02/2013 - Österreichische Gesellschaft für Unfallchirurgie

WIRBELSÄULE
REFERAT
Dorsoventrale Frakturstabilisierung
im Bereich der BWS/LWS
Die Behandlung von Verletzungen der Brust- und Lendenwirbelsäule bleibt
weiterhin umstritten. Für alle angegebenen Versorgungsformen werden gute
bis exzellente Ergebnisse berichtet. Während sich im deutschsprachigen
Europa dorsoventrale Verfahren zur Frakturstabilisierung durchgesetzt zu
haben scheinen, wird vor allem im angloamerikanischen Raum ein eher zurückhaltendes
Therapieregime angewendet. Der große Unterschied zwischen
den Systemen liegt hier vor allem in der Behandlung des Berstungsbruches,
welcher per se im angloamerikanischen Raum keine OP-Indikation darstellt.
R. Schmid, Innsbruck
Whitesides postulierte bereits 1977, dass
Wirbelkörperfrakturen mit erheblichem
Substanzverlust nicht durch eine alleinige
dorsale Instrumentierung dauerhaft
retiniert werden können. Er empfahl
einen ventralen Zugang und die Verwendung
von tragfähigen Rippen- oder
Fibulatransplantaten, um die vordere
Säule abzustützen. Die daraufhin verwendeten
ventralen Zugänge (Thorakotomien
und Thorakophrenolumbotomien)
zur ventralen Wirbelsäule waren
jedoch sehr komplikationsträchtig. Eine
Alternative zu dieser Methode wurde
von Daniaux beschrieben. Er versuchte,
die geschädigte Bandscheibe über einen
transpedikulären Zugang zu entfernen
und im Anschluss daran den entstandenen
Defekt mittels Spongiosa aufzufüllen
und damit eine intervertebrale
Fusion zu erzielen. Die von ihm berichteten
Ergebnisse konnten international
nicht reproduziert werden, sodass die
Methode zur offenen interkorporellen
Spanplastik über einen PLIF- oder TLIF-
Zugang weiterentwickelt wurde.
Im gleichen Zeitraum wurden auch die
ventralen Zugänge weiterentwickelt.
Die großen Thorakotomien wurden von
der Thorakoskopie bzw. von thorakoskopisch
unterstützten Operationen abgelöst.
Somit konnte die Zugangsmorbidität
wesentlich reduziert werden.
Die Entwicklung von höhenverstellbaren
Wirbelkörperersatzimplantaten
löste die zuvor verwendeten großen
bi- oder trikortikalen Beckenspäne ab.
Durch die Kombination dieser minimal
invasiven Techniken und der Verwendung
neuer Implantate wollte man das
klinische wie radiologische Outcome
der Patienten verbessern.
An der Universitätsklinik für Unfallchirurgie
in Innsbruck werden beide Methoden
angewandt. In einer prospektiven
Studie wurden beide Methoden verglichen.
Ziel war es, sowohl radiologische
als auch subjektive Parameter
zu erfassen und gegenüberzustellen.
Material und Methode
Folgende Einschlusskriterien wurden
festgelegt: Berstungsbrüche des thorakolumbalen
Überganges ohne Verletzung
des Myelons oder der Kauda
und ein maximales Patientenalter von
60 Jahren.
Bei der Aufnahme wurden konventionelle
Röntgenbilder und Computertomografien
der verletzten Region angefertigt.
Nach erfolgter Operation
wurden die Patienten gebeten, einen
VAS-Bogen für den Zeitraum vor der
Verletzung auszufüllen. Es gab keine
Randomisierung bezüglich der Operationsverfahren.
In allen Fällen erfolgten eine dorsale
Reposition und Instrumentierung mit
einem winkelstabilen Fixateur interne
sowie eine dorsale Spondylodese mit
autologer Spongiosa. Im Falle des PLIF/
TLIF-Verfahrens wurde die ventrale
Säule über einen rein dorsalen Zugang
stabilisiert. Es erfolgten eine einseitige
Laminektomie sowie eine Resektion des
Wirbelgelenkes, um dann das Bandscheibenfach
zu erreichen. Danach
wurde die verletzten Bandscheibe entfernt
und tragfähige monokortikale
Knochenblöcke eingestellt.
Im Falle des kombinierten Vorgehens
erfolgte nach der dorsalen Versor gung
ein thorakoskopischer Eingriff in
Rechtsseitenlagerung. In allen Fällen
wurde ein Synex der Firma Synthes
monosegmental eingesetzt.
Für die radiologischen Verlaufskontrollen
wurden alle Röntgenbilder in
stehender Position angefertigt. Die Winkelverläufe
wurden anhand der seitlichen
Röntgenbilder vermessen. Gemessen
wurden die monosegmentalen Winkel
um den verletzten Wirbelkörper.
Für die klinische Verlaufskontrolle wurden
die Morbidität der operativen Zugänge
sowie die Beschwerden an der
Spanentnahmestelle erfasst. Als subjektive
Score-Bögen wurden der VAS-
Bogen, der Oswestry Disability Index,
der McGill Pain Questionnaire, der Roland
Morris Disability Questionnaire
und der „Hannover Functional Questionnaire
of functional disability caused
by backache“ verwendet.
JATROS
I Seite 20 Unfallchirurgie & Sporttraumatologie 2/13