Ausleihformular (Stand: 20.08.12)
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<strong>Ausleihformular</strong><br />
*wird vom Institut ausgefüllt<br />
*Leihschein Nr.:<br />
Daten der Ausleiherin/ des Ausleihers<br />
Institut für<br />
Journalismus und<br />
Public Relations<br />
Name<br />
Ausleihdaten<br />
Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
TT.MM.JJ<br />
für Lehrveranstaltung<br />
ja<br />
nein<br />
wenn ja:<br />
wenn nein:<br />
Name der Veranstaltung<br />
Verwendungszweck<br />
Leihzeitraum MAX 1 Woche<br />
für längere Zeiträume ist eine Anfrage<br />
per Mail erforderlich<br />
von<br />
TT.MM.JJ<br />
bis<br />
TT.MM.JJ<br />
Ausleihobjekte<br />
VIDEO<br />
Achtung:<br />
Abholung und Rückgabe Mo bis Do von 9 - 17 Uhr, Fr eingeschränkt<br />
vorherige telefonische Rücksprache empfohlen unter 0209 9596-851<br />
Feld "NR." & Art<br />
wird vom Institut<br />
ausgefüllt<br />
Anzahl<br />
Anzahl<br />
Anzahl<br />
Camcorder<br />
Videostativ<br />
Videostativ<br />
Nr.<br />
Nr.<br />
Nr.<br />
jeder Camcorder inkl.:<br />
-2 Akkus<br />
-2 XLR Kabel (2,5m + 0,15m)<br />
-AKG 121 Kopfhörer<br />
-Kondensatormikrofon<br />
-Speichermedium (SD-Karte, miniDV)<br />
-Netzteil, Ladegerät<br />
-Stativplatte<br />
-Bedienungsanleitung<br />
-Kameratasche<br />
Anzahl<br />
Videoleuchte<br />
Nr.<br />
Anzahl<br />
Sonstiges<br />
Art<br />
FOTO<br />
Überprüfen Sie die Leihgegenstände<br />
sowohl bei Abholung, als auch bei Rückgabe immer<br />
auf Vollständigkeit<br />
Anzahl<br />
Anzahl<br />
Anzahl<br />
Anzahl<br />
Fotokamera<br />
Foto-Video-Kit<br />
Fotostativ<br />
Zusatzobjektiv<br />
Nr.<br />
Nr.<br />
Nr.<br />
Nr.<br />
jede Kamera inkl.:<br />
-Objektiv inkl. Deckel<br />
-Akku<br />
-Speicherkarte<br />
-Ladegerät<br />
-Trageriemen<br />
-USB Kabel<br />
-Tasche<br />
das Foto-Video-Kit inkl.:<br />
-Kondensatormikrofon<br />
-Ringleuchte RL-60<br />
-Kartenleser<br />
Anzahl<br />
Sonstiges<br />
Art<br />
*wird vom Institut ausgefüllt<br />
Seite 1/2
<strong>Ausleihformular</strong><br />
AUDIO<br />
*Leihschein Nr.:<br />
Institut für<br />
Journalismus und<br />
Public Relations<br />
Anzahl<br />
Anzahl<br />
Audiorecorder<br />
Mikrofon<br />
Nr.<br />
Nr.<br />
Sennheiser UHF-Set inkl.:<br />
-Lavaliermikrofon<br />
-1 Taschensender, 1 Taschenempfänger<br />
-XLR Aufstecksender<br />
-Tasche<br />
Anzahl<br />
Anzahl<br />
Mikrofon<br />
Kopfhörer<br />
Nr.<br />
Nr.<br />
Marantz Audiorecorder inkl.:<br />
-Mikrofon<br />
-AKG 121 Kopfhörer<br />
-XLR Kabel<br />
-CF Karte<br />
-Netzteil<br />
Anzahl<br />
Sonstiges<br />
Art<br />
COMPUTER<br />
Feld "NR." & Art<br />
wird vom Institut<br />
ausgefüllt<br />
Anzahl<br />
Anzahl<br />
Notebook<br />
Beamer<br />
Nr.<br />
Nr.<br />
Notebooks inkl.:<br />
-Netzteil<br />
-Maus<br />
-Tasche<br />
Anzahl<br />
Sonstiges<br />
Art<br />
ZUBEHÖR<br />
Überprüfen Sie die Leihgegenstände<br />
sowohl bei Abholung, als auch bei Rückgabe immer<br />
auf Vollständigkeit<br />
Anzahl<br />
Anzahl<br />
Anzahl<br />
Kabel<br />
Kabel<br />
Kabeladapter<br />
Art<br />
Art<br />
Art<br />
Anzahl<br />
Speichermedium<br />
Art<br />
Platz für Zusatzobjekte:<br />
Ort<br />
Datum<br />
Unterschrift der/des Ausleihenden<br />
Kürzel, AUSGABE<br />
wird vom Institut ausgefüllt<br />
Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass ich die aufgeführten<br />
Leihgegenstände vollständig und in einwandfreiem Zustand erhalten habe.<br />
Ich verpflichte mich, Verluste oder Schäden an dem Objekt<br />
unverzüglich dem Institut mitzuteilen und hafte für<br />
selbstverschuldete Schäden und Verluste an den Leihgegenständen.<br />
Mir ist bewusst, dass ich Im Falle von nicht fristgerechter Rückgabe<br />
aus dem Leihsystem ausgeschlossen werden kann.<br />
*wird vom Institut ausgefüllt<br />
Seite 2/2
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