Beurteilungsbogen Ferienjobber_Version ... - BKK ZF & Partner

FRAGEBOGEN zur sozialversicherungsrechtlichen Beurteilung
Kostenstelle (wird vom Arbeitgeber ausgefüllt):
Stammnummer (wird vom Arbeitgeber ausgefüllt):
____________________________________
Name, Vorname:
__________________________________________________________________
Anschrift:
____________________ ___________ __________________
Rentenversicherungsnummer: Geburtsdatum: Geburtsort:
Sozialversicherungsausweis eingesehen Ja Nein BITTE bei der Personalabteilung vorlegen
1. zu beurteilende Ferienjobber Praktikant
Beschäftigung Werkstudent (max. 20 Std. wtl.) vorgeschriebenes Praktikum
Werkstudent (über 20 Std. wtl.) Ja Nein
Promotionsstudent
Beschäftigungsdauer: von ………………..…bis…………………… Tatsächliche Arbeitstage: ……….
2. Kurzfristig Beschäftigte:
Im laufenden Kalenderjahr wurden kurzfristige Beschäftigung(en) ausgeübt: Ja Nein
Dauer der
Beschäftigung
Tatsächliche
Arbeitstage im
Zeitraum
Arbeitgeber mit Adresse
Anmerkung: Eine kurzfristige - für den Arbeitnehmer abgabenfreie - Beschäftigung liegt vor, wenn die
Beschäftigung innerhalb eines Kalenderjahres auf zwei Monate oder 50 Arbeitstage nach ihrer
Eigenart begrenzt zu sein pflegt oder im Voraus vertraglich begrenzt ist und nicht berufsmäßig
ausgeübt wird.
3. geringfügige Beschäftigung:
Dauer der Beschäftigung mtl. Entgelt Wochenarbeitsstunden Arbeitgeber mit Adresse
4. Schüler/in Ich war / bin / werde Schüler/in der Schule: ……………………………………
Klasse: ………………………
Schule bis:……………………
(Als Nachweis für den Schulbesuch ist eine Kopie des Schülerausweises oder eine
Schulbescheinigung beizufügen)
Ich beabsichtige nun ein Ausbildungs- oder Arbeitsverhältnis zu beginnen
ein Studium aufzunehmen
5. Sonstige Ich bin
Personen
bei der Agentur für Arbeit gemeldet,
als Arbeitsuchende/r bis 400,00 €
als Arbeitsuchende/r über 400,00 €
als Leistungsbezieher/in (ALG, ALG II)
von ……………bis ……………
von ……………bis ……………
von ……………bis ……………
Hausfrau/Hausmann Rentner/in sonstiges ……………………………..

5. Bundesfrei- bereits abgeleistet voraussichtlich
willigendienst von ……………bis …………… von ……………bis ……………
6. Studierende/r Ich bin Student/in an einer Universität/Hochschule
Praxissemester bei ………………………………………………
von ……………………bis ……………………
zurzeit beurlaubt wegen …………………………………………
.
exmatrikuliert ab/seit ……………………………………………
Ich habe zurzeit das Sommer-/Winter-Semester 20…. belegt und studiere
im …… Semester im Hauptfach ……………………………………..
an der ………………………………………………….... (Universität, Hochschule)
(Als Nachweis über das Studium bitte eine Immatrikulationsbescheinigung
dem Arbeitgeber vorlegen)
Vorlesungsfreie Zeit von ………………………. bis ……………………….
Studium voraussichtlich bis ………………………………………….
7. Angaben zur ___________________________ Versichert als Mitglied
Versicherung letzte Krankenkasse: Familienversicherter
Erklärung des Arbeitnehmers:
Über den Verzicht auf die Versicherungsfreiheit in der Rentenversicherung bei einer geringfügigen Beschäftigung wurde ich aufgeklärt (§ 5 Abs. 2
Satz 2 SGB VI).
Ich möchte zusätzlich Arbeitnehmerbeiträge zur Rentenversicherung entrichten: Ja Nein
Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Ich verpflichte mich, alle Veränderungen
zu den gemachten Angaben unverzüglich dem Arbeitgeber anzuzeigen. Bei unterbliebenen Angaben, die eine andere Beurteilung meiner
Sozialversicherungs-/Steuerpflicht nach sich ziehen, kann mich mein Arbeitgeber im Rahmen der gesetzlichen Möglichkeiten regresspflichtig
machen.
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Datum
Unterschrift Arbeitnehmer/in
Ja, ich will Informationen zum Versicherungsschutz durch die BKK ZF & Partner erhalten. Die Angaben sind freiwillig und nicht für die
Beurteilung Ihres Beschäftigungsverhältnisses notwendig. Ihre Angaben werden zu Informations- und Beratungszwecken bis auf Widerruf bei der
BKK ZF & Partner gespeichert. Eine Weitergabe durch die BKK ZF & Partner an Dritte erfolgt nicht.
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Datum
Unterschrift Arbeitnehmer/in
Feststellung der BKK ZF & Partner:
keine Versicherungspflicht
Versicherungspflicht ab ………………….. KV RV AF PV
wenn Immatrikulationsbescheinigung für das Wintersemester/Sommersemester __________ vorliegt,
besteht keine Versicherungspflicht
Krankenkasse ……………………………..
Stempel und Unterschrift/Datum: ______________________________________________________________________
Folgende Änderungen sind eingetreten (z.B. Vertragsverlängerung):
►………………………………………………………………………………………………………………………………..
Stempel und Unterschrift/Datum: __________________________________________________________
Arbeitgeber
Feststellung der BKK ZF & Partner:
Durch die eingetretene Änderung ergibt sich:
keine Versicherungspflicht
Versicherungspflicht ab ………………….. KV RV AF PV
Stempel und Unterschrift/Datum:_______________________________________________________________