Antrag natürliche Person

Ergänzungsblatt 5 Gzum Vermögensverzeichnis des / der ____________________________________Laufendes EinkommenI. Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit und sonstigen DienstverhältnissenBerufliche Tätigkeit (Aufgabenbereich)Berufliche TätigkeitGenauer Name (Firma)und Anschrift des Arbeitgebersoder der sonstigenauszahlendenStelleName / FirmaStraßePLZPersonal-Nr. o. ä.OrtHausnummerLohn- oder Gehaltsbescheinigungen der letzten 2 Monate sind beigefügtAbzweigungsbetragZahlungsweisebei Pfändung oderAbtretung in EUR1.monatlichArbeitseinkommen Nein Ja2.Zulagen (durchschnittlich) Nein Ja3.Zusätzliche Leistungendes Arbeitgebers (z. B. Nein Javermögenswirksame Leistungen)4.Weihnachtsgeld Nein Ja5.Urlaubsgeld Nein Ja6.Einkünfte aus sonstigenDienstverhältnissen,AufwandsentschädigungenNein Jaund gewinn-abhängige Tantiemen7.Abfindungen bei Beendigungeines Dienst- oder Nein JaArbeitsverhältnissesmonatlichmonatlichjährlichjährlichmonatlichjährlichgesamtAuszahlungsbetragin EURII. Einkünfte im Rahmen des Ruhestands1.Leistungen der gesetzlichenRentenversicherungNein.Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen:Abzweigungsbetragbei Pfändung oderAbtretung in EURmonatlicherAuszahlungsbetragin EUR2.VersorgungsbezügeNeinRentenbescheid ist beigefügtJa - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen:3.BetriebsrentenNeinVersorgungsbescheid ist beigefügt.Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen:Rentenbescheid ist beigefügtAnlagen 5 A-K Natürliche Personen