Formular - Saalesparkasse

Formular-Nr. 140933 Version 08/2009
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GP-Nummer der KfW:
I. Angaben zur Person des Endkreditnehmers
Name, Vorname (ggf. auch Geburtsname):
Straße:
PLZ, Wohnort:
Telefon/Handy-Nr.:
E-Mail:
Geburtsdatum/Staatsangehörigkeit:
Familienstand/Güterstand:
Unterhaltsberechtigte Personen (Anzahl und Alter):
Arbeitgeber (Firma und Anschrift):
II. Netto-Einnahmen (EUR)
Nichtselbstständige Arbeit (Kopie Abrechnung):
Renten/Pensionen (Kopie Bescheid):
Sonstige Einnahmen (z. B. Kindergeld):
Arbeitslosengeld/-hilfe, Sozialhilfe (Kopie Bescheid):
Vermietung und Verpachtung:
Kapitalvermögen und Beteiligungen:
Selbstständige Tätigkeit (Entnahmen):
Summe:
Nachrichtlich: Einnahmen des Ehegatten:
Erfolgte eine Abtretung/Pfändung der unter II genannten Einnahmen? ja nein
Wenn ja: Welche?
Seit wann?
An wen?
In welcher Höhe?
Selbstauskunft
Aktuell (mtl.) Summe Vorjahr

III. Ausgaben (EUR) - sofern nicht bereits unter II. (Netto-Einnahmen) in Abzug gebracht
Miete/Pacht:
Wohnnebenkosten/Gas/Strom/Wasser:
Laufende Kosten für Kfz (auch Leasingraten):
Unterhaltszahlungen:
Steuern und Abgaben:
Laufende Lebenshaltung:
Sonstige laufende Ausgaben:
Versicherungsbeiträge:
Private Vorsorge:
Rückzahlungen für Immobilienfinanzierungen:
Rückzahlungen für sonstige private Darlehen:
Rückzahlungen für gewerbliche Darlehen:
Sparbeiträge:
Summe:
IV. Zwangsmaßnahmen und eidesstattliche Versicherung
Eine eidesstattliche Versicherung habe ich bisher nicht abgegeben.
Die eidesstattliche Versicherung habe ich zuletzt am
beim Amtsgericht
Aktuell (mtl.)
Aktenzeichen abgegeben (bitte Kopie beifügen).
V. Rückzahlungsvorschlag

VI. Darlehen/Kredite/Zahlungsvereinbarungen/sonstige Verbindlichkeiten
Schuldner Gläubiger Art der Verbindlichkeit Gesamtforderung
(EUR)
VII. Guthaben/Geldanlagen/Wertpapiere/Lebensversicherungen/sonstiges Vermögen
Eigentümer Art (Sicherungs-)Gläubiger Kontonummer Anlage-
Beginn
(Datum)
davon Zins- und
Tilgungsrückstände
(EUR)
Fälligkeit
(Datum)
Gesamtforderung per
(Datum)
akt. Guthaben/
Rückkaufswert
(EUR)
Zinssatz
p.a.
Guthaben bei
Fälligkeit
(EUR)
monatliche Rate
(EUR)
Monatliche
Sparrate (EUR)

VIII. Grundstücke und Gebäude
Eigentümer Obj.-Art Lage (Ort, Straße) Grundbuch
von/ Blatt-Nr.
IX. Beteiligungen/Betriebsvermögen
Flurstücke Größe
(qm)
Marktwert
(EUR)
Firma Anschrift Branche Höhe der Beteiligung Wert der Beteiligung
(EUR)
Belastungen im
Grundbuch
Restvaluta
(EUR)
Offene
Verpflichtungen
Miet-/
Pachteinn.
(EUR)
Ausgaben/
Annuitäten
(EUR)
(Sicherungs-)Gläubiger
Die KfW ist berechtigt, sich bei Behörden, Grundbuchämtern, sonstigen öffentlichen Stellen und Versicherungsgesellschaften Auskünfte einzuholen, Unterlagen zu beschaffen und
dort Einsicht in Akten und Register zu nehmen.
Ich versichere an Eides statt die Vollständigkeit und die Richtigkeit der gemachten Angaben.
Ich verpflichte mich, alle wesentlichen Änderungen bzgl. der in dieser Selbstauskunft gemachten Angaben der KfW unverzüglich mitzuteilen.
Ferner bestätige ich, dass keinerlei Vermögensverfügung zu Gunsten Dritter ohne angemessene wirtschaftliche Gegenleistung erfolgten, die nicht gebräuchlichen Gelegenheitsschenkungen
entsprachen.
Ort, Datum Endkreditnehmer