Nebenwirkungen von adjuvanten Therapien - was kann man tun?

Brustkrebs aktuellNebenwirkungen von adjuvantenTherapien – was kann man tun?5. Dezember 2013Privatdozent Dr. med. habil. Manfred HofmannChefarzt & Leiter des Brust- und des Gynäkologischen Krebszentrums StuttgartMarienhospital Stuttgart • Akademisches Lehrkrankenhaus

Hypercholesterinämie 43,6% 19%

…und was die Presse dazu schreibtMarienhospital Stuttgart - Klinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinikdirektor Privatdozent Dr. Manfred Hofmann3

Cholesterinabbauprodukt „Oxysterol“im Mäusemodel …Marienhospital Stuttgart - Klinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinikdirektor Privatdozent Dr. Manfred Hofmann4

...und was 2006 schon dazu gesagtwurdeMarienhospital Stuttgart - Klinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinikdirektor Privatdozent Dr. Manfred Hofmann5

Cholesterinsenkende Medikamente unddas KrebsrisikoMarienhospital Stuttgart - Klinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinikdirektor Privatdozent Dr. Manfred Hofmann6

Zusammenhang zwischen Übergewichtund Risiko an Brustkrebs zu sterbenBodyMassIndex(BMI)JahreRisikoverhältnisim Vergleich zuBMI < 25StatistischeSignifikanz (p)BMI 25-30 0-10 2% 0.510+ 26% 0.002BMI 30+ 0-10 11% 0.0210+ 38% 0.003Vergleichsgruppe BMI < 25Danish Breast Cancer Coop. Group 2009Marienhospital Stuttgart - Klinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinikdirektor Privatdozent Dr. Manfred Hofmann7

Mögliche Mechanismen derKrebsentstehung bei Übergewicht-Aromatase-Östrogene-Fettsäuren-Zytokine- AngiogeneseFaktoren-IGF-1- Insulinresistenz- HyperinsulinämieFettgewebeMarienhospital Stuttgart - Klinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinikdirektor Privatdozent Dr. Manfred Hofmann8

Vitamin C, Vitamin E und SelenMarienhospital Stuttgart - Klinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinikdirektor Privatdozent Dr. Manfred Hofmann9

Wenigstens Vitamin D ???Marienhospital Stuttgart - Klinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinikdirektor Privatdozent Dr. Manfred Hofmann10

Vitamin D im InternetMarienhospital Stuttgart - Klinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinikdirektor Privatdozent Dr. Manfred Hofmann11

Vitamin D – nichts ist bewiesenMarienhospital Stuttgart - Klinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinikdirektor Privatdozent Dr. Manfred Hofmann12

Therapiearten beim Brustkrebs:• Antihormontherapie:Antihormontherapie• Östrogenrezeptormodulatoren (SERM): Tamoxifen• „reine“ Antiöstrogene (SEDR-Downregulator): Fulvestrant(Faslodex ® )• GnRH-Analoga: Hypothalamushormone (Zoladex ® , Enantone ® )• Aromatasehemmer (Aromatase-Enzym-Blockade im Fett- undMuskelgewebe) (Anastrozol, Aromasin, Letrozol)• Gestagene (Östrogengegenspieler) (Megestrolacetat, MPA)Marienhospital Stuttgart - Klinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinikdirektor Privatdozent Dr. Manfred Hofmann13

Typische Nebenwirkungen Tamoxifenund Fulvestrant• Hitzewallungen, Schweißausbrüche autogenes Training, Balneotherapie (Kneipp,Moorbäder, physikalische Therapie), Salbeiteemischung (Sweatosan) Venlafaxin37,5 mg (Trevilor ® ), Duloxetin (Cymbalta ® ), Gabapentin (Neurotin ® ), ß-Blocker,Clonidin. Rotklee (Isoflavone) und Sojaextrakte sind nicht wirksam!• Übelkeit: z.B. Ingwer• vaginale Blutungen gynäkologische Untersuchung, evtl. Ausschabung• Juckreiz an der Scheide Lokaltherapie (Hyalofemme ® , Deumavan ® )• Thrombosen sportl. Aktivität, Gewichtsreduktion, Stützstrümpfe• psychische Beeinträchtigungen (kognitive Fähigkeiten): Training• Gebärmutterschleimhautkrebs Kontrolle durch vaginalen Ultraschall• Augenlinsentrübung (Grauer Star) (sehr selten!) Augenarzt• Senkt Blutcholesterin! Schützt vor Herz-Kreislauferkrankungen• Schützt den Knochen!‣ Die Nebenwirkungen von Fulvestrant (Faslodex ® ) sind ähnlich, aber weniger stark.Marienhospital Stuttgart - Klinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinikdirektor Privatdozent Dr. Manfred Hofmann14

Typische NebenwirkungenAromatasehemmer• Knochen- und Muskelschmerzen abendliche Einnahme, Schmerzmittel (z.B.Naproxen) Umstellung auf Tamoxifen• Osteoporose, erhöhte Knochenfrakturrate (jede 10. Frau nach 5 Jahren) Kalzium bis 1000mg und Vitamin D bis 2000 IE/Tag• Hitzewallungen, Schweißausbrüche autogenes Training, Balneotherapie(Kneipp, Moorbäder, physikalische Therapie), Salbeiteemischung(Sweatosan) Venlafaxin, Duloxetin, Gabapentin• Scheidentrockenheit, Dyspareunie Feuchtcremes (z.B. Hyalofemme ® )• psychische Beeinträchtigungen (kognitive Fähigkeiten) Training• Haarausfall Tamoxifen• Hautausschlag• Cholesterinerhöhung Ernährungsumstellung, Lipidsenker Tamoxifen• Erhöhtes Herz-Kreislauferkrankungsrisiko verglichen mit TamoxifenMarienhospital Stuttgart - Klinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinikdirektor Privatdozent Dr. Manfred Hofmann15

Therapiearten beim Brustkrebs:Chemotherapie• Leukozytenabfall (mit Fieber) Knochenmarkstimulation mit GCSF (Knochenschmerzen!)• Blutblättchenabfall unter 20.000/10.000 Thrombozytentransfusion• Fatigue Anämie? Antidepressiva, Gesprächstherapie, Sport etc.• Übelkeit, Erbrechen früh (5-HT3-R-Antagonist, MCP, Dexamethason) spät, verzögert(Dexamethason, Emend ® , 5-HT3-R-Antagonist), Ingwer• Schleimhautentzündung Zahnhygiene, Ananaswürfel, Mundspülung (Salbei),Lokalanästhesie (Xylocain-Gel 2%), Nystatinspülung, Amphotericin-B-Lutschtabl.,Schmerzmittel• Keratoconjunctivitis sicca künstliche Tränen, Augen-Gel• Epiphora (verstärkter Tränenfluß bei Verschluß Tränengang (Docetaxel!) OP• Diarrhö Infekt? Antibiose? Essgewohnheiten, Kohletbl., Loperamid, Opiumtropfen,Flüssigkeitsersatz, Salzverlustausgleich• Herzschädigung (Epirubicin, Doxorubicin, Trastuzumab, Lapatinib) Herzecho (linksventrik.EF < 50% Chemo oder AK-Therapie absetzen)• Lungentoxizität (trockener Husten, Atemnot) Bleomycin, Mitomycin, Bestrahlung Lungenfunktion, Prednisolon, Therapie beendenMarienhospital Stuttgart - Klinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinikdirektor Privatdozent Dr. Manfred Hofmann16

Therapiearten beim Brustkrebs:Chemotherapie• Nierenschaden (Cisplatin, Ifosfamid) reichl. Flüssigkeit, Therapieumstellung,Lasix• Harnblasentoxizität (Cyclophosphamid, Ifosphamid) blutigeHarnblasenentzündung, Blasenkrebs Mesna oral• Leberschaden (Epirubicin, Taxane, Methotrexat, 5-FU, Lapatinib) Dosisanpassung oder Beendigung• Muskel- Knochenschmerzen (Taxane) Naproxen, Ibuprofen,• Periphere Neuropathie (oft schwer von Muskelschmerzen zu unterscheiden • Gabapentin (Neurontin ® ) 300 mg abends, langsam steigern bis 3 x 900 mg/d; anfangs mit Mittelgegen Brechreiz kombinieren (MCP)• Neurotoxizität (sensible Nervenbeschwerden oft Beine) (Cisplatin, Paclitaxel) Gabapentinplus MCP, Carbamazepin ret. (Tegretal ret. ® bis 2 x 200 mg/d), einschleichend Lyrica 2 x150 mg/d einschleichend oder Saroten 10-50 mg abends• Onycholysis (Nagelschaden) (Docetaxel) Nagellack, Fettcreme• Hand-Fuß-Syndrom (Xeloda/Capecetabine, Caelyx) Druck- und Reibung meiden,Fettcreme, Harnstoffcreme, DosisreduktionMarienhospital Stuttgart - Klinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinikdirektor Privatdozent Dr. Manfred Hofmann17

Therapiearten beim Brustkrebs:• Antikörpertherapie:Antikörpertherapie• Östrogenrezeptormodulatoren (SERM): Tamoxifen• „reine“ Antiöstrogene (SEDR- Downregulator): Fulvestrant(Faslodex)• GnRH-Analoga: Hypothalamushormone (Zoladex, Enantone)• Aromatasehemmer (Aromatase-Enzym-Blockade im Fett- undMuskelgewebe) (Anastrozol, Aromasin, Letrozol)• Gestagene (Östrogengegenspieler) (Megestrolacetat)Marienhospital Stuttgart - Klinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinikdirektor Privatdozent Dr. Manfred Hofmann18

Brustkrebshäufigkeit undBrustkrebssterblichkeit in DeutschlandHäufigkeitsanstieg um 50%Seit 1990 Anstieg nur noch zw. 45-69 LJHäufigkeit pro JahrReduktion der SterblichkeitSterblichkeit pro JahrMarienhospital Stuttgart - Klinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinikdirektor Privatdozent Dr. Manfred Hofmann19

VerbesserteÜberlebenswahrscheinlichkeit5-Jahres-Überlebenswahrscheinlickeit• 1980: 69% 2000: 81%Jahr AnzahlMarienhospital Stuttgart - Klinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinikdirektor Privatdozent Dr. Manfred Hofmann20

Rezidive in Abhängigkeit von der Artder ChemotherapieMarienhospital Stuttgart - Klinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinikdirektor Privatdozent Dr. Manfred Hofmann21

Stellenwert der Tamoxifentherapie (MetaanalyseTamoxifen vs. keine Behandlung)RezidivrateSterblichkeitHR 0,59 HR 0,6611,8%9,2%EBCTCG, Lancet 365: 1687-1717, 2005

Nutzen der adjuvanten Chemotherapie• 123 randomisierte Studien(n=100.000)• CMF ~ ACRückfallraten:• Dosis relevant• Weniger Chemoschlechter• Mehr Chemobesser• Gute LangzeittoxizitätSterblichkeit:• Mortalität um 1/3reduziert• Effekt unabhängig vonAlter, T, N, G, EREarly Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), Lancet 379: 432-444, 2012

Trastuzmab adjuvant parallel zu Paclitaxel (Taxan)+11,8% +2,6%HR 0,48 HR 0,67Romond et al, N Engl J Med 353: 1673-1684, 2005

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!Marienhospital Stuttgart - Klinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinikdirektor Privatdozent Dr. Manfred Hofmann25