen, Herz-Kreislauf-
Problemen, Dekubitus, Schluckstörungen
oder anderen Komplikationen.
Die Spitalsmortalität bei Behandlung
mit Halofixation wird mit 20–36% angegeben.
Dem steht eine verbesserte
Bruchheilungsrate bei Densfrakturen
von 65% bei Halofixation versus 51%
bei Orthesenbehandlung gegenüber.
Der Halofixateur war lange Zeit der
Therapiestandard für instabile Verletzungen
der oberen Halswirbelsäule.
Der Ruf der Halofixation hat aber
durch kritische Publikationen gelitten.
Die höhere Morbidität und Mortalität
sowie die schlechte Frakturheilungsrate
bei Halofixation führen immer öfter
zur Empfehlung, der operativen Versorgung
von instabilen HWS-Verletzungen
auch beim alten Patienten den
Vorzug zu geben.
Die ideale operative Technik der Stabilisierung
der Typ-II-Densfrakturen ist
aber noch nicht gefunden.
Die dorsale Fusion C1/C2 unabhängig
von der Technik (Magerl, Harms) führt
zu einem Rotationsverlust von 50%,
JATROS
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