ZF010401 Antrag Befreiung von Zuzahlungen - BKK ZF & Partner

BKK ZF & PartnerPostfach 11 8088001 FriedrichshafenAntrag zur Ermittlung der persönlichen Belastungsgrenze (§ 62 SGB V)Ich beantrage eine Erstattung des die Belastungsgrenze überschreitenden BetragesBelastungsgrenze 2 % Belastungsgrenze 1 %(Eine ärztliche Bescheinigung über das Vorliegen einerchronischen Erkrankung habe ich beigefügt. Sofern ein Grad derBehinderung (GdB) von mindestens 60 % nach § 30 BVG odereine Erwerbsminderung von mindestens 60 % festgestellt wurde,lege ich eine Kopie des Bescheids bei)Name, VornameVersichertennummerStraße, Hausnummer, Postleitzahl, WohnortFamilienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet seitMonatliches Einkommen der im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen:Bitte tragen Sie Ihren Ehegatten bzw. Lebenspartner gemäß Lebenspartnergesetz sowie alle Kinder, diefamilienversichert sind, ein. Bitte Nachweise über das monatliche Bruttoeinkommen beifügen.Nr. Name, Vorname Geburtsdatum1Verwandschaftsverhältnisversichert bei(Name d.Krankenkasse)Monatl.Bruttoeinkommen EUR2345Die folgenden Angaben benötigen wir zur Ermittlung Ihrer persönlichen BelastungsgrenzeIch bin in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung untergebracht. Die Kosten derUnterbringung werden von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge ganz oderteilweise getragen. Bitte Nachweis beifügen!Ich erhalte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundessozialhilfegesetz oder im Rahmen derKriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz. Bitte Nachweis beifügen!Ich erhalte Leistungen nach dem Gesetz über eine bedarfsorientierte Grundsicherung im Alterund bei Erwerbsminderung. Bitte Nachweis beifügen!

Datum Unterschrift des/der Versicherten Ggf. Unterschrift des gesetzl. VertretersDie Datenerhebung beruht auf § 99 SGB X i.V.m. § 60 SGB I und ist für die Beurteilung des Antrags erforderlich.