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Radiologische Zeichen bei seronegativen Spondylarthropathien Bei dieser Krankheitsgruppe tritt, im Gegensatz zur progredient-destruierenden Rheumatoiden Arthritis, ein Nebeneinander von destruierenden und proliferierenden Gelenk- und Knochenveränderungen auf. Anatomisch liegt der Schwerpunkt vor allem im fibrösen Kapsel-Band-Apparat, dem subchondralen Knochen und den periartikulären Weichteilen. Daraus erklärt sich das von Dihlmann beschrieben „bunte Bild“ der Sakroiliitis mit einem Nebeneinander von Erosion, Sklerosierung und verschiedenartigen Gelenkspaltveränderungen wie auch die Entstehung der Bambusstabwirbelsäule aus Verkalkungen der Bänder (14) und anderer fibröser Strukturen der Wirbelsäule . Für die axiale SpA (= AS + nonradiografische axiale SpA) gibt es zwei häufige Manifestationsorte: die Sakroiliakalgelenke und der anteriore thorakolumbale Übergang, der meistens den Ausgangspunkt der Bambusstabwirbelsäule in Form einer Spondylitis anterior darstellt. Diagnose Allen nationalen und internationalen Empfehlungen folgend sind Übersichtsaufnahmen der LWS die primäre bildgebende Maßnahme beim unspezifischen wie auch beim spezifischen Kreuzschmerz. Bei der AS (Abb. 5) sind projektionsradiografische Veränderungen im Allgemeinen fünf Jahre (15) nach Krankheitsbeginn erkennbar, bei bis zu einem Viertel erst nach 10 Jahren . Die nonradiografische SpA, die in etwa 50% der Erstdiagnosen ausmacht, wird heute als Diagnose- und Therapieziel angesehen, um eine schmerzlindernde und die Beweglichkeit (3, 12) möglichst erhaltende Behandlung zeitgerecht zu ermöglichen : Mit Übersichtsaufnahmen der LWS und des Beckens kann im Kontext mit klinischen Befunden eine axiale SpA diagnostiziert werden. Für die Sakroiliitis gelten die seit 1984 (16) etablierten modifizierten New-York-Kriterien . Sie sind von allen beschriebenen Kriterien die mit der höchsten Spezifität, wobei ihre Bedeutung vor allem in der Graduierung der (17) Veränderungen liegt (Tab. 2) . Mit der MRT wird vor allem die akute Krankheitsaktivität beurteilt und wenn als „positiv oder (18) hochwahrscheinlich für eine axiale SpA“, in die Klassifizierung einbezogen . Einziges Kriterium dafür sind Knochenmarködem (STIR) oder Osteitis (T1 mit Fettunterdrückung nach KM) an typischen Stellen (subchondral, periartikulär). Nicht ausreichend, wenngleich wahrscheinlich, sind entzündliche Kapsel-Band-Veränderungen oder chronische Veränderungen (Sklerosierung, Fettmarkkonversion, Erosion, Ankylose). Im Gegensatz zu früher wird die projektionsradiografische Diagnose einer Sakroiliitis bzw. eines Wirbelsäulenbefalls nicht mehr als solitärer diagnostischer Parameter angesehen, sondern als im Kontext mit klinischen Zeichen zu bewertendes Kriterium und als Marker für den Schweregrad bzw. die Chronizität der Erkrankung. Somit hat die MRT einen wesentlichen Stellenwert in der Frühdiagnostik. Bei der Interpretation der MRT Untersuchung muss jedoch das weite Spektrum an Differen- (19) zialdiagnosen der Pseudosakroiliitis berücksichtigt werden. Im Rahmen der Ganzwirbelsäulen – MRT Untersuchung sollte die vordere Thoraxwand, insbesondere die Synchondrose des Sternums mitbeurteilt werden. 6 KreuzschmerzBroschuereDRUCK-06-12 Mittwoch, 24. Oktober 2012 20:38:15
Patienten mit chronischen Rückenschmerzen und Alter bei Krankheitsbeginn < als 45 Jahre und Sakroiliitis in der Bildaufnahme* plus > 1 weiteres SpA-Zeichen Sakroiliitis auf Bildaufnahme: Aktive (akute) Entzündung im MRT als starker Hinweis auf Sakroiliitis in Verbindung mit SpA Eindeutiger röntgenografischer Befund einer Sakroiliitis nach den modifizierten New York Kriterien HLA-B27 plus > 2 weitere SpA-Zeichen SpA Zeichen entzündlicher Rückenschmerz Arthritis Enthesitis (Ferse) anteriore Uveitis Daktylitis Psoriasis Kolitis bei CED Gutes Ansprechen auf NSAR Familiengeschichte für SpA HLA-B27+ erhöhtes CRP Abb. 5: Primärdiagnostik der axialen SpA gemäß den ASAS-Kriterien Die höchste Wahrscheinlichkeit für eine axiale SpA (ausgedrückt in der aus Sensitivität und Spezifität berechneten positiven Likelihood-Ratio, LR+) wurde für eine gesicherte projektions-radiografische Diagnostik der Sakroiliitis (Grad 3 der New-York- Kriterien) gefunden (LR 20), gefolgt von einer positiven MRT (LR 9) oder einem positivem HLA-B27-Befund (15) (LR 9) . Mäßig hohe LRs sind bei Vorliegen einer anterioren Uveitis (7.4), bei einer positiver Familienanamnese (6.4) und bei gutem Ansprechen auf nichtsteroidale Antirheumatika (5.0) zu finden, während die LRs bei allen anderen Befunden (entzündlicher Rückenschmerz, periphere Gelenks- bzw. Sehnenentzündungen, CRP- bzw. BSG Erhöhung) deutlich niedriger liegen (2.5 – 4.5). (1) Radiografische New-York-Kriterien der Sakroiliitis : Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Normal verdächtige Veränderungen geringe Veränderungen: lokalisierte Erosionen oder Sklerosierungen bei normal weitem Gelenkspalt sichere Veränderungen: mäßige oder fortgeschrittene Sakroiliitis mit mindestens einem der folgenden Zeichen; Erosion, Sklerosierung, veränderte Gelenkspaltweite (verschmälert, erweitert oder teilankylosiert) schwere Veränderungen: komplette Ankylose Tab. 2: Definitiv ist die Diagnose einer AS dann, wenn mindestens bilateral ein Grad 2 oder unilateral ein Grad 2 oder 4 vorliegt und dieser radiologische Befund mit bestimmten klinischen Kriterien kombiniert ist. Wahrscheinlich ist die Diagnose, wenn nur radiologische nicht jedoch klinische Kriterien erfüllt werden. 7 KreuzschmerzBroschuereDRUCK-06-12 Mittwoch, 24. Oktober 2012 20:38:15
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