Vertrag - Cwdu.de
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Anlage 6<br />
Verbleibt in <strong>de</strong>r Einrichtung<br />
Apothekenwahlrecht<br />
Name <strong>de</strong>s Bewohners: Petra Muster<br />
Geburtstag: 18.04.1911<br />
ehemalige Anschrift: 47999 Duisburg, Musterstr.11<br />
Einrichtungsanschrift: 47138 Duisburg, Bonhoefferstr. 19<br />
Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, dass<br />
◦ die Einrichtung die Organisation meiner Medikamente / <strong>de</strong>r Medikamente meiner/s Betreuten<br />
über eine benannte Apotheke gemäß § 12a Apothekengesetz übernimmt und sie die dafür<br />
notwendigen Daten (Name, Vorname, Geburtsdatum, Krankenkasse, Versicherungsnummer,<br />
Medikation) <strong>de</strong>r <strong>Vertrag</strong>sapotheke übermittelt;<br />
◦ diese Medikamente von <strong>de</strong>r Einrichtung fachgerecht verwaltet und aufbewahrt wer<strong>de</strong>n und<br />
dass die Einrichtung nicht mehr von mir/ihr/ihm benötigte Medikamente entsorgt.<br />
◦ Die beliefern<strong>de</strong> Apotheke meine/ihre/seine gesundheitsbezogenen Daten speichert und ausschließlich<br />
zur Klärung von arzneimittelbezogenen Problemen verwen<strong>de</strong>t.<br />
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◦ Mit <strong>de</strong>m oben genannten bin ich nicht einverstan<strong>de</strong>n und erkläre, dass ich die Medikamente<br />
weiterhin persönlich beschaffen wer<strong>de</strong>.<br />
Zutreffen<strong>de</strong>s bitte ankreuzen, Unzutreffen<strong>de</strong>s streichen.<br />
Ort, Datum:<br />
________________________________<br />
Unterschrift:<br />
X________________________________<br />
Mitgelten<strong>de</strong>s Dokument U 1.6. Anlage zum Heimvertrag Stand 4 - Oktober 2009
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