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<strong>TITELTHEMA</strong> Logischerweise ist dabei auch die Anzahl der eingedrungenen Keime, die Erregerdosis, von ausschlaggebender Bedeutung. Je mehr Keime eingedrungen sind, um so größer wird die Wahrscheinlichkeit, daß sich eine Wundinfektion manifestiert. Eine behandlungsbedürftige Infektion ergibt sich – aus Probeexzisionen von Wunden ermittelt – wenn eine Keimzahl von etwa 10 5 /g Gewebe überschritten wird. Man muß sich zwar davon freimachen, allzu zahlengläubig zu sein und eine solche Grenze als absolut gültig anzusehen, zu beachten ist jedoch, daß die Erhöhung der Keimzahl von 10 4 auf 10 5 „nur“ 90 000 Keime ausmacht, der Schritt von 10 5 auf 10 6 aber immerhin schon 900 000 Keime. Abhängig vom klinischen Zustand kann somit die Zahl 10 5 Keime/g durchaus als Richtschnur für eine therapiebedürftige Infektion dienen. Wundzustand und Infektionsanfälligkeit Die frische Wunde ist in hohem Maße infektionsgefährdet. Mit zunehmender Organisation der Abwehrmechanismen verringert sich die Infektionsgefährdung, so daß eine Wunde mit gut vaskularisiertem Granulationsgewebe den Erregern bereits erheblichen Widerstand entgegensetzen kann. Auch ältere, chronische Wunden zeigen erfahrungsgemäß eine eher geringere Infektanfälligkeit. Solange die Wunde jedoch nicht durch eine geschlossene Epithelschicht geschützt ist, bleibt ein Infektionsrisiko bestehen. Die für die lokale Abwehr und Antikörperbildung wichtigen Zellen und Substanzen sowie der zur Phagozytose benötigte Sauerstoff können nur mit einer funktionierenden Durchblutung in OPERATIONSLOKALISATION UND HÄUFIGKEIT NOSOKOMIALER WUNDINFEKTIONEN 12 HARTMANN WundForum 2 / 94 das Wundgebiet gebracht werden. Jede verminderte bis fehlende Durchblutung mit entsprechend ausgeprägter Gewebshypoxie im Wundgebiet selbst bzw. in der Wundumgebung erhöht deshalb das Risiko von Wundinfektionen erheblich. Ursachen für Mangeldurchblutung können beispielsweise sein: Schockzustände, insbesondere bei Unfallverletzungen, Dehydration, Herzinsuffizienz, arteriosklerotische oder diabetische Angiopathien, venöse Abflußstörungen, lokale Druckeinwirkung, Serome, Hämatome usw.. Auch nekrotisches Gewebe ist nicht mehr durchblutet und stellt zugleich einen idealen Nährboden für Bakterien dar, insbesondere für Anaerobier. Alle traumatisch bedingten Gelegenheitswunden mit Gewebsquetschungen, Zerreißungen und Taschenbildungen sind somit besonders infektionsgefährdet. Bei der Behandlung dieser Wunden ist von vorneherein von einer Wundinfektion auszugehen, um durch eine umfassende Wundexzision rechtzeitig den Folgen vorzubeugen. Besondere Risiken bergen auch geschlossene Nekrosenkappen in sich, wie sie typisch für Decubitalulcera sind: Unter der Nekrose kann sich eine eitrige Infektion befinden, die sich in tiefere Gewebsschichten ausbreiten und zur Osteomyelitis führen kann. Vor allem bei zerklüfteten und tiefen Wunden entsteht eine weitere Gefährdung durch nicht abfließendes, mit Keimen belastetes Sekret. Es kommt zur Bildung einer feuchten Kammer, wobei dieser negative Effekt gegebenenfalls durch einen ungeeigneten Verband mit ungenügender Luft-und Wasserdampfdurchlässigkeit noch verstärkt wird. Bei einer im Wundmilieu auf 37° C erhöhten Temperatur finden dann Bakterien ideale Wachstumsbedingungen. Sind Fremdkörper wie z. B. Nahtmaterial, Plastikteile, Implantate usw. in der Wunde, bewirken sie immer eine lokale Minderung der körpereigenen Abwehr. Sie induzieren eine mehr oder weniger ausgeprägte Ischämie, wie sich auch die Mikroorganismen in ihren Spalten oder Gewebestrukturen dem Zugriff der immunologischen Abwehrmechanismen entziehen können (Wilde). Die Infektionsgefahr steigt. Des weiteren ist die Lokalisation der Wunde von Bedeutung, da die Körperregionen unterschiedlich dichte Keimbesiedelungen aufweisen. Wunden in der Nähe von Körperöffnungen mit ausgeprägter Keimflora sind zwangsläufig stärker infektionsgefährdet, so z. B. Dekubiti im Sakralbereich. Für das Infektionsrisiko spielt natürlich auch die Wundentstehung eine große Rolle. Bei chirurgisch gesetzten Wunden ist das Infektionsrisiko grundsätzlich abhängig von der Art des Eingriffes mit ihren unterschiedlichen hygienischen Risiken (siehe Tabelle). Weitere Risiken ergeben sich bei der Operationsvorbereitung und -durchführung sowie der postoperativen Wundversorgung. Durch verschiedene Studien belegte wichtige Faktoren sind: � Dauer der Operationsvorbereitung auf der Station, weil mit jedem Tag die Besiedelung des Patienten mit Krankenhauskeimen zunimmt, � präoperatives Antibiotikaregime, � präoperative Rasur des Operationsfeldes, aber auch die Art der präoperativen Reinigung des Patienten, � Hygienestatus und Qualität des Hygienemanagement im OP, Op.-Region Infektionsrate Infektionsrate in Abhängigkeit vom Patienten Studien Autoren gesamt in % Grad der primären Infektion in % n n n I II III IV Abdomen 10,9 3,7 8,7 20,4 33,4 19 608 72 40 Thorax 10,2 8,8 11,7 – – 6 730 21 10 Skelett 3,9 2,9 – 19,3 – 32 882 17 5 Sonstige 6,1 4,3 10,2 – – 21 440 23 11 I = aseptische Eingriffe, II = bedingt aseptische (sauber-kontaminierte) Eingriffe, III = Op. in primär kontaminiertem Wundgebiet, IV = Op. in primär septischem Wundgebiet (Literaturstudie, nach Menzel et al. 1985)
� Operationstechniken, Ausmaß der Gewebstraumatisierung z. B. durch mangelhafte Schnittführung, Elektrokoagulation, fehlerhafte Naht- und Knotentechnik usw., � Dauer der Operation, die Zahl der Erreger nimmt zu, freiliegende Gewebe sind verstärkt durch Austrocknung, Zirkulationsstörungen, reaktive Ödeme usw. gefährdet, � Wunddrainagen und ihre postoperative Versorgung. Alle Wunden, die durch äußere Gewalteinwirkung entstanden sind, z. B. Stich-, Schuß-, Riß-, Quetsch- und Pfählungswunden, sind generell als infiziert anzusehen, da mit dem die Verletzung bewirkenden Gegenstand immer Keime in die Wunde gelangen. Sind zudem Gefäße und Organe in der Tiefe verletzt, verschärft sich die Gefahr dramatisch. Das gleiche gilt auch für Bißwunden, da mit dem Speichel von Tier und Mensch zumeist sehr virulente Keime übertragen werden. Thermische und chemische Wunden weisen je nach Dauer, Einwirkungsintesität der verschiedenen Medien, Höhe der Temperatur usw. Gewebszerstörungen unterschiedlicher Art auf, wodurch sich auch der Grad der Infektionsgefährdung ergibt. Bei ausgedehnten und tiefen Hautschäden verschlechtern zudem das Schocksyndrom und die Intoxikationsproblematik die Prognosen erheblich. Die Widerstandskraft des Wirtsorganismus Die Widerstandskraft oder Resistenz stellt eine artgebundene, durch genetische Resistenzfaktoren fixierte Unempfänglichkeit gegenüber bestimmten Infektionserregern dar. Die Schutzmechanismen lösen dabei im allgemeinen keine spezifische Immunantwort aus und beruhen hauptsächlich auf den Vorgängen der Phagozytose sowie den Aktivitäten einer Reihe von Schutzstoffen wie z. B. Opsonine, Komplement- Faktoren, Proenzymen der Blutgerinnungsfaktoren usw.. Beteiligt daran sind aber auch physikalisch-chemische Faktoren wie z. B. der Säureschutzmantel der Haut. Im Vergleich dazu ist die Immunität eine Nichtanfälligkeit, die individuell vom betroffenen Organismus durch den natürlichen Kontakt mit Infektionserregern oder durch Schutzimpfungen erworben wird. Abbildungen fehlen aus Copyright-Gründen Mikroorganismen – für das Auge unsichtbare Feinde: Kanülennadel vor einer Injektion, kontaminiert mit Bakterien (orange) in 9facher, 36facher, 144facher und 560facher Vergrößerung <strong>TITELTHEMA</strong> Der Grad der Widerstandskraft hängt ab von der körperlichen Verfassung und ist durch innere und äußere Faktoren beeinflußbar, so z. B. durch physischen und psychischen Streß, Ernährung, Alkohol, Medikamente, verschiedenste Grunderkrankungen, Alter usw.. Ist die allgemeine Abwehrkraft des Wirtsorganismus durch entsprechende Faktoren geschwächt, hat dies immer auch Auswirkungen auf das lokale Infektionsgeschehen, und umgekehrt kann sich ein initial banaler Infekt schnell zu einer systemischen Infektkomplikation entwicklen. In diesem Sinne ergibt sich gerade im Krankenhausbereich eine besondere Problematik. Einerseits nimmt die Zahl an Patienten mit erheblich reduzierter Abwehrkraft zu (chronisch Kranke mit längerer Lebensdauer, Tumorerkrankungen, Organtransplantation mit Immunsuppression, Ausweitung der Operationsindikation bis ins hohe Alter usw.) und andererseits findet sich hier mehr und mehr ein antibiotikaresistentes, äußerst virulentes Keimreservoir. VERHÜTUNG UND BEHANDLUNG DER WUNDINFEKTION Die Verhütung einer Wundinfektion ist gleichbedeutend mit einer weitestgehenden Verhinderung der Keimbesiedelung. Die Behandlung konzentriert sich auf eine entscheidende Reduzierung der Keiminvasion bzw. auf die vollständige Abtötung der eingedrungenen Bakterien. Die Maßnahmen, die dem Erreichen dieser Ziele dienen, sind dabei in der praktischen Anwendung nicht isoliert, sondern als Gesamtkonzept zu sehen. Des weiteren hat man sich bewußt zu sein, daß nur ein diszipliniertes Vorgehen aller an der Wundversorgung Beteiligten im Kampf gegen die Wundinfektion Erfolg versprechen kann. Eine für die Verhütung und Behandlung übergeordnete Maßnahme ist die strikte Einhaltung der Asepsis. Sie ist unabdingbare Voraussetzung für die präoperative Vorbereitung, das intraund postoperative Geschehen sowie für die offene Wundbehandlung bei allen akuten und chronischen Wundzuständen. Vor allem sei darauf hingewiesen, daß auch bereits klinisch infizierte Wunden ausschließlich unter aseptischen Bedingungen zu versorgen sind. Abgesehen davon, daß weitere Sekundärinfektionen verhütet werden müs- HARTMANN WundForum 2 / 94 13
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