Nachsorgebogen A
Nachsorgebogen A
Nachsorgebogen A
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Krankenkasse<br />
Name, Vorname der Versicherten<br />
geb. am<br />
Nachsorgeleitstelle<br />
Rosenbergstr. 38<br />
70176 Stuttgart<br />
Tel.: 0711/991-3514<br />
Fax: 0711/991-153514<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status<br />
Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum<br />
Anamnese<br />
<strong>Nachsorgebogen</strong> A<br />
AZ/WHO-Grad (0) Normale körperliche Aktivität (3) pflegebedürftig, > 50 % bettlägerig<br />
(1) ambulant mit Beschwerden, nicht bettlägerig (4) voll pflegebedürftig, bettlägerig<br />
(2) versorgt sich selbst, < 50 % bettlägerig (x) nicht bekannt<br />
Schmerzen<br />
o.B. Befund/seit: _______________________________________________________________<br />
Husten<br />
o.B. Befund/seit: _______________________________________________________________<br />
Atemnot<br />
o.B. Befund/seit: _______________________________________________________________<br />
Übelkeit<br />
o.B. Befund/seit: _______________________________________________________________<br />
Sehstörungen<br />
o.B. Befund/seit: _______________________________________________________________<br />
Schwäche/Müdigkeit o.B. Befund/seit: _______________________________________________________________<br />
neurolog. Auffälligkeiten o.B. Befund/seit: _______________________________________________________________<br />
Zufriedenheit mit dem kosmetischen OP-Ergebnis: sehr zufrieden zufrieden mäßig zufrieden unzufrieden<br />
Sonstiges:<br />
Klinische Untersuchung<br />
Gesamtaspekt<br />
Mamma rechts<br />
Mamma links<br />
Thoraxwand<br />
Lymphknotenregionen<br />
Axillae<br />
Arm der op. Seite<br />
Abdomen<br />
Lunge<br />
Skelett<br />
Sonstiges:<br />
Apparative Untersuchungen<br />
o.B. Befund/seit: _______________________________________________________________<br />
o.B. Befund/seit: _______________________________________________________________<br />
o.B. Befund/seit: _______________________________________________________________<br />
o.B. Befund/seit: _______________________________________________________________<br />
o.B. Befund/seit: _______________________________________________________________<br />
o.B. Befund/seit: _______________________________________________________________<br />
o.B. Befund/seit: _______________________________________________________________<br />
o.B. Befund/seit: _______________________________________________________________<br />
o.B. Befund/seit: _______________________________________________________________<br />
o.B. Befund/seit: _______________________________________________________________<br />
Mammografie (betroffene Brust in den ersten 3 Jahren halbjährlich, dann jährlich, kontralaterale Brust jährlich)<br />
Betroffene Mamma nicht durchgeführt o.B. Befund ___________________________________________<br />
Kontralaterale Mamma nicht durchgeführt o.B. Befund ___________________________________________<br />
Mammasonografie<br />
Betroffene Mamma nicht durchgeführt o.B. Befund ___________________________________________<br />
Kontralaterale Mamma nicht durchgeführt o.B. Befund ___________________________________________<br />
Zusätzliche durchgeführte Untersuchungen (nur bei Symptomen)<br />
Leber/Abd.sonografie nicht durchgeführt o.B. Befund ___________________________________________<br />
Röntgen-Thorax nicht durchgeführt o.B. Befund ___________________________________________<br />
Knochenszintigramm nicht durchgeführt o.B. Befund ___________________________________________<br />
Labor nicht durchgeführt o.B. Befund ___________________________________________<br />
Andere ______________ nicht durchgeführt o.B. Befund ___________________________________________<br />
Begründung für Zusatzuntersuchungen: ________________________________________________________________________<br />
Die Untersuchung fand statt am:<br />
gültig ab 01/2007<br />
Datum/Stempel/Unterschrift
Krankenkasse<br />
Name, Vorname der Versicherten<br />
geb. am<br />
Nachsorgeleitstelle<br />
Rosenbergstr. 38<br />
70176 Stuttgart<br />
Tel.: 0711/991-3514<br />
Fax: 0711/991-153514<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status<br />
Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum<br />
<strong>Nachsorgebogen</strong> B<br />
Tumortherapie seit der letzten uns bekannten Untersuchung am:<br />
Hormontherapie nein ja<br />
Bestrahlung nein ja Datum:___________________, Ort:_________________<br />
Chemotherapie nein ja Datum:___________________, Ort:_________________<br />
Operation nein ja Datum:___________________, Ort:_________________<br />
andere Therapie nein ja Datum:___________________, Ort:_________________<br />
Tumorgeschehen<br />
Neu aufgetretenes Rezidiv seit der letzten Untersuchung:<br />
nein<br />
ja<br />
wenn ja:<br />
lokoregionäres Rezidiv<br />
Datum:___________________<br />
Intramammär<br />
Thoraxwand<br />
Axilla<br />
kontralateraler Brustkrebs<br />
Fernmetastasen<br />
Datum:___________________<br />
Datum:___________________<br />
Lokalisation: ______________<br />
Bekanntes Rezidiv/Zweitmalignom/Fernmetastasen:<br />
unverändert progredient<br />
Bemerkungen:<br />
Die Untersuchung fand statt am:<br />
gültig ab 01/2007<br />
Datum/Stempel/Unterschrift
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