Formular für Gesuch um Entschädigung/Vorschuss auf ...

iDepartement für Wirtschaft, Soziales und Umwelt des Kantons Basel-StadtAmt für SozialbeiträgeSeite 1/7Entschädigung / Genugtuung nach Art. 11 ff. altes Opferhilfegesetzvom 4. Oktober 1991GesuchPersonalienNameVornameStrasseNummerPostleitzahlWohnortTelefonGeburtsdatumZivilstandNationalitätBeruf/TätigkeitKontoBank- oder Postverbindung/Kontolautend aufNameVornameVertretungBeratungsstelle, Anwältin/Anwalt, gesetzliche VertretungOpferberatungs -stelleWurde eine Opferberatungsstelle kontaktiert?ja, Opferhilfe beider Baselbolimittriangelmänner plusja, Beratungsstelle eines anderen KantonsName der BeratungsstelleneinDie gesuchstellende Person ist damit einverstanden, dass die zuständige Opferberatungsstelle eineKopie der abschliessenden Verfügung erhältja neinEntschädigung / Genugtuung nach Art. 11 ff. aOHG, Gesuch, Amt für Sozialbeiträge, Stab, Opferhilfe,Grenzacherstrasse 62, Postfach, CH-4005 Basel, Telefon +41 (0)61 267 87 12 und +41 (0)61 267 86 64Fax +41 (0)61 267 86 60, E-Mail asb@bs.ch, www.asb.bs.ch

Departement für Wirtschaft, Soziales und Umwelt des Kantons Basel-StadtAmt für SozialbeiträgeSeite 2/7Straftat/StrafverfahrenTatortDatumName und Adresseder Täterschaft(sofern bekannt)NameStrasseVornameNummerPostleitzahlWohnortwurde Strafanzeige erstattet?ja, beiStrafverfahren hängigja nein, ist abgeschlossen (bitte Entscheid beilegen)neinSchilderung des Tathergangs und erlittene BeeinträchtigungWenn ein Strafverfahren eingeleitet wurde, genügt eine kurze Beschreibung des Tatherganges.Wurde kein Strafverfahren eingeleitet, ist eine ausführliche Schilderung des Tatherganges notwendig(wenn nötig dafür Seite 7 verwenden).Entschädigung / Genugtuung nach Art. 11 ff. aOHG, Gesuch, Amt für Sozialbeiträge, Stab, Opferhilfe,Grenzacherstrasse 62, Postfach, CH-4005 Basel, Telefon +41 (0)61 267 87 12 und +41 (0)61 267 86 64Fax +41 (0)61 267 86 60, E-Mail asb@bs.ch, www.asb.bs.ch

Departement für Wirtschaft, Soziales und Umwelt des Kantons Basel-StadtAmt für SozialbeiträgeSeite 3/7AnträgeEntschädigungSchadenspositionBetrag in CHFSchadenspositionBetrag in CHFSchadenspositionBetrag in CHFSchadenspositionBetrag in CHFBitte entsprechende Belege beilegen (Anwalts-/Anwältinnen-, Heilungs- oder Therapiekosten sindbei den Beratungsstellen geltend zu machen).Vorschuss aufEntschädigungAufgrund einer summarischen Prüfung des Entschädigungsgesuches wird ein Vorschuss gewährt,wenn das Opfer sofortige finanzielle Hilfe benötigt oder die Folgen der Straftat kurzfristig nicht mithinreichender Sicherheit festzustellen sind.SchadenspositionBetrag in CHFSchadenspositionBetrag in CHFSchadenspositionBetrag in CHFBitte entsprechende Belege beilegen (Anwalts-/Anwältinnen-, Heilungs- oder Therapiekosten sindbei den Beratungsstellen geltend zu machen).GenugtuungBetrag in CHFangemessener BetragBegründungBei Körperverletzung oder psychischer Beeinträchtigung ist dem Gesuch ein ärztlicher Bericht (bzw.Therapiebericht) über die Art und Schwere der erlittenen Verletzung/Beeinträchtigung, die erforderlichenBehandlungen sowie über die Nachwirkungen der Verletzung/Beeinträchtigung beizulegen.Insbesondere sind Angaben zu machen über die Dauer und Grad (in %) einer allfälligenArbeitsunfähigkeit.Entschädigung / Genugtuung nach Art. 11 ff. aOHG, Gesuch, Amt für Sozialbeiträge, Stab, Opferhilfe,Grenzacherstrasse 62, Postfach, CH-4005 Basel, Telefon +41 (0)61 267 87 12 und +41 (0)61 267 86 64Fax +41 (0)61 267 86 60, E-Mail asb@bs.ch, www.asb.bs.ch

Departement für Wirtschaft, Soziales und Umwelt des Kantons Basel-StadtAmt für SozialbeiträgeSeite 4/7SubsidiaritätLeistungen derTäterschaftHaben Sie im Strafverfahren finanzielle Ansprüche gegen die Täterschaft geltend gemacht?nein, weshalb nichtjaStrafverfahren ist hängigEntscheid liegt vor (bitte Entscheid beilegen)Hat die Täterschaft bezahlt?ja Betrag in CHFneinHaben Sie den Täter zur Zahlung aufgefordert?ja (Beleg beilegen)nein, weshalb nichtDrittleistungenHaben Sie für den durch die Straftat erlittenen Schaden Versicherungsleistungen oder andereLeistungen beantragt?neinjaVerfahren hängig bei folgender Versicherung/BehördeHaben Sie für den durch die Straftat erlittenen Schaden Versicherungsleistungen oder andereLeistungen erhalten?neinjaUnfallversicherungIV/AHVErgänzungsleistungenOpferberatungsstelleentsprechende Belege sind einzureichenKrankenversicherungHaftpflichtversicherungSozialhilfeAndereFinanzielleVerhältnisseDiese Rubrik muss nicht ausgefüllt werden, wenn nur eine Genugtuung beantragt wirdMassgebend sind die finanziellen Verhältnisse der gesuchstellenden Person und derEhepartnerin/des Ehepartners sowie der Kinder, die mit ihr in Hausgemeinschaft leben.Unterlagen, welche über die aktuellen finanziellen Verhältnisse Auskunft geben sind anzukreuzenund in Kopie einzureichen.aktuelle SteuererklärungLohnabrechnungenBelege über Versicherungsleistungenandere BelegeEntschädigung / Genugtuung nach Art. 11 ff. aOHG, Gesuch, Amt für Sozialbeiträge, Stab, Opferhilfe,Grenzacherstrasse 62, Postfach, CH-4005 Basel, Telefon +41 (0)61 267 87 12 und +41 (0)61 267 86 64Fax +41 (0)61 267 86 60, E-Mail asb@bs.ch, www.asb.bs.ch

Departement für Wirtschaft, Soziales und Umwelt des Kantons Basel-StadtAmt für SozialbeiträgeSeite 5/7Entbindung von derSchweigepflichtDie gesuchstellende PersonNameVornameGeburtsdatumentbindet folgende Ärztinnen/Ärzte bzw. Therapeutinnen/Therapeuten vonder Schweigepflicht und ermächtigt sie dem Amt für Sozialbeiträge bezüglich des Vorfalles vomDatum der StraftatBericht zu erstatten und erforderliche Unterlagen auszuhändigen.Namen und Adresse der Ärztinnen/Ärzte bzw. Therapeutinnen/TherapeutenOrtDatumUnterschrift8ErmächtigungAuskünfte /AkteneinsichtDie gesuchstellende PersonNameVornameGeburtsdatumermächtigt involvierte Sozial- und Privatversicherer (namentlich Unfall-,Invaliden- und Krankenversicherer) dem Amt für Sozialbeiträge die für die Abklärung des Anspruchsim Opferhilfeverfahren erforderlichen Auskünfte zu erteilen sowie die entsprechenden Unterlagenan dieses auszuhändigen.UnterschriftOrtDatum8Entschädigung / Genugtuung nach Art. 11 ff. aOHG, Gesuch, Amt für Sozialbeiträge, Stab, Opferhilfe,Grenzacherstrasse 62, Postfach, CH-4005 Basel, Telefon +41 (0)61 267 87 12 und +41 (0)61 267 86 64Fax +41 (0)61 267 86 60, E-Mail asb@bs.ch, www.asb.bs.ch

Departement für Wirtschaft, Soziales und Umwelt des Kantons Basel-StadtAmt für SozialbeiträgeSeite 6/7Die gesuchstellende Person nimmt zur Kenntnis, dass das ASB, soweit dies für die Abklärung desAnspruches notwendig ist, Akteneinsicht bei der Polizei, den Strafuntersuchungsbehörden und denGerichten nimmt.Die gesuchstellende Person bestätigt, ihre Angaben wahrheitsgetreu und vollständig erteilt zuhaben und nimmt zur Kenntnis, dass sie auf Anfrage weitere zur Beurteilung des Gesuchs erforderlicheInformationen und Unterlagen dem Amt für Sozialbeiträge zur Verfügung zu stellen hat.UnterschriftOrtDatum8BeilagenInformationen zumweiteren VorgehenNachdem Sie das Formular ausgefüllt haben, bitten wir Sie dies auszudrucken und zuunterschreiben. Senden Sie die Unterlagen an: Amt für Sozialbeiträge, Stab, Opferhilfe,Grenzacherstrasse 62, Postfach, 4005 Basel.Entschädigung / Genugtuung nach Art. 11 ff. aOHG, Gesuch, Amt für Sozialbeiträge, Stab, Opferhilfe,Grenzacherstrasse 62, Postfach, CH-4005 Basel, Telefon +41 (0)61 267 87 12 und +41 (0)61 267 86 64Fax +41 (0)61 267 86 60, E-Mail asb@bs.ch, www.asb.bs.ch

Departement für Wirtschaft, Soziales und Umwelt des Kantons Basel-StadtAmt für SozialbeiträgeSeite 7/7Beschreibung desTathergangsWenn ein Strafverfahren eingeleitet wurde, genügt eine kurze Beschreibung des Tatherganges.Wurde kein Strafverfahren eingeleitet, ist eine ausführliche Schilderung des Tatherganges notwendig.Entschädigung / Genugtuung nach Art. 11 ff. aOHG, Gesuch, Amt für Sozialbeiträge, Stab, Opferhilfe,Grenzacherstrasse 62, Postfach, CH-4005 Basel, Telefon +41 (0)61 267 87 12 und +41 (0)61 267 86 64Fax +41 (0)61 267 86 60, E-Mail asb@bs.ch, www.asb.bs.ch