Aspekte der Wundversorgung beim diabetischen ... - Werner Sellmer

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F o lg e k r a n k h e i t e n Diabetes 47 tenaufwand durch erhöhten Einsatz von Pflegezeit und Material. Der Einsatz von Enzymen zur Wundreinigung kommt nur infrage, bis die Wunde frei von Belägen und Gewebstrümmern ist. Ultraschall Debridement: Eine spezielle Form der Wundreinigung ist die „Ultraschall Assistierte Wundreinigung“ (UAW). Niederfrequenter Ultraschall wird in Kombination mit einer Spüllösung angewendet, was zu einer schonenden Ablösung von Fibrinbelägen führt. Durch den Ultraschallimpuls dringt die Spüllösung tiefer in die Wunde und Gewebsspalten. Als Nebeneffekt dieser Methode werden Bakterien und Pilze durch Kavitation (zyklisch implodierende Gasblasen) abgetötet. Wundspülung Bei jedem Verbandwechsel sollte eine Reinigung der Wundoberfläche durch zeitgemäße Wundspüllösungen erfolgen. Infrage kommen hierfür nur sterile, physiologische, nicht resorbierbare, farblose, reizlose und atraumatisch wirkende Lösungen wie beispielsweise Ringer- und physiologische Kochsalzlösung (NaCl 0,9%). Inzwischen sind auch mit Wirkstoffen (z.B. Polyhexanid) konservierte Zubereitungen wie Prontosan® und Lavanid®-Lösung 1 und 2 erhältlich. Wundbäder sind nicht mehr zeitgemäß. Die Keime können in der Wanne nicht abfließen und werden immer wieder an die Wunde geschwemmt, wodurch eine zusätzliche Infektionsgefahr beziehungsweise Keimverschleppung entsteht. Eine Alternative ist das Ausduschen. Verkeimte Duschköpfe und Ablagerungen in Wasserleitungen bergen allerdings auch hier ein Infektionsrisiko. Sollte Leitungswasser zum Einsatz gekommen sein, ist ein antiseptischer „Sicherheitsspülgang“, zum Beispiel mit Octenisepta® sinnvoll. Spezielle sterile Duschfilter (0,2 µm) beugen der Infektion durch belastetes Leitungswasser vor. Cave: Wundheilung im eigentlichen Sinne findet ab 28° statt, da erst bei dieser Temperatur die Zellteilung einsetzt. Um dieses Milieu zu unterstützen, sollte eine Spüllösung vor Anwendung auf Körpertemperatur angewärmt werden. Da Patienten mit einer diabetischen Neuropathie ein herabgesetztes Temperatur- und Schmerzempfinden haben, bilden sich Ulcerationen häufig unbemerkt aus und werden bagatellisiert. Diese „Verschleppung“ birgt das Risiko einer Keimansiedlung bis hin zur Ausbildung einer Infektion. Bei Verdacht auf oder bei einer bereits diagnostizierten Wundinfektion finden lokale Antiseptika Anwendung. Wünschenswerte Merkmale adäquater Wundantiseptika sind: farblos, schmerzfrei, nicht resorbierbar, nicht toxisch, keine Lücken im Spektrum, keine Resistenzen, keine Hautreaktionen und Kontaktallergien sowie eine geringe oder fehlende Wundheilungshemmung. Geeignete Produkte existieren auf der Basis von Octenidin (Octenisept®) oder Polyhexanid (z.B. Lavasept®-Lösungen). Ebenfalls gut wirksam aber mit Nachteilen, wie Eiweißfehler und Farbe, sind Produkte auf PVP- Jod Basis. Neben diesen flüssigen oder halbfesten Wundantiseptika stehen Wundauflagen mit dem Wirkstoff Silber zur Verfügung. Es wird grob unterschieden zwischen Produkten, die Silber freisetzen (Wundtherapie) und solchen, die das Silber nutzen, um Keime im Verband abzutöten oder das Wundexsudat beim Durchdringen der Auflage von Keimen zu befreien. Silberpräparate sind sehr unterschiedlich hinischtlich des Silbergehalts, in der Freisetzung und der herstellerdefinierten Indikationen. Letzt genannte Vorgaben sind engmaschig zu berücksichtigen. Zusätzlich erfolgt bei klinischer Infektion eine systemische Antibiotikatherapie. Lokale Wundversorgung Zur Wundversorgung sollten Wundauflagen zum Einsatz kommen, die das feuchtwarme Wundmilieu optimal fördern und erhalten. Dies gilt auch für die Behandlung von neuropathischen diabetischen Fußulcera. Eine Ausnahme stellt das trockene Gangrän bei einem arteriellen diabetischen Ulcus dar. Hier sollte eine 2007 Heilberufe Spezial
48 Diabetes F o lg e k r a n k h e i t e n 1 2 3 4 5 Revaskularisation der lokalen Therapie vorangehen. Die Auswahl der Wundauflage erfolgt individuell unter Beachtung der aktuellen Wundphase und des -stadiums, des Heilungsverlaufs, unter Berücksichtigung der anfallenden Exsudatmenge, gegebenenfalls Geruchsentwicklungen und eventueller Infektionszeichen. Unterminierungen werden je nach Größe vor Abdeckung mit geeigneten Wundfüllern wie Alginaten oder so genannten „Cavity- Schäumen“ aufgefüllt. Zusätzlich sollte der Entscheidung eine Kosten-Nutzen- Abwägung zugrunde liegen. Die Kreierung so genannter „Wundburger“ ist weder zweckmäßig noch wirtschaftlich. Typische Auswirkung der autonomen Neuropathie ist eine verminderte Schweißproduktion bis hin zur Anhidrose, die zu einer trockenen und rissigen Haut führt. Die Füße benötigen feuchtigkeitspendende Cremes, die Harnstoff und/oder Glycerin enthalten. Harnstoff gilt als „natural moisterizing factor“, da er Wasser in der Haut binden kann. In den oberen Hautschichten ermöglicht er die Einlagerung von Wasser nicht nur in den Zellen, sondern auch in den Zellzwischenräumen. So unterstützt Harnstoff die Pflege des diabetischen Fußes bei vorliegender Hornhaut, Hyperkeratosen, Einrissen, Rhagaden und Fissuren. Zudem mindern sich Juckreiz und Infektionsrisiko. Durch die erhöhte Hautfeuchtigkeit werden die Elastizität sowie die Festigkeit gesteigert; die Widerstandsfähigkeit gegen das Eindringen von Keimen erhöht sich deutlich. Um nicht weiteres Reizpotenzial durch die Klebeflächen vieler Wundauflagen zu schaffen, sollte die Auswahl der Wundauflage dieser „Problemhaut“ angepasst sein. Deshalb ist bei diesem Hautzustand die Anwendung von z.B. feinporigen Polyurethanschäumen/Hydropolymerverbänden ohne Klebeflächen empfehlenswert. Diese Schäume sind zum Teil sogar in einer extra runden Form, speziell für dieses Krankheitsbild, erhältlich. Sie werden locker mit einer elastischen Mullbinde und gegebenenfalls zusätzlich mit einem anschließenden Schlauchverband fixiert. Ein spezielles Augenmerk ist auch auf die Zehenzwischenräume zu richten. Damit sich durch Aneinanderreiben der Zehen keine Ulcerationen in den Zwischenräumen ausbilden, empfiehlt es sich, kleine Kompressenstücke zum Schutz einzeln einzulegen. Vorsicht bei Hydrokolloidverbänden Der Einsatz von Hydrokolloidverbänden ist beim diabetischen Fußulcus grundsätzlich nicht kontraindiziert. Maßgeblich sind immer die Herstellerangaben auf den Beipackzetteln der jeweiligen Hydrokolloidwundauflage. Allerdings erfordern die mit der Grunderkrankung Diabetes mellitus häufig verbundenen Probleme – wie eine verminderte Immunabwehr, ein erhöhtes Infektionsrisiko, eine Durchblutungsstörung aufgrund einer pAVK, eine Empfindungsstörung aufgrund einer Polyneuropathie, Hautmykosen sowie trockene, rissige Haut mit zum Teil tiefen Rhagaden – den differenzierten Einsatz dieser Wundauflagen. Generelle Kontraindikationen sind: klinisch infizierte Wunden, freiliegendes Muskel-, Sehnen- oder Knochengewebe sowie ischämische Ulcera, speziell die arterielle Verschlusskrankheit im Stadium IV. Aufgrund des verminderten Schmerz- und Temperaturempfindens infolge einer diabetischen Neuropathie 4 1 Mal perforans bei diabetischer Neuropathie und Angiopathie; Z.n. Bypassanlage und Z.n. Amputation des Großzehs und 2. Zehs links 4 2 Trockene Nekrosen 3.+4. Zeh links bei diabetischer Angiopathie (pAVK) 4 3 Klinische Infektion, Zehennekrosen und diverse Ulcerationen bei diabetischer Angiopathie (= pAVK 4.Grades) 4 4 Diabetische Angiopathie; Z.n. Bypass-Anlage und Amputation 3.+4.Zeh links, freiliegende Sehne, fortschreitende Granulation 4 5 Mal perforans bei diabethischer Neuropathie Heilberufe Spezial 2007
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