zuverlässig – freundlich – leistungsstark - Vaillant BKK
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Ausgabe II/2012<br />
Name Arbeitgeber<br />
Vorname Straße & Hausnummer des Arbeitgebers<br />
Straße & Hausnummer PLZ / Ort des Arbeitgebers<br />
PLZ / Ort<br />
Geburtsdatum Meine letzte Krankenkasse<br />
Telefon Datum, Unterschrift<br />
Rentenversicherungsnummer<br />
Ich wurde geworben von:<br />
20 für Sie<br />
Mitglieder werben Mitglieder<br />
Begeistern Sie Freunde und Bekannte von Ihrer <strong>Vaillant</strong> <strong>BKK</strong> und profitieren Sie von<br />
unserem Dankeschön an Sie: eine Prämie von 20 für jedes neu geworbene Mitglied.<br />
Ja, ich möchte ab dem _________________________ Mitglied der <strong>Vaillant</strong> <strong>BKK</strong> werden.<br />
Pfl ichtmitglied Freiwilliges Mitglied<br />
Name, Vorname<br />
Geburtsdatum BLZ, Bank<br />
Mitgliedsnummer Konto-Nummer<br />
Datum, Unterschrift des Werbers Telefonnummer<br />
Haben Sie Kinder? � Ja � Nein<br />
Soll Ihre Familie kostenfrei mitversichert werden?<br />
� Ja, bitte senden Sie mir einen Antrag zu. � Nein.<br />
Fax 02191 9519-301
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