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Kursangebote - alpha nova - AKADEMIE

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Kurs-Nummer:<br />

(Das ist die Nummer aus dem Kästchen.)<br />

Name des Kurses: _________________________________________<br />

Mein Name ist:<br />

________________________________________________<br />

Meine Adresse ist:_________________________________________<br />

________________________________________________________<br />

Meine Telefonnummer ist: __________________________________<br />

Meine E-Mail-Adresse: _____________________________________<br />

(wenn vorhanden)<br />

Mein Geburtsdatum ist: ___________________________________<br />

Ich hätte gerne Hilfe beim Lernen (Lernassistenz) ja<br />

nein<br />

Ich bin gehbehindert ja nein<br />

Meine BetreuerIn ist: ______________________________________<br />

Telefonnummer meiner Betreuerin:___________________________<br />

Sonstige Wünsche: ________________________________________<br />

___________________________________________________________________<br />

Das ausgefüllte Anmeldeblatt bitte an 031 35 / 56 382 – 25 faxen!<br />

Oder per Post an: <strong>alpha</strong> <strong>nova</strong> <strong>AKADEMIE</strong><br />

8401 Kalsdorf, Römerstr. 92

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