Aspekte der Wundversorgung beim diabetischen ... - Werner Sellmer

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Diabetes F o lg e k r a n k h e i t e n
Aspekte der Wundversorgung
beim diabetischen Fußsyndrom
Interdisziplinäre Zusammenarbeit F Die erfolgreiche Therapie eines Diabetischen
Fußulcus erfordert die Zusammenarbeit aller an der Versorgung beteiligten Akteure. Neben
der grundsätzlich zu leistenden adäquaten Druckentlastung ist eine umfassende Kenntnis der
Prinzipien der modernen Wundbersorgung die Basis für den Heilungsprozess.
Worauf muss bei der Versorgung chronischer Wunden am Fuß geachtet werden
Die Behandlung der dem Fußulcus
zugrunde liegenden Ursa-
D
chen – die so genannte ursächliche Therapie
– ist die Voraussetzung für eine
erfolgreiche Abheilung. Zum einen ist
die ausreichende Durchblutung sicherzustellen,
zum anderen eine Komplettentlastung
ohne Druckeinwirkung zu
erzielen. Die Therapie orientiert sich an
der „IRAS-Regel“ (I = Infektsanierung, R
= Revaskularisation, A = gegebenenfalls
notwendige Amputation, S = Schulung).
Nach Behandlung der ulcusauslösenden
Ursachen, beschleunigen lokale Maßnahmen
der symptomatischen Therapie,
insbesondere eine individuell angepasste
Wundversorgung, den Heilungsprozess.
Wundreinigung
Eine optimale Wundversorgung reagiert
phasengerecht auf die Abläufe und
Zustände innerhalb der Wunde. Je nach
vorliegendem Befund und Fortschritt der
Abheilung wird die Versorgung adäquat
angepasst. Eine einleitende Wundreinigung
zu Beginn der Therapie befreit
die Wunde von Nekrosen und Belägen,
Fremdkörpern, Abfallstoffen, überschüssigem
Wundexsudat oder anderem
avitalem beziehungsweise schlecht
heilendem Gewebe. Unter diesen Störfaktoren
lassen sich vorhandene Fistelungen
und Unterminierungen nicht
erkennen, da der Wundgrund und somit
Umfang und Zustand der Wunde nicht
zu beurteilen ist. Infektionen können
sich unbeobachtet ausbilden. Erst nach
einem umfangreichen Debridement ist
eine ergebnisorientierte lokale Wundtherapie
möglich.
Grundsätzlich steht das Debridement
der Behandlung des neuropathisch diabetischen
Fußulcus voran. Als Ausnahmekriterium
gilt das arterielle oder
gemischt arteriell-neuropatische diabetische
Ulkus mit vorliegender trockener
Nekrose. Diese Formen sind erst nach
erfolgreicher Revaskularisation lokal zu
behandeln beziehungsweise sollten bei
nichtmöglicher Revaskularisation keinesfalls
angeweicht werden.
Wann welches Debridement
Es gibt verschiedene Möglichkeiten ein
Debridement durchzuführen.
z Chirurgisches Debridement: Dies ist
die schnellste, effektivste Art der Wundreinigung,
bei der die Wunde mit einer
Ringkürette oder Pinzette und einem Skalpell
von Nekrosen, Belägen und Fremdkörpern
gesäubert wird. Eine Wundinfektion
kann sich schlimmstenfalls zu einer
Osteitis (Knochenentzündung) ausweiten,
daher ist manchmal sogar eine Knochenresektion
Bestandteil des chirurgischen
Debridements. Alle anderen Debridementmethoden
greifen im Gegensatz
hierzu lediglich oberflächlich.
z Autolytisches Debridement: Hydrogele
in Gelform enthalten zwischen 60%
und 95%Wasser und wirken durch permanente
Abgabe von Feuchtigkeit auf
das Wundmilieu ein. Durch Aufweichen
bewirken sie eine Ablösung von Nekrosen
und Belägen. Diese Form des Debridements
gilt als schonend; empfindliches
Neugewebe bleibt in der Wunde erhalten.
z Biochirurgisches Debridement: Steril
gezüchtete Maden der Gattung „Lucilia
sericata“ tragen auf natürliche Weise
Nekrosen und Beläge unter Einsatz proteolytischer
Enzyme, die im Speichel der
Tiere enthalten sind, ab. Dieser Effekt
hat ihnen den Beinamen „gefräßige
Lucy“ eingebracht. Zusätzlich haben die
Ausscheidungen der Fliegenmaden eine
antibakterielle Wirkung und hinterlassen
auf ihrer Kriechspur ein keimfreies
Areal. Diese Wirkung ist allerdings bei
schleimbildenden Bakterien, zum Beispiel
Pseudomonas Aeruginosa, stark
eingeschränkt.
z Enzymatisches Debridement:
Enzyme wirken verflüssigend auf Nekrosen
und Beläge, können diesen Effekt
allerdings nur in einer ausreichend feuchten
Umgebung entfalten und sind daher
beispielsweise bei trockenen Nekrosen
nicht effizient. Die erforderlichen kurzen
Wechselintervalle (bis zu zweimal täglich)
bedeuten einen gesteigerten Kos-
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tenaufwand durch erhöhten Einsatz von
Pflegezeit und Material. Der Einsatz von
Enzymen zur Wundreinigung kommt
nur infrage, bis die Wunde frei von Belägen
und Gewebstrümmern ist.
Ultraschall Debridement: Eine spezielle
Form der Wundreinigung ist die
„Ultraschall Assistierte Wundreinigung“
(UAW). Niederfrequenter Ultraschall
wird in Kombination mit einer Spüllösung
angewendet, was zu einer schonenden
Ablösung von Fibrinbelägen
führt. Durch den Ultraschallimpuls
dringt die Spüllösung tiefer in die Wunde
und Gewebsspalten. Als Nebeneffekt
dieser Methode werden Bakterien und
Pilze durch Kavitation (zyklisch implodierende
Gasblasen) abgetötet.
Wundspülung
Bei jedem Verbandwechsel sollte eine
Reinigung der Wundoberfläche durch
zeitgemäße Wundspüllösungen erfolgen.
Infrage kommen hierfür nur sterile,
physiologische, nicht resorbierbare, farblose,
reizlose und atraumatisch wirkende
Lösungen wie beispielsweise Ringer- und
physiologische Kochsalzlösung (NaCl
0,9%). Inzwischen sind auch mit Wirkstoffen
(z.B. Polyhexanid) konservierte
Zubereitungen wie Prontosan® und Lavanid®-Lösung
1 und 2 erhältlich.
Wundbäder sind nicht mehr zeitgemäß.
Die Keime können in der Wanne nicht
abfließen und werden immer wieder an
die Wunde geschwemmt, wodurch eine
zusätzliche Infektionsgefahr beziehungsweise
Keimverschleppung entsteht. Eine
Alternative ist das Ausduschen. Verkeimte
Duschköpfe und Ablagerungen in
Wasserleitungen bergen allerdings auch
hier ein Infektionsrisiko. Sollte Leitungswasser
zum Einsatz gekommen sein, ist
ein antiseptischer „Sicherheitsspülgang“,
zum Beispiel mit Octenisepta® sinnvoll.
Spezielle sterile Duschfilter (0,2 µm) beugen
der Infektion durch belastetes Leitungswasser
vor.
Cave: Wundheilung im eigentlichen
Sinne findet ab 28° statt, da erst bei dieser
Temperatur die Zellteilung einsetzt. Um
dieses Milieu zu unterstützen, sollte eine
Spüllösung vor Anwendung auf Körpertemperatur
angewärmt werden.
Da Patienten mit einer diabetischen
Neuropathie ein herabgesetztes Temperatur-
und Schmerzempfinden haben,
bilden sich Ulcerationen häufig unbemerkt
aus und werden bagatellisiert. Diese
„Verschleppung“ birgt das Risiko einer
Keimansiedlung bis hin zur Ausbildung
einer Infektion.
Bei Verdacht auf oder bei einer bereits
diagnostizierten Wundinfektion finden
lokale Antiseptika Anwendung. Wünschenswerte
Merkmale adäquater Wundantiseptika
sind: farblos, schmerzfrei,
nicht resorbierbar, nicht toxisch, keine
Lücken im Spektrum, keine Resistenzen,
keine Hautreaktionen und Kontaktallergien
sowie eine geringe oder fehlende
Wundheilungshemmung. Geeignete Produkte
existieren auf der Basis von Octenidin
(Octenisept®) oder Polyhexanid
(z.B. Lavasept®-Lösungen). Ebenfalls gut
wirksam aber mit Nachteilen, wie Eiweißfehler
und Farbe, sind Produkte auf PVP-
Jod Basis.
Neben diesen flüssigen oder halbfesten
Wundantiseptika stehen Wundauflagen
mit dem Wirkstoff Silber zur Verfügung.
Es wird grob unterschieden zwischen
Produkten, die Silber freisetzen (Wundtherapie)
und solchen, die das Silber nutzen,
um Keime im Verband abzutöten
oder das Wundexsudat beim Durchdringen
der Auflage von Keimen zu befreien.
Silberpräparate sind sehr unterschiedlich
hinischtlich des Silbergehalts, in der Freisetzung
und der herstellerdefinierten
Indikationen. Letzt genannte Vorgaben
sind engmaschig zu berücksichtigen.
Zusätzlich erfolgt bei klinischer Infektion
eine systemische Antibiotikatherapie.
Lokale Wundversorgung
Zur Wundversorgung sollten Wundauflagen
zum Einsatz kommen, die das feuchtwarme
Wundmilieu optimal fördern und
erhalten. Dies gilt auch für die Behandlung
von neuropathischen diabetischen
Fußulcera. Eine Ausnahme stellt das
trockene Gangrän bei einem arteriellen
diabetischen Ulcus dar. Hier sollte eine
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Revaskularisation der lokalen Therapie
vorangehen.
Die Auswahl der Wundauflage erfolgt
individuell unter Beachtung der aktuellen
Wundphase und des -stadiums, des
Heilungsverlaufs, unter Berücksichtigung
der anfallenden Exsudatmenge, gegebenenfalls
Geruchsentwicklungen und
eventueller Infektionszeichen. Unterminierungen
werden je nach Größe vor
Abdeckung mit geeigneten Wundfüllern
wie Alginaten oder so genannten „Cavity-
Schäumen“ aufgefüllt. Zusätzlich sollte
der Entscheidung eine Kosten-Nutzen-
Abwägung zugrunde liegen. Die Kreierung
so genannter „Wundburger“ ist
weder zweckmäßig noch wirtschaftlich.
Typische Auswirkung der autonomen
Neuropathie ist eine verminderte
Schweißproduktion bis hin zur Anhidrose,
die zu einer trockenen und rissigen
Haut führt. Die Füße benötigen feuchtigkeitspendende
Cremes, die Harnstoff
und/oder Glycerin enthalten.
Harnstoff gilt als „natural moisterizing
factor“, da er Wasser in der Haut binden
kann. In den oberen Hautschichten
ermöglicht er die Einlagerung von Wasser
nicht nur in den Zellen, sondern auch
in den Zellzwischenräumen. So unterstützt
Harnstoff die Pflege des diabetischen
Fußes bei vorliegender Hornhaut,
Hyperkeratosen, Einrissen, Rhagaden
und Fissuren. Zudem mindern sich Juckreiz
und Infektionsrisiko. Durch die
erhöhte Hautfeuchtigkeit werden die
Elastizität sowie die Festigkeit gesteigert;
die Widerstandsfähigkeit gegen das Eindringen
von Keimen erhöht sich deutlich.
Um nicht weiteres Reizpotenzial durch
die Klebeflächen vieler Wundauflagen zu
schaffen, sollte die Auswahl der Wundauflage
dieser „Problemhaut“ angepasst sein.
Deshalb ist bei diesem Hautzustand die
Anwendung von z.B. feinporigen Polyurethanschäumen/Hydropolymerverbänden
ohne Klebeflächen empfehlenswert. Diese
Schäume sind zum Teil sogar in einer
extra runden Form, speziell für dieses
Krankheitsbild, erhältlich. Sie werden
locker mit einer elastischen Mullbinde
und gegebenenfalls zusätzlich mit einem
anschließenden Schlauchverband fixiert.
Ein spezielles Augenmerk ist auch auf
die Zehenzwischenräume zu richten.
Damit sich durch Aneinanderreiben der
Zehen keine Ulcerationen in den Zwischenräumen
ausbilden, empfiehlt es
sich, kleine Kompressenstücke zum
Schutz einzeln einzulegen.
Vorsicht bei Hydrokolloidverbänden
Der Einsatz von Hydrokolloidverbänden
ist beim diabetischen Fußulcus grundsätzlich
nicht kontraindiziert. Maßgeblich
sind immer die Herstellerangaben
auf den Beipackzetteln der jeweiligen
Hydrokolloidwundauflage. Allerdings
erfordern die mit der Grunderkrankung
Diabetes mellitus häufig verbundenen
Probleme – wie eine verminderte Immunabwehr,
ein erhöhtes Infektionsrisiko,
eine Durchblutungsstörung aufgrund
einer pAVK, eine Empfindungsstörung
aufgrund einer Polyneuropathie, Hautmykosen
sowie trockene, rissige Haut mit
zum Teil tiefen Rhagaden – den differenzierten
Einsatz dieser Wundauflagen.
Generelle Kontraindikationen sind:
klinisch infizierte Wunden, freiliegendes
Muskel-, Sehnen- oder Knochengewebe
sowie ischämische Ulcera, speziell die
arterielle Verschlusskrankheit im Stadium
IV. Aufgrund des verminderten
Schmerz- und Temperaturempfindens
infolge einer diabetischen Neuropathie
4 1 Mal perforans bei diabetischer Neuropathie und Angiopathie; Z.n. Bypassanlage und
Z.n. Amputation des Großzehs und 2. Zehs links
4 2 Trockene Nekrosen 3.+4. Zeh links bei diabetischer Angiopathie (pAVK)
4 3 Klinische Infektion, Zehennekrosen und diverse Ulcerationen bei diabetischer Angiopathie
(= pAVK 4.Grades)
4 4 Diabetische Angiopathie; Z.n. Bypass-Anlage und Amputation 3.+4.Zeh links, freiliegende
Sehne, fortschreitende Granulation
4 5 Mal perforans bei diabethischer Neuropathie
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bemerken Patienten Entzündungszeichen
nicht. Unter einem Hydrokolloid
mit langen Wechselintervallen kann sich
so eine Infektion unbemerkt ausbilden.
Hier ist eine engmaschige Beobachtung
unbedingt angeraten. Problematisch ist,
aufgrund der beschriebenen Hautprobleme,
ggf. auch eine zusätzliche Reizung
durch die Hydrokolloidklebeflächen.
Eine unterstützende Versorgungsmöglichkeit
stellt die Vakuumtherapie (V.
A.C.®) dar. Bei ihr wirkt ein Unterdruck
auf die Wundoberfläche. Durch das
geschlossene System werden Bakterien,
Abfallprodukte und Zelltrümmer abtransportiert.
Die V.A.C.®-Therapie beschleunigt
die Wundreinigung und Wundkonditionierung.
Durch den engen Kontakt
zwischen Wundoberfläche, Schwammsystem
und dem durch eine angeschlossene
Pumpe erzeugten Unterdruck,
kommt es schnell zu einer Stimulation
der Gewebsneubildung. Das geschlossene
System beugt Kreuzinfek-tionen vor.
Die Vakuumversiegelung kann auch
unterstützend zum rascheren Angang
von Spalthauttransplantationen zum Einsatz
kommen.
In den letzten Jahren sind spezielle
„aktive Wundauflagen“ entwickelt worden.
Sie enthalten Substanzen, wie Wachstumsfaktoren,
Kollagen, Silber und
Hyaluronsäure, die eine Rolle im Heilungsprozess
spielen oder deren Produktion
anregen. Diese Produkte kommen
speziell bei Wundheilungsstörungen mit
Stagnation zum Beispiel zur Proteasenmodulation
zum Einsatz.
Bei granulierenden Wunden kann
nach erfolgter Konditionierung durch
eine Spalthauttransplantation (Meshgraftplastik)
ein beschleunigter Wundverschluss
erzielt werden. Gegebenenfalls
sind auch Lappenplastiken zur Ulcusdeckung,
die neben einer rascheren Abheilung
auch eine stabilere Weichteilabdeckung
erreichen (insbesondere auch nach
Minoramputaionen), eine optimale
Alternative.
Augenmerk auf Wundrandschutz
Ergänzend ist bei feuchter Wundversorgung
ein besonderes Augenmerk auf
einen adäquaten Wundrandschutz zu
legen. Denn oft weisen die Wundränder
einer stark exsudierenden Wunde Hautmazerationen
auf. Um weitere Hautirritationen
zu vermeiden und bereits beginnende
Defekte schnell wieder abheilen
zu lassen, sollte ein Präparat eingesetzt
werden, das die Haut vor permanenter
Feuchtigkeit schützt. Hier ist der spezielle
reizfreie Hautschutzfilm Cavilon®
(3M Medica) empfehlenswert. Er hat
eine Wirkdauer von bis zu drei Tagen, ist
transparent, brennt nicht und behindert
nicht den Gasaustausch.
Auch sind eine regelmäßige Fuß-,
Nagel-, Hautpflege und Inspektion sowie
regelmäßiges Abtragen der Hornhaut
durch einen Podologen empfehlenswert.
In Deutschland gibt es eine Vielzahl
spezialisierter diabetologischer Schwerpunktpraxen,
diabetischer Fußsprechstunden
und Diabetesambulanzen. Die
frühzeitige Überweisung kann die Therapie
durch den Einsatz spezialisierter
Fachkräfte optimieren und beugt einer
nachhaltigen Verschlimmerung des
Krankheitsbildes vor.
Die aktuellen Behandlungsgrundsätze
des diabetischen Fußsyndroms sind in
der im Dezember 2006 veröffentlichten
„Nationale Versorgungsleitlinie Typ-2-
Diabetes Präventions- und Behandlungsstrategien
für Fußkomplikationen“
(http://www.versorgungsleitlinien.de/
aktuelles/t2dakt) formuliert. z
E Kerstin Protz
E Managerin im Sozial- und Gesundheitswesen,
Wundexpertin ICW e.V.
E Email: Kerstin.Protz@gmx.de
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