AKTIVITÄTSBERICHT 2012 - Zitha

• Dr. Murielle Schiltz, Facharzt für Allgemeinchirurgie, Bereich Gefäßchirurgie (01.01.2012)• Dr. Patrick Dohn, Facharzt für Allgemeinchirurgie und orthopädische Chirurgie (01.01.2012)• Dr. Monique Reiff, Fachärztin für Neurologie (01.09.2012)• Dr. Anne Barbarini, Facharzt für Rheumatologie (01.11.2012)• Dr. Lynn Rob, Fachärztin für Onkologie (01.11.2012)Neben den Ärzten, die in 2012 ihren Dienst an der ZithaKlinik aufgenommen haben, sind in dem JahrDr. Carlo Bock und Dr. Carlo Faber in den Ruhestand gegangen.Leider musste die ZithaKlinik in 2012 den Todesfall von Herrn John Schwinnen verkraften, welcheram 13. April 2012 bei einem tragischen häuslichen Unfall verstarb.Im Rahmen ihrer praktischen Ausbildung wurden 193 Schüler in Pflege- und medizinisch-technischenBerufen, 55 Medizinstudenten und Ärzte im Praktikum sowie 11 Auszubildende in der Verwaltungbeschäftigt. Zur Berufsfindung haben 108 Jugendliche ein Praktikum in der ZithaKlinik absolviert. ImKontext einer beruflichen Wiedereingliederung und Arbeitsbeschaffung waren 21 Personenbeschäftigt.ModernisierungsprojektNachdem Anfang September 2011 die erwartete ministerielle Genehmigung für dasModernisierungsprojekt an die ZithaKlinik ergangen war, konnte in 2012 in intensiven Gesprächenmit den Projektbeteiligten die Planung und die notwendigen Ausschreibungen für die erste Phase derModernisierungsarbeiten durchgeführt werden. Dabei handelt es sich bei den Maßnahmen sowohlum definitive Lösungen, als auch um Übergangsmaßnahmen. Nachdem die Ausschreibungen mit dererfolgreichen Vergabe der Arbeiten angeschlossen werden konnten, hat die Baustelleneinrichtung imHerbst 2012 stattgefunden. Bei den Maßnahmen, die sich seitdem in der Umsetzungsphase befinden,handelt es sich hauptsächlich um die Einrichtung einer neuen, definitiven Dialysestation, die in derletzten Ausbaustufe über 13 Plätze verfügen wird. Daneben wird ein neuer Helikopterlandeplatz aufdem Bestandsgebäude C als definitive Maßnahme ausgeführt. Bei den provisorischen Arbeiten wirdeine neue Endoskopieabteilung errichtet. Weiter werden die beiden HNO-OP, welche aktuell nicht inden Zentral-OP eingegliedert waren, durch zwei Container-OP ersetzt, welche direkt in dieRäumlichkeiten des Zentral-OP eingegliedert werden.Im Rahmen des Modernisierungsprojektes konnten die Detailpläne und Unterlagen betreffend dieSanierung der Pflegeetagen des C-Gebäudes am 27. April 2012 im Gesundheitsministeriumeingereicht werden.Im Zusammenhang mit den Infrastrukturen kann ebenfalls darauf hingewiesen werden, dass dieZithaKlinik seit dem 3. Mai 2012 über die Commodo Betriebsgenehmigung verfügt. Auch wenn diesesDokument verschiedene Auflagen enthält ist dies ein wichtiger Schritt zur Sicherstellung derlangfristigen Betriebsgenehmigung der Klinik.6

Qualitäts- und RisikomanagementIm Berichtsjahr 2012 hat die Abteilung für Qualität- und Risikomanagement folgendeSchwerpunktthemen aktiv mit der Klinikleitung bearbeitet:• die Modellierung und Analyse der Arbeitsabläufe in den Kernprozessen• die Selbstbewertung der Klinik nach dem Qualitätsmodell EFQM (European Foundation forQuality Management)• die Umsetzung von konkreten Verbesserungsmaßnahmen nach gemeldeten Zwischenfällen• die Erhebung/Analyse der Meinung/Einschätzung der Patientinnen und Patienten betreffendder von der Klinik erbrachten LeistungenProzessmanagementIm Zentrum des EFQM-Modells stehen die Prozesse (Arbeitsabläufe). Es ist also ein Hauptanliegender Direktion im Sinne eines effizienten Qualitäts- und Risikomanagements, die Arbeitsabläufekontinuierlich zu verbessern und das Risiko von Fehlern zu mindern.In 2012 wurden die Arbeitsabläufe im OP-Bereich und seine Schnittstellen durch Prozessanalyseneffizienter gestaltet. Der gesamte Planungsprozess und die nachgelagerten Prozesse wurden mitallen Beteiligten in der Analyse berücksichtigt. Heute steht ein Set von Indikatoren wie z.B. „Schnittum 8h“, oder „Auslastung der OP-Säle“ online zur Verfügung, welche kontinuierlich von einemExpertenteam (OP-Koordinatoren, Anästhesie-Koordinatoren, Bettenbelegung und Aufwachraum)analysiert wird.Der Kernprozess „geplante Chirurgie“ wurde mit dem Prozess-Darstellungs-Tool „ARIS“ durch alleEbenen von der Aufnahme bis zur Entlassung modelliert.4 Prozessteams bestehend aus medizinischen und pflegerischen Koordinatoren wurden für dieUmsetzung vom Prozessmanagement in 4 Kernprozessen („geplante Chirurgie“, „ambulanteMedizin“, „Notfallmedizin“ und „Innere Medizin“) benannt und ihnen wurde die Verantwortung fürdie einzelnen Prozesse übertragen.Selbstbewertung nach EFQMIn 2012 erfolgte die 6. Selbstbewertung unserer Klinik nach dem umfassenden QualitätsmodellEFQM, unter ganzheitlicher Betrachtung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Die darausabgeleiteten Verbesserungsprojekte beziehen sich auf die Implementierung vonProjektmanagement, die klinikweite Umsetzung von Prozessmanagement und die Überarbeitung der„Human Ressource“-Politik.Akkreditierung der geriatrischen RehabilitationDie Abteilung für geriatrische Rehabilitation wurde Anfang 2013 vom "Board of the European Unionof Medical Specialists - Sektion Physical und Rehabilitation medicine" für das Konzept zurEinschätzung von individuellen Risikofaktoren für Stürze bei älteren Patienten akkreditiert.Verbunden mit diesem "assessment" (Befunderhebung) geht es in dem Projekt auch umMaßnahmen und Interventionen, um Stürze bei diesen Patienten zu minimieren.7

Critical Incident Reporting System (CIRS)Seit 2009 hat die ZithaKlinik das Lernsystem aus kritischen Ereignissen (CIRS) etabliert. UnerwünschteZwischenfälle dienen als Basis für konkrete Verbesserungsmaßnahmen der Arbeitsabläufe und desFehlerlernsystems für unsere Klinik.Übersicht der Meldungen seit 2010 und Maßnahmen in 2012:Anzahl von CIRS MeldungenAnzahl und Verteilung derfehlerbegünstigenden Faktoren201220114576403530252015105021216 157362010550 20 40 60 80Maßnahmen in 2012:• Korrekte Patientenidentifikation durch Armbändchen und aktive Abfrage von Namen undSozialversicherungsnummer• Neue Prozedur zur Kennzeichnung und Transport von Histologieproben• Überarbeitete Prozedur zur sicheren Durchführung von Bluttransfusionen• Anschaffung von neuem Material bei technischer Fehlfunktion• Sensibilisierung der Mitarbeiter zur Vermeidung von Fehlern bei der Medikamentenaufbereitungund ApplikationPatientenzufriedenheitIn 2012 hat die ZithaKlinik die 2. Umfrage zur Patientenzufriedenheit auf Institutionsebenedurchgeführt.Die Patientenzufriedenheit stellt einen wesentlichen Teil der Ergebnisqualität einer klinischenBehandlung dar. Sie gibt Auskunft über die Erfüllung der Erwartungen der Patienten imZusammenhang mit ihrem Aufenthalt in der Klinik.1300 stationär behandelte Patienten haben nach ihrer Entlassung einen Fragebogen zugeschicktbekommen, der von dem international anerkannten PICKER-Institut entwickelt und ausgewertetwurde. Die Rücklaufquote betrug 38,2%. Die Mitarbeiter der ZithaKlinik konnten sich insgesamt übersehr gute Resultate der Umfrage freuen, die aufzeigen, wie unsere Klinik von den Patientenwahrgenommen wird, in welchen Bereichen die Leistungen als gut eingeschätzt werden und woVerbesserungsbereiche aus Sicht der Patienten bestehen.Generell sind die Patientinnen und Patienten sehr zufrieden mit dem Resultat ihrer medizinischenBetreuung in der ZithaKlinik (95%) und würden die Klinik ihren Familien und Freunden8

weiterempfehlen (96%). Wie in der letzten Umfrage loben die Patienten vor allem die medizinischeund pflegerische Versorgung.Ein Bedürfnis der Patienten stellt sich besonders im Bereich von Aufklärung für die Anästhesie voreinem operativen Eingriff, sowie von Erklärungen zu Nebenwirkungen von der Medikation bei derEntlassung.In 2013 werden interdisziplinäre Arbeitsgruppen prioritär diese konkreten Verbesserungspotentialeaufarbeiten.ÖffentlichkeitsarbeitNeben den ständigen Kontakten mit Partnern und öffentlichen Instanzen kann für das Jahr 2012 auffolgende Veranstaltungen hingewiesen werden:• 20. Januar 2012:Gedenkgottesdienst für die Angehörigen der in der ZithaKlinik verstorbenen Patienten• 10. März 2012:Journée Mondiale du Rein – „Prévention des maladies rénales“• 26. April 2012:Girl’s Day - Boy’s Day• 05. Mai 2012:10e Anniversaire Europa Donna – Präsentation „La prise en charge des patient(e)s atteint(e)sd’un cancer du sein. Fonction de la Breast Care Nurse“• 29. Juni 2012:Gedenkgottesdienst für die Angehörigen der in der ZithaKlinik verstorbenen Patienten• 30. Juni 2012:Journée Euromélanoma• 29. September 2012:Journée Porte Ouverte – „Iwerloosst Är Gesondheet nët dem Zoufall“• 15. Oktober 2012:Journée Mondiale de Lutte contre la Douleur – „La douleur chronique, qu’en est-il auLuxembourg“, themenspezifische Ausstellung in den Räumlichkeiten der ZithaKlinik fürPatienten und Besucher zugänglich• 19. Oktober 2012:Journée Nationale de l’Ostéoporose – „Une fracture, ça suffit“• 19. Oktober 2012:Gedenkgottesdienst für die Angehörigen der in der ZithaKlinik verstorbenen Patienten• 20. November 2012:Konferenz in Anwesenheit des Gesundheitsministers über die Funktionsweise und Ergebnisse„10 Jahre Tumorchirurgie“• 12. Dezember 2012:Journée Mondiale de la Spirométrie9

Neben diesen Terminen wurden von der Organisation „ZithArt“ in 2012 acht Ausstellungen in derZithaKlinik organisiert welche es verschiedenen Künstlern ermöglicht haben, ihre Werke einembreiten Publikum zu präsentieren. Von dem durch den Verkauf von Werken erzielten Erlös gehen20% an die Fondation Ste Zithe zur Unterstützung der Zitha-Einrichtungen in Malawi.In Zusammenarbeit mit dem „Conservatoire de la Ville de Luxembourg“ konnten in 2012, 5 Konzertefür Patienten und Besucher organisiert werden. Die im Zusammenhang mit den Konzerten erzieltenSpenden wurden von der Fondation Ste Zithe ebenfalls integral für die Einrichtungen in Malawiangewandt.Veranstaltungen für MitarbeiterBetriebsjubiläum50 Mitarbeiter wurden am 7. Dezember 2012 für ihre 10-, 25-, 35- und 40-jährige Mitarbeit und ihrEngagement in der ZithaKlinik im Rahmen eines Festes geehrt.Es ist erfreulich, dass eine so hohe Zahl von langjährigen und erfahrenen Mitarbeitern in der Klinikbeschäftigt ist.Prix Dr René JunckerFrau Marion Ritter hat sich in besonderem Maße beim Aufbau der psychiatrischen Aktivität derStation C1 engagiert und für diese Leistung den „Prix Dr René Juncker“ erhalten.10 Jahre „Centre de Chirurgie Tumorale ZithaKlinik“ (CCT)Am 20. November 2012 hat die ZithaKlinik in Präsenz des Gesundheitsministers das 10-jährigeBestehen des „Centre de Chirurgie Tumorale“ gefeiert.In diesem Zusammenhang wurden patientenbezogene Resultate der Behandlung vonTumorpatienten präsentiert, die im internationalen Vergleich die sehr gute Behandlung derPatienten in der ZithaKlinik belegen.Das Projekt zur Bildung eines „Centre de Chirurgie Tumorale“ wurde in 2001 mit dem Ziel auf denWeg gebracht, eine bestmögliche Behandlung von Patienten mit bösartigen Tumoren zu bieten.Dies beinhaltet:• die Behandlung der Patienten nach international gesicherten Standards• eine strukturierte interdisziplinäre Zusammenarbeit (Tumorkonferenz)• einen klar definierten Behandlungsprozess der Patienten• die Koordination der tumorchirurgischen Aktivität• die individuelle Betreuung /Begleitung der Patienten (Case Management)• die transparente Darstellung von patientenbezogenen Resultaten sowie deren Vergleich mitinternationalen Ergebnissen• die nationale und internationale Vernetzung10

Nach 10 Jahren strukturierter und engagierter Arbeit stellen wir fest, dass die in 2001 formuliertenZiele erreicht wurden und eine solide Basis für die Weiterentwicklung des CCT der ZithaKlinikbesteht. Das CCT ist beispielhaft für die interdisziplinäre Zusammenarbeit im Sinne einer messbarenVerbesserung der Behandlungsqualität von Tumorpatienten.Modernisierung und Erweiterung TagesklinikSeit 17 Jahren besteht eine strukturierte tagesklinische Aktivität in der ZithaKlinik. Durch diekonsequente Weiterentwicklung der tagesklinischen Aktivität, hat die ZithaKlinik ihre ambulanteLeistungsfähigkeit weiter ausgebaut.Die Aktivität der Tagesklinik ist in den letzten Jahren konstant gestiegen. Die Zahl der behandeltenPatienten hat sich kontinuierlich bis auf 7.616 Patienten in 2012 erhöht, so dass die Kapazität derbestehenden Infrastruktur erschöpft war und den gestiegenen Anforderungen nicht mehr entsprach.Vom Verwaltungsrat und der Direktion der ZithaKlinik wurde die Förderung der ambulanten Aktivitätals prioritär definiert und ein Budget zur Modernisierung und der Erweiterung der Tagesklinik von343.000€ genehmigt. In einer Bauzeit von 6 Monaten in 3 Phasen im laufenden Betrieb, wurdenzusätzlich 15 Behandlungsplätze geschaffen. Die insgesamt 30 Behandlungsplätze sind in eineninternistischen und chirurgischen Sektor unterteilt. Dies ermöglicht eine effizientere undpatientenorientiertere Ablauforganisation. Mit dem Ausbau der Tagesklinik reagiert die ZithaKlinikauf die erhöhte Nachfrage der Patienten und entspricht den Vorgaben des Gesundheitsministeriumsund der Gesundheitskasse den strukturierten Ausbau von ambulanten Kapazitäten in den Kliniken zufördern.Finanzielle SituationDas Budgetjahr 2012 stellt den ersten Abschluss der durch das Gesetz zur Reform desGesundheitswesens eingeführten zweijährigen Budgetierung dar. Somit waren zu Beginn des Jahres2012 bereits die Finanzierungsgrundlagen durch die Gesundheitskasse CNS bekannt. Dabei mussallerdings auf die Schwierigkeiten verwiesen werden, die mit einer über einen Zweijahreszeitraumzusammenhängenden vorausschauenden Budgetplanung verbunden sind. Dies ist umso schwieriger,da in den Bereichen der medizinischen Therapien und der Medizintechnik ständig große Fortschrittezu verzeichnen sind. Darüber hinaus sind ebenfalls Verschiebungen bei der Aktivitätsentwicklungfestzustellen, da diese auch stark durch den medizinischen Fortschritt beeinflusst sein kann.Auf der Seite der Erlöse gibt es lediglich eine leichte negative Abweichung. In 2012 hatte dieZithaKlinik im Bereich der Leistungen für Patienten, die nicht einer Abrechnung mit der CNSunterliegen, im Vergleich mit 2011 rückläufige Erlöse. Vor dem Hintergrund der nationalenSparanstrengungen, und der Deckelung der Entwicklung der Kosten für Verbrauchsgüter, kann für2012 festgestellt werden, dass sich in diesem Bereich die Kosten deutlich schneller entwickelt habenals die von der CNS zugesagten Finanzierungen. Da in diesem Bereich auch zukünftig mit einergedeckelten Anpassung der Erstattungen durch die CNS zu rechnen ist, wird zukünftig eine stärkereAufmerksamkeit erforderlich sein.11

Um die Entwicklung der Kosten in den Bereichen der Beratung und der Instandhaltung zukünftigbesser verfolgen und auch steuern zu können, wurde in 2012 ein „Dashboard“ entwickelt, welches esden betroffenen Abteilungen ermöglicht, sich jederzeit einen Überblick über die aktuelle Situation zuverschaffen.Wie bereits bei den Erlösen, so ist auch bei den Kosten lediglich eine leichte negative Abweichung zuden Budgetwerten festzustellen.Erfreulicherweise konnte für das ZithaGesondheetsZentrum eine Erreichung der Budgetvorgabenfestgestellt werden. Dabei haben sich die beiden Bereiche, Präventivmedizin undCoachingaktivitäten, deutlich positiv entwickelt. Allerdings muss darauf hingewiesen werden, dassdie positive Entwicklung der Präventivmedizin auf den Abschluss eines einmaligen umfangreichenVertrages zurückzuführen ist.Unter Berücksichtigung der Abschreibungen sowie der außerordentlichen Erlöse und Belastungen,kann für das Jahr 2012 ein Resultat von 40.960,25€ festgestellt werden, womit der Budgetansatzdeutlich übertroffen wurde.12