Antrag natürliche Person

An dasAmtsgericht – Insolvenzgericht –.A n t r a gauf Eröffnung des Insolvenzverfahrens(natürliche Personen, Selbständige oder ehemals Selbständige,für die das Regelinsolvenzverfahren gilt (d.h. nicht § 304 InsO)mit Antrag auf Restschuldbefreiung)Ich beantrage die Eröffnung des Insolvenzverfahrens über mein Vermögen.Name:. ........................................................................................................................Vorname:.....................................................................................................................Strasse:.......................................................................................................................Ort:..............................................................................................................................Ich stelle den Antrag auf Restschuldbefreiung (§ 287 InsO).Die Abtretungserklärung nach § 287 InsO ist beigefügt .Ich beantrage Verfahrenskostenstundung.Das gesonderte Antragsformular ist beigefügt.Hinsichtlich der weiteren Angaben wird Bezug genommen auf den beigefügten undausgefüllten Fragebogen.Weiter werden folgende Unterlagen überreicht: Verfahrensbevollmächtigter für das vorliegende Verfahren ist: ......................................................................................................................................................................(Vollmacht bitte beifügen)___________________________(Ort, Datum)_________________________(Unterschrift, Vor- und Zuname)IN-Va_000a_Antragsformular_natuerliche_Personen_Rsb_T

Fragebogenzur Ermittlung der wirtschaftlichen Verhältnisse1. Allgemeine AngabenAntragsteller /AntragstellerinName:Geburtsname:frühererName:Anschrift:Geburtsdatum:Telefon / TelefaxTelefonTelefaxTelefon mobile-mailFamilienstandledig verheiratetseit..................eingetr. Partnerschaftbegründetseit.............geschiedenseit..................getrenntlebendseit .......verwitwetseit ......Unterhaltsberechtigte PersonenBeteiligung am Erwerbslebennein ja, Anzahl: .........................Erlernter Beruf:Zurzeit tätig als:Ehemals selbständig tätig als ..............................................von ..............................bis .........................Zurzeit erwerbslosName und Anschrift derFirma oder ehemaligenFirma_________________________________(Ort, Datum)_______________________________________(Unterschrift)IN-Va_000a_Antragsformular_natuerliche_Personen_Rsb_T

I. Erklärung zum Insolvenzgrund2. Allgemeine Angaben zur InsolvenzIch binzahlungsunfähigvoraussichtlich nicht in der Lage, die bestehenden Zahlungspflichten bei Fälligkeitzu erfüllen (drohende Zahlungsunfähigkeit).II.Kurze Darstellung der Ursachen der InsolvenzIII. Angaben zur wirtschaftlichen TätigkeitIch bin war tätig im BereichIch werde allgemein anwaltlich vertreten durch:Ich werde allgemein steuerlich beraten durch:IV. Angaben zu den GläubigernAnzahl der Gläubiger insgesamt: ....................................Höhe der Verbindlichkeiten insgesamt: ............................. EURBestehen noch Verbindlichkeiten aus Arbeitsverhältnissen (Lohn-, Gehaltsverbindlichkeiten,Sozialversicherungsbeitragsrückstände) ?janeinIN-Va_000a_Antragsformular_natuerliche_Personen_Rsb_T

3. Allgemeine Angaben zum (ehemaligen) GeschäftsbetriebEintragung des Betriebs im Handelsregister: Ja Nr. . NeinAlter der Firma: weniger als 8 Jahre 8 Jahre und mehrI. Mitarbeiter1. Anzahl der noch beschäftigten Mitarbeiter: ..keine Mitarbeiter mehr beschäftigt seit ..2. Arbeitsverhältnisse gekündigt/aufgelöstneinja, zum 3. Sozialversicherungsbeiträge:keine RückständeRückstände i. H. v. EURbei4. Gehalts/Lohnrückstände:keine RückständeRückstände i. H. v. EURfür folgende Mitarbeiter: II.Geschäftsbetrieb, Geschäftsräume1. Der Geschäftsbetrieb besteht noch Ja Nein2. Geschäftsräumesind seit .. nicht mehr vorhanden.befinden sich noch unter der o. g. Anschrift.3. Die Räume sindangemietet gepachtet zu einem monatlichen Entgelt i. H. v. EUR .Vermieter / Verpächter ist............... ....................................................................................................................4. Der Vertrag istnoch nicht gekündigt oder aufgelöst.gekündigt zum 5. Mietrückstände sindnicht vorhanden vorhanden i. H. v. EUR ; Mietsicherheit gestellt6. Der Vermieter / Verpächter hat ein Vermieterpfandrecht geltend gemacht.Ja NeinIN-Va_000a_Antragsformular_natuerliche_Personen_Rsb_T

4. GläubigerverzeichnisDem Antrag ist ein Verzeichnis der Gläubiger und ihrer Forderungennach Anlage 1A (einfaches Gläubigerverzeichnis)nach Anlage 1B (qualifiziertes Gläubigerverzeichnis nach § 13 Absatz 1 Satz 4 bzw.Satz 6 InsO)beigefügt (Hinweis: eines der Gläubigerverzeichnisse ist zwingend beizufügen)5. AnlagenEinfaches Gläubigerverzeichnis (Anlage 1A)Qualifiziertes Gläubigerverzeichnis (Anlage 1B)Allgemeine geschäftliche Angaben (Anlage 2)Abtretungserklärung (Anlage 3)Vermögensübersicht (Anlage 4)Vermögensverzeichnis mit den darin genannten Ergänzungsblättern (Anlage 5)Verzeichnis der Außenstände (Anlage 6)Auftragsverzeichnis (Anlage 7)6. Auskunfts- und MitwirkungspflichtenIch nehme zur Kenntnis, dass ich gesetzlich verpflichtet bin, dem Insolvenzgericht über alledas Verfahren betreffenden Verhältnisse vollständig und wahrheitsgemäß Auskunft zu erteilen,insbesondere auch jede Auskunft, die zur Entscheidung über diesen Antrag erforderlichist (§§ 20, 97 InsO).Können solche Auskünfte durch Dritte, insbesondere durch Banken und Sparkassen, sonstigeKreditinstitute, Versicherungsgesellschaften, Sozial- und Finanzbehörden, Sozialversicherungsträger,Rechtsanwälte, Notare, Steuerberater und Wirtschaftsprüfer erteilt werden,so obliegt es mir, auf Verlangen des Gerichts alle Personen und Stellen, die Auskunft überdie Vermögensverhältnisse des Schuldners/der Schuldnerin geben können, zu benennenund von ihrer Pflicht zur Verschwiegenheit zu befreien.Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben.___________________________(Ort, Datum)________________________________(Unterschrift)IN-Va_000a_Antragsformular_natuerliche_Personen_Rsb_T

Antrag natürliche PersonAnlage 1AZum Eröffnungsantrag des/der __________________________________________________vom ______________________Vereinfachtes Gläubiger- und Forderungsverzeichnis*(Verzeichnis der Gläubiger und ihrer gegen den Schuldner gerichteten Forderungen)Nr. Name/Kurzbezeichnung undAnschrift des GläubigersNahestehendePerson§ 138ForderungsgrundHauptforderungin EURHöheinEURZinsenberechnetbis zumKostenForderungtituliertO OForderungdurchSonderrechtegesichertSumme allerHauptforderungendes Gläubigersin EURO OO OO OO OO OO OO OO OO OIch versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Gläubigerverzeichnis enthaltenen Angaben. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbarsein können.__________________________________ _______________________________________________(Ort, Datum) (Unterschrift)* Dieses Formular kann verwendet werden, wenn der Geschäftsbetrieb des Schuldners/der Schuldnerin eingestellt ist, die Einsetzung eines vorläufigen Gläubigerausschusses nichtbeantragt wurde und der Schuldner/die Schuldnerin nicht die Merkmale des § 22a Absatz 1 InsO erfüllt (vgl. hierzu Ziffer V. des Eröffnungsantrags).Anlage 1A Natürliche Person_Einfaches Gläubigerverzeichnis

Antrag juristische PersonAnlage 1Bzum Eröffnungsantrag des/der __________________________________________________ vom ______________________Qualifiziertes Gläubiger- und Forderungsverzeichnis nach § 13 Absatz 1 Satz 4 InsO *(Verzeichnis der Gläubiger und ihrer gegen den Schuldner gerichteten Forderungen)1. Gläubiger mit den drei höchsten Hauptforderungen:Nr. Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers Forderungsgrund Hauptforderungin EURZinsenKostenForderungtituliertForderungdurchSonderrechtegesichertSumme allerHauptforderungendesGläubigersin EUR2. Gläubiger mit den drei höchsten gesicherten Hauptforderungen:Nr. Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers Forderungsgrund Hauptforderungin EURZinsenKostenForderungtituliertForderungdurchSonderrechtegesichertSumme allerHauptforderungendesGläubigersin EUR* Dieses Formular für ein qualifiziertes Gläubiger- und Forderungsverzeichnis nach § 13 Absatz 1 Satz 4 InsO ist zu verwenden, wenn der Geschäftsbetrieb des Schuldners/derSchuldnerin noch nicht eingestellt ist oder wenn bei eingestelltem Geschäftsbetrieb die Einsetzung eines vorläufigen Gläubigerausschusses beantragt wurde oder der Schuldner/dieSchuldnerin die Merkmale des § 22a Absatz 1 InsO erfüllt oder Eigenverwaltung beantragt wird.Anlage 1B Natürliche Person_Qualifiziertes Gläubigerverzeichnis8

Antrag juristische Person3. Forderungen der Finanzverwaltung:Nr. Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers Forderungsgrund Hauptforderungin EURHöheinEURZinsenberechnetbis zumKostenForderungtituliertForderungdurchSonderrechtegesichertSumme allerHauptforderungendesGläubigersin EUR4. Forderungen der Sozialversicherungsträger:Nr. Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers Forderungsgrund Hauptforderungin EURHöheinEURZinsenberechnetbis zumKostenForderungtituliertForderungdurchSonderrechtegesichertSumme allerHauptforderungendesGläubigersin EURAnlage 1B Natürliche Person_Qualifiziertes Gläubigerverzeichnis9

Antrag juristische Person5. Forderungen aus betrieblicher Altersversorgung:Nr. Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers Forderungsgrund Hauptforderungin EURHöheinEURZinsenberechnetbis zumKostenForderungtituliertForderungdurchSonderrechtegesichertSumme allerHauptforderungendesGläubigersin EUR6. Forderungen aller sonstigen Gläubiger:Nr. Name/Kurzbezeichnung und Anschrift desGläubigersNahestehendePerson§ 138OForderungsgrundHauptforderungin EURHöheinEURZinsenberechnetbis zumKostenForderungtituliertForderungdurchSonderrechtegesichertSumme allerHauptforderungendesGläubigersin EUROOOAnlage 1B Natürliche Person_Qualifiziertes Gläubigerverzeichnis10

Antrag juristische PersonOOOOOOIch versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Gläubigerverzeichnis enthaltenen Angaben. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbarsein können.__________________________________ _______________________________________________(Ort, Datum) (Unterschrift)Anlage 1B Natürliche Person_Qualifiziertes Gläubigerverzeichnis11

Antrag natürliche PersonAnlage 2Zum Eröffnungsantrag des/der ______________________________________vom ___________Allgemeine geschäftliche AngabenI. Angaben zum Geschäftsbetrieb1. Allgemeine AngabenName des GeschäftsbetriebsAnschriftSonstigeGeschäftsanschriftenGeschäftszweigWerden die Geschäftsräumevon weiteren selbständigenPersonen genutzt?________________________________________(Name, Vorname)________________________________________(Anschrift)________________________________________(Telefon, Telefax)2. MitarbeiterAnzahl der Arbeitnehmer undAuszubildendenArbeitnehmer: ________Davon gekündigt: _____________Auszubildende: ________Anzahl der anhängigen Kündigungsschutzverfahren: ___________Gesamthöhe der monatlichenBruttolohnsummeHöhe der LohnrückständeTräger der gesetzlichenKrankenversicherungSozialversicherungsbeiträge O keine Rückstände. O Rückstände in Höhe von _____________.Bei _______________________________________________________________BetriebsratEs besteht ein Betriebsrat:O nein.O ja.Name und Anschrift des Vorsitzenden:_______________________________Anlage 2 Natürliche Person_Allgemeine geschäftliche Angaben

Antrag natürliche PersonSozialplanZusagen aus betrieblicherAltersversorgungWurde in den vergangenen drei Monaten bereits ein Sozialplanaufgestellt?O nein.O ja.O nein.O ja.3. BuchführungBuchhaltungSteuerberater odervergleichbare PersonO Hausintern geführt bis: ___________O Extern geführt durch Steuerberater oder vergleichbare Person.________________________________________(Name, Vorname)________________________________________(Anschrift)________________________________________(Telefon, Telefax)Steuererklärungen undSteueranmeldungenJahresabschlussDie letzte Einkommensteuererklärung wurde abgegeben für das Jahr -________.Die letzte Gewerbesteuererklärung wurde abgegeben für das Jahr__ __ ____.Die letzte Umsatzsteuererklärung wurde abgegeben für das Jahr__ __ ____ .Die letzte Umsatzsteuervoranmeldung wurde abgegeben für denVoranmeldungszeitraum ____________________ .Die letzte Lohnsteueranmeldung wurde abgegeben für denAnmeldungszeitraum ________________ .Der letzte Jahresabschluss wurde gefertigt für das Jahr ________.4. GeschäftsräumeGeschäftsräume sind:O nicht mehr vorhanden.O im Eigentum des Schuldners/der Schuldnerin.O angemietet/gepachtet.Anschrift: Vermieter: Mietrückstände: Vertraggekündigt:Nein/Ja,zum_____.Anlage 2 Natürliche Person_Allgemeine geschäftliche Angaben

Antrag natürliche PersonAnlage 3Zum Eröffnungsantrag des/der ____________________________________vom ___________Abtretungserklärung nach § 287 Absatz 2 InsO– Die Anlage ist nur einzureichen, wenn auf dem Hauptblatt Restschuldbefreiung beantragt worden ist –I. Erläuterungen zurAbtretungserklärungDie nachfolgende Abtretung umfasst alle Bezüge aus einem Dienstverhältnisoder an deren Stelle tretende laufende Bezüge, also:−−−−−−jede Art von Arbeitseinkommen, Dienst- und Versorgungsbezüge derBeamten, Arbeits- und Dienstlöhne, Arbeitsentgelt für Strafgefangene,Ruhegelder und ähnliche fortlaufende Einkünfte, die nach dem Ausscheidenaus dem Dienst- oder Arbeitsverhältnis gewährt werden, sonstigeVergütungen für Dienstleistungen aller Art, die die Erwerbstätigkeit desZahlungsempfängers vollständig oder zu einem wesentlichen Teil in Anspruchnehmen,Bezüge, die ein Arbeitnehmer zum Ausgleich für Wettbewerbsbeschränkungenfür die Zeit nach Beendigung seines Dienstverhältnisses beanspruchenkann,Hinterbliebenenbezüge, die wegen des früheren Dienst- oder Arbeitsverhältnissesgezahlt werden, Renten, die aufgrund von Versicherungsverträgengewährt werden, wenn diese Verträge zur Versorgung desVersicherungsnehmers oder seiner unterhaltsberechtigten Angehörigengeschlossen worden sind,Renten und sonstige laufende Geldleistungen der Sozialversicherungsträgeroder der Bundesanstalt für Arbeit im Fall des Ruhestands, der teilweisenoder vollständigen Erwerbsunfähigkeit oder der Arbeitslosigkeit,Alle sonstigen, den genannten Bezügen rechtlich oder wirtschaftlichgleichstehenden Bezüge.Soweit Sie nach Aufhebung des Insolvenzverfahrens eine selbständigeTätigkeit ausüben, sind Sie verpflichtet, während der Laufzeit der Abtretungserklärungdie Insolvenzgläubiger durch Zahlungen an den gerichtlichbestellten Treuhänder so zu stellen, wie wenn Sie ein angemessenes Dienstverhältniseingegangen wären (§ 295 Absatz 2 InsO).II. AbtretungserklärungFür den Fall der gerichtlichen Ankündigung der Restschuldbefreiungtrete ich hiermit meine pfändbaren Forderungen auf Bezüge aus einemDienstverhältnis oder an deren Stelle tretende laufende Bezüge für dieZeit von sechs Jahren nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens an einenvom Gericht zu bestimmenden Treuhänder ab.Die von dieser Abtretungserklärung erfassten Forderungen auf Bezüge auseinem Dienstverhältnis oder an deren Stelle tretende laufende BezügeO habe ich zurzeit nicht an einen Dritten abgetreten oder verpfändet.O habe ich bereits vorher abgetreten oder verpfändet. Die Einzelheiten sindin dem Ergänzungsblatt 5H zum Vermögensverzeichnis dargestellt._______________________(Ort, Datum)________________________________________(Unterschrift)Anlage 3 Natürliche Person_Abtretungserklärung

Antrag natürliche PersonAnlage 4Zum Eröffnungsantrag des/der__________________________________________________vom __________________VermögensübersichtI. Aktiva1. Grundstücke,Eigentumswohnungen,Rechte anGrundstücken:O nein.O ja, und zwar:Lage__________________________________________________(Straße, Hausnummer, Ort)Eingetragen bei ___________________ _________________ _________(Grundbuchamt) (Gemarkung) (Blatt)Verkehrswert (ca.)Effektive BelastungenZwangsvollstreckungsmaßnahmen_____________________ EURO.________________________ EURO.O nein.O Zwangsverwaltung._______________________________________________(falls bekannt bitte angeben: Amtsgericht, Geschäftszeichen, Name desZwangsverwalters)O Zwangsversteigerung._______________________________________________(falls bekannt bitte angeben: Amtsgericht, Geschäftszeichen)2. Betriebliche VermögensgegenständeTechnische Anlagen,Maschinen, WerkzeugeKraftfahrzeugeVerkehrswert(geschätzt)Belastungen(geschätzt)Betriebs- und GeschäftsausstattungWarenvorräte, Rohstoffe,unfertige ErzeugnisseAnlage 4 Natürliche Person_Vermögensübersicht

Antrag natürliche Person3. Sonstige VermögenswerteKassenbestandBankguthaben_____________________ EUROBank Konto-Nr. KontostandBeteiligungen anGesellschaftenAußenstände (Summeder sich aus Anlage 6ergebenden Beträge)Auftragsbestand(Anlage 7)Rechte oder Ansprücheaus Urheberrechten,immaterielle Vermögensgegenständesonstiges VermögenII. Monatliche EinkünfteArt der Einkünfte(genaue Angaben in Ergänzungsblatt 5G)_______________________________________________________________________________________Betrag monatlichnetto in EuroSicherungsrechteDritter(Ergänzungsblatt 5H)O nein.O ja, in Höhe von _________O nein.O ja, in Höhe von _________O nein.O ja, in Höhe von _________Anlage 4 Natürliche Person_Vermögensübersicht

Antrag natürliche PersonIII. Jährliche EinkünfteArt der Einkünfte(genaue Angaben in Ergänzungsblatt 5G)_______________________________________________________________________________________Betrag jährlichnetto in EuroSicherungsrechteDritter(Ergänzungsblatt 5H)O nein.O ja, in Höhe von _________O nein.O ja, in Höhe von _________O nein.O ja, in Höhe von _________II. PassivaGesamtsumme der bestehenden VerbindlichkeitenRegelmäßig wiederkehrende Verpflichtungen_______________ Euro___________ Euro/MonatIch versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der in dieser Vermögensübersicht enthaltenenAngaben. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können und dass mir dieRestschuldbefreiung versagt werden kann, wenn ich vorsätzlich oder grob fahrlässig unrichtige oderunvollständige Angaben gemacht habe (§ 290 InsO)._______________________(Ort, Datum)________________________________________(Unterschrift)Anlage 4 Natürliche Person_Vermögensübersicht

Antrag Natürliche PersonAnlage 5Zum Eröffnungsantrag des/der _______________________________________ vom ________VermögensverzeichnisVerzeichnis des vorhandenen Vermögens und des Einkommens1. Erklärung zumVermögensverzeichnisIch ergänze diese Angaben entsprechend den beiliegenden undin der Vermögensübersicht bereits bezeichnetenErgänzungsblättern:O 5AO 5BO 5CO 5DO 5EO 5FO 5GO 5HO 5JO 5K(Guthaben auf Konten, Wertpapiere, Schuldbuchforderungen,Darlehensforderungen)(Hausrat, Mobiliar, Wertgegenstände und Fahrzeuge)(Forderungen, Rechte aus Erbfällen)(Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte anGrundstücken)(Beteiligungen, Aktien, Genussrechte)(Immaterielle Vermögensgegenstände, sonstiges Vermögen)(Laufendes Einkommen)(Sicherungsrechte Dritter, Zwangsvollstreckungsmaßnahmen)(Regelmäßig wiederkehrende Verpflichtungen)(Schenkungen und entgeltliche Veräußerungen)Ich versichere, dass ich in den nicht beigefügten Ergänzungsblätternkeine Angaben zu machen habe.2. Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Vermögensverzeichnisund den beigefügten Ergänzungsblättern enthaltenenAngaben versichere ich.Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein könnenund dass mir die Restschuldbefreiung versagt werden kann,wenn ich vorsätzlich oder grob fahrlässig unrichtige oder unvollständigeAngaben gemacht habe (§ 290 InsO)._______________________(Ort, Datum)________________________________________(Unterschrift)Anlage 5 Natürliche Person_Vermögensverzeichnis

Ergänzungsblatt 5 Azum Vermögensverzeichnis des / der ____________________________________Guthaben auf Konten, Wertpapiere, Schuldbuchforderungen, Darlehnsforderungen1. Guthaben auf Konten(Bezeichnung der Kontonummern, genaue Bezeichnung der kontoführenden Stelle)1.11.1.1Girokonten (z. B. Gehaltskonto)StichtagGuthabenin EUR1.21.2.1Termin- oder Festgeldkonten1.31.3.11.41.4.1FremdwährungsgeldkontenSparkonten, Sparverträge1.51.5.1Raten- und Bausparverträge1.61.6.1Sonstige Spareinlagen2. Wertpapiere, Schuldbuchforderungen und sonstige Darlehnsforderungen(genaue Bezeichnung: Name des Papiers, Typ, Serie, WKN, ggf. Name der Depotbankmit Depot-Nr., Fälligkeitsdatum, Name und Anschrift des Schuldners)2.1 Investmentfondsanteile2.1.1StichtagKurs- oderVerkehrswertin EUR2.22.2.1Pfandbriefe, Sparbriefe und ähnliche festverzinsliche Wertpapiere, Obligationen2.32.3.1Schuldbuchforderungen2.42.4.12.52.5.1WechselforderungenScheckforderungen2.62.6.12.72.7.12.82.8.1Forderungen aus Hypotheken oder GrundschuldenGesellschafterdarlehensonstige Forderungen aus Darlehen oder ähnlichen GeldanlagenAnlagen 5 A-K Natürliche Personen

Ergänzungsblatt 5 Bzum Vermögensverzeichnis des / der ____________________________________Hausrat, Mobiliar, Wertgegenstände und Fahrzeuge1. Hausrat, sonstiges Mobiliar oder Wertgegenstände Wert in EUR1.1 Bescheidene Lebensführung übersteigende Hausratsgegenstände, Möbel, Fernseh- und Videogeräte, Computer,sonstige elektronische Geräte, wertvolle Kleidungsstücke, sonstige wertvolle Gebrauchsgegenstände (z. B. Kameras,Waffen, Sportgeräte, optische Geräte u. ä.)1.1.11.2 sonstige Wertgegenstände (wie z. B. wertvolle Bücher, Kunstobjekte, Musikinstrumente, Uhren, Schmuck, Sammlungen,Gegenstände aus Edelmetall, Edelsteine, Perlen, Goldmünzen etc.)1.2.11.31.3.1Bauten auf fremden Grundstücken (z. B. Gartenhaus, Verkaufsstände etc.)2. Kraftfahrzeuge (Bitte Typ/Fabrikat, Kennzeichen, Baujahr, km-Leistung und Aufbewahrungsort des Fahrzeugbriefes angeben) Wert in EUR2.12.1.1PKW2.22.2.12.32.3.12.42.4.1LKWWohnwagen, Anhänger u. ä.Motorräder, Mopeds u. ä.2.52.5.1land- und forstwirtschaftliche Maschinen, Geräte u. ä.3. Erklärung zu unpfändbaren GegenständenDie Gegenstände unter laufender Nummer __________________________________________________________ werdenzur Fortsetzung der Erwerbstätigkeit benötigt.Begründung:Anlagen 5 A-K Natürliche Personen

Ergänzungsblatt 5 Czum Vermögensverzeichnis des / der ____________________________________Forderungen (z. B. aus Versicherungsverträgen), Rechte aus Erbfällen1. Forderungen Wert in EUR1.1 Forderungen aus Versicherungsverträgen(Name und Anschrift der Versicherungsgesellschaft oder Kasse und Vertragsnummer, Versicherungsleistung bzw.Beitragserstattung, ggf. Rückkaufwert, Name des Begünstigten)Kapital-Lebensversicherungsverträge, Sterbekassenprivate Rentenversicherungenprivate Krankenversicherungsonstige Versicherungen (z. B. Ansprüche gegen Hausrat-, Haftpflichtversicherung, sonstige verwertbare Versicherung)1.2 Rückständiges Arbeitseinkommen1.2.1Name / Firma, vollständige Anschrift des Arbeitgebers,Art des rückständigen Einkommens (z. B. Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld, rückständiger Lohn von – bis)1.3 SteuererstattungsansprücheFinanzamtSteuernummerDie Steuererklärung wurde zuletzt abgegeben für das Kalenderjahr1.4 Sonstige Zahlungsansprüche, z. B. aus Schadensfällen oder aus noch nicht erfüllten Verträgen1.4.1Name / Firma, vollständige Anschrift des SchuldnersArt des Zahlungsanspruchs (genaue Bezeichnung des Rechtsgrunds; ggf. Angaben zur Einbringlichkeit der Forderung)2. Rechte und Ansprüche aus Erbfällen Wert in EUR(Bezeichnung der Beteiligung bzw. des Anspruchs, z. B. Erbengemeinschaft, Pflichtteilsanspruch, Beteiligung an einerfortgesetzten Gütergemeinschaft etc.)Anlagen 5 A-K Natürliche Personen

Ergänzungsblatt 5 Dzum Vermögensverzeichnis des / der ____________________________________Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken1. Genaue Bezeichnung des Grundvermögens (evtl. gesonderte Aufstellung oder Grundbuchauszüge beifügen)lfd.Nr.1.11.1.1Lage des Objektes(Straße, Ort), NutzungsartEigentum an Grundstücken oder EigentumswohnungenGrundbuchbezeichnung(Amtsgericht, Grundbuchbezirk, Band, Blatt)Verkehrswertin EUR (ca.)1.21.2.1Erbbaurechte1.31.3.1Grunddienstbarkeiten, Nießbrauchsrechte1.41.4.1Sonstige im Grundbuch eingetragene Rechte2. Belastungen dieses Grundvermögens (evtl. gesonderte Aufstellung oder Grundbuchauszüge beifügen)lfd.Nr.zu 1.Art der BelastungGrundbucheintragungina) Abteilungb) lfd. NrName des GläubigersWert derderzeitigenBelastungin EUR3. Ist die Zwangsversteigerung oder -verwaltung dieses Grundstückes angeordnet?lfd.Nr.zu 1.EigentumsanteilZwangsversteigerungZwangsverwaltungZuständiges Amtsgericht(mit Geschäftszeichen)Anlagen 5 A-K Natürliche Personen

Ergänzungsblatt 5 Ezum Vermögensverzeichnis des / der ____________________________________Beteiligungen (Aktien, Genussrechte, sonstige Beteiligungen)1.lfd.Nr.1.1Aktien, Genussrechte und sonstige Beteiligungen an Kapitalgesellschaften (AG, GmbH, KGaA)– evtl. gesonderte Aufstellung oder Depotauszug beifügen –a) Beteiligungsformb) Name und Anschrift der Gesellschaftc) WKN, Depot-Nr. und -bank bzw. Registergericht mit HRB-Nr.Nennbetrag jeGesellschaftin EURKurs- bzw. Verkehrswertin EURFällige Gewinnansprüchein EUR2.lfd.Nr.2.1Beteiligung an Personengesellschaften(OHG, KG, Partnerschaftsgesellschaft, Gesellschaft des bürgerlichen Rechts, EWIV u. ä.)– evtl. gesonderte Aufstellung beifügen –a) Name und Anschrift der Gesellschaftb) Eingetragen im Register des Amtsgerichts unter HRA-Nr.c) BeteiligungsformNennbetrag jeGesellschaftin EURVerkehrswertin EURFällige Gewinnansprüchein EUR3.lfd.Nr.Beteiligungsform als stiller Gesellschafter– evtl. gesonderte Aufstellung beifügen –a) Name und Anschrift des Unternehmensb) Eingetragen im Register des Amtsgerichtsc) unter HRA / HRB – Nr.Nennbetrag jeGesellschaftin EURVerkehrswertin EURFällige Gewinnansprüchein EUR3.14.lfd.Nr.4.1Beteiligungen an Genossenschaften (auch Anteile von Genossenschaftsbanken, Spar- und Darlehnskassen)– evtl. gesonderte Aufstellung beifügen –a) Name und Anschrift der Genossenschaftb) Eingetragen im Register des Amtsgerichtsc) unter Nr.Geschäftsguthabenin EURFällige Gewinnansprüchein EURAnlagen 5 A-K Natürliche Personen

Ergänzungsblatt 5 Fzum Vermögensverzeichnis des / der ____________________________________Immaterielle Vermögensgegenstände und sonstiges Vermögen1.lfd.Nr.1.1Immaterielle Vermögensgegenstände(z. B. Urheber-, Patent-, Verlags- oder ähnliche Rechte)Genaue Bezeichnung und – soweit registriert – Angabe der Registerbehörde (z. B. Deutsches Patentamt),des Geschäftszeichens der Registerbehörde; Angaben über Nutzungsverträge u. ä.Wertin EUR2. Sonstiges Vermögenlfd.Nr.2.1Wertin EURAnlagen 5 A-K Natürliche Personen

Ergänzungsblatt 5 Gzum Vermögensverzeichnis des / der ____________________________________Laufendes EinkommenI. Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit und sonstigen DienstverhältnissenBerufliche Tätigkeit (Aufgabenbereich)Berufliche TätigkeitGenauer Name (Firma)und Anschrift des Arbeitgebersoder der sonstigenauszahlendenStelleName / FirmaStraßePLZPersonal-Nr. o. ä.OrtHausnummerLohn- oder Gehaltsbescheinigungen der letzten 2 Monate sind beigefügtAbzweigungsbetragZahlungsweisebei Pfändung oderAbtretung in EUR1.monatlichArbeitseinkommen Nein Ja2.Zulagen (durchschnittlich) Nein Ja3.Zusätzliche Leistungendes Arbeitgebers (z. B. Nein Javermögenswirksame Leistungen)4.Weihnachtsgeld Nein Ja5.Urlaubsgeld Nein Ja6.Einkünfte aus sonstigenDienstverhältnissen,AufwandsentschädigungenNein Jaund gewinn-abhängige Tantiemen7.Abfindungen bei Beendigungeines Dienst- oder Nein JaArbeitsverhältnissesmonatlichmonatlichjährlichjährlichmonatlichjährlichgesamtAuszahlungsbetragin EURII. Einkünfte im Rahmen des Ruhestands1.Leistungen der gesetzlichenRentenversicherungNein.Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen:Abzweigungsbetragbei Pfändung oderAbtretung in EURmonatlicherAuszahlungsbetragin EUR2.VersorgungsbezügeNeinRentenbescheid ist beigefügtJa - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen:3.BetriebsrentenNeinVersorgungsbescheid ist beigefügt.Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen:Rentenbescheid ist beigefügtAnlagen 5 A-K Natürliche Personen

4.Sonstige fortlaufendeEinkünfte infolge desAusscheidens aus einemDienst- oder Arbeitsverhältnis5.Renten aus privatenVersicherungs- oderSparverträgenNeinNeinJa - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen:Nachweis ist beigefügtJa - Auszahlende Stelle und Vertrags-Nr.:Nachweis ist beigefügtIII. UnterhaltszahlungenNeinJaName, vollständige Anschrift der unterhaltspflichtigen Person(en)Abzweigungsbetragbei Pfändung oderAbtretung in EURmonatlicherAuszahlungsbetragin EURIV. Leistungen aus öffentlichen Kassen1.ArbeitslosengeldNeinJa - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen:Abzweigungsbetragbei Pfändung oderAbtretung in EURmonatlicherAuszahlungsbetragin EURBewilligungsbescheid ist beigefügt2.ArbeitslosenhilfeNeinJa - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen:Bewilligungsbescheid ist beigefügt3.KrankengeldNeinJa - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen:Bewilligungsbescheid ist beigefügt4.SozialhilfeNeinJa - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen:Bewilligungsbescheid ist beigefügt5.WohngeldNeinJa - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen:Bewilligungsbescheid ist beigefügt6.UnterhaltsgeldNeinJa - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen:Bewilligungsbescheid ist beigefügtAnlagen 5 A-K Natürliche Personen

7.KindergeldNeinJa - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen:8.Berufs- oder ErwerbsunfähigkeitsrentenNeinBewilligungsbescheid ist beigefügtJa - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen:9.Hinterbliebenen-, Unfall-,KriegsopferrentenNeinBewilligungsbescheid ist beigefügtJa - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen:10.Sonstige Leistungenaus öffentlichen KassenNeinBewilligungsbescheid ist beigefügtJa - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen:Bewilligungsbescheid ist beigefügtV. Einkünfte aus Vermietung und VerpachtungNeinJaBezeichnung des Miet- oder Pachtobjekts;Name und Anschrift der Mieter oder PächtermonatlichjährlichAbzweigungsbetragbei Pfändung oderAbtretung in EUREinkünftein EURVI. Zinseinkünfte und sonstige laufende EinkünfteNeinJagenaue Bezeichnung der Einkunftsart;Name und Anschrift der zahlungspflichtigen Person oder StellemonatlichjährlichAbzweigungsbetragbei Pfändung oderAbtretung in EUREinkünftein EURAnlagen 5 A-K Natürliche Personen

Ergänzungsblatt 5 Hzum Vermögensverzeichnis des / der ____________________________________Sicherungsrechte Dritter und Zwangsvollstreckungsmaßnahmen1. Eigentumsvorbehalte, Sicherungsübereignungenlfd.Nr.1.1GegenstandDatumdesVertragsName und Anschrift des Verkäufers bzw. SicherungsnehmersRestschuld(ca.) in EUR2. Lohnabtretungen, Sicherungsabtretungenlfd.Nr.Abgetretene Forderung(z. B.: Lohn/Gehalt bei Fa. ...,Ansprüche aus Lebensversicherung ...)Abtretung istoffengelegtpfändbarer Teilwird abgeführtDatumderAbtretungName und Anschrift desLohn- bzw. SicherungsabtretungsgläubigersgegenwärtigeHöhe dergesichertenSchuld (ca.)in EUR2.13. Freiwillige Verpfändungenlfd.Nr.Verpfändeter Gegenstand bzw.verpfändete ForderungDatumderVerpfändungName und Anschrift desPfandgläubigersgegenwärtigeHöhe dergesichertenSchuld (ca.)in EUR3.14. Zwangsvollstreckungen und Pfändungenlfd.Nr.Gegenstand u. Datum derZwangsvollstreckung / Pfändung(mit Angabe von Gerichtsvollzieher und DR-Nr. des Pfändungsprotokollsbzw. von Gericht und Aktenzeichen desPfändungs- und Überweisungsbeschlussses)Datumder PfändungsmaßnahmeName und Anschrift des GläubigersRestschuld(ca.) in EUR4.1Anlagen 5 A-K Natürliche Personen

Ergänzungsblatt 5 Jzum Vermögensverzeichnis des / der ____________________________________Regelmäßig wiederkehrende VerpflichtungenI.UnterhaltsleistungenanAngehörigeName, Vorname und Geburtsdatum,Anschrift (nur, wenn sie von Ihrer Anschrift abweicht)1.Familienverhältnis(Kind, Ehegatte,Eltern, Lebenspartner,usw.)UnterhaltsleistungNaturalunterhaltEigene EinnahmenderEmpfängerNeinBarunterhalt,monatlichJa,monatlich nettoEUREUR2.NaturalunterhaltNicht bekanntNeinBarunterhalt,monatlichJa,monatlich nettoEUREUR3.NaturalunterhaltNicht bekanntNeinBarunterhalt,monatlichJa,monatlich nettoEUREUR4.NaturalunterhaltNicht bekanntNeinBarunterhalt,monatlichJa,monatlich nettoEUREUR5.NaturalunterhaltNicht bekanntNeinBarunterhalt,monatlichJa,monatlich nettoEUREURNicht bekanntII.WohnkostenWohnungsgrößein qmKaltmietemonatlich inEURNebenkostenmonatlich inEURGesamtmietemonatlich inEURIch zahle daraufmonatlichEURMitbewohnerzahlen monatlichEURIII.WeiterewesentlicheZahlungsverpflichtungen,besondereBelastungenArt der Verpflichtung bzw. außergewöhnlichen Belastung(z. B. Lebensversicherungsbeiträge, Verpflichtungen aus Kredit-, AbzahlungskaufoderLeasingverträgen, Pflege- und Krankheitsaufwendungen)Monatliche Höheder Verpflichtungbzw. Belastungin EURMitverpflichtetezahlen daraufmonatlich inEURAnlagen 5 A-K Natürliche Personen

Ergänzungsblatt 5 Kzum Vermögensverzeichnis des / der ____________________________________Schenkungen und entgeltliche Veräußerungen(§§ 132, 133, 134 InsO)1. Unentgeltliche Veräußerung von Vermögensgegenständen (Schenkungen)Ich habe in den letzten 4 Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens folgende Geldbeträge, Forderungenoder Gegenstände verschenkt (gebräuchliche Geschenke von geringem Wert sind nicht anzugeben):lfd.Nr.Name und Anschrift des Empfängers Datum Gegenstand Wert in EUR1.12. Entgeltliche Veräußerung von Vermögensgegenständen an nahestehende PersonenIch habe in den letzten 2 Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens folgender nahestehendenPerson folgende Vermögensgegenstände (auch Forderungen) entgeltlich veräußert:lfd.Nr.Name der nahestehenden Person (§ 138 InsO) Datum Gegenstand Wert in EUR2.1 Ehegatte oder Lebenspartner(vor, während oder nach der Ehe oder Lebenspartnerschaft)2.2 Lebensgefährte oder andere Personen, die mit mir inhäuslicher Gemeinschaft leben oder im letzten Jahr vorder Veräußerung gelebt haben.2.3 Kinder oder Enkelkinder2.4 meine oder meines EhegattenEltern, Großeltern, Geschwister und Halbgeschwister2.5 Ehegatten der zuvor genannten PersonenAnlagen 5 A-K Natürliche Personen

Antrag natürliche PersonAnlage 6Zum Eröffnungsantrag des/der _________________________________________________ vom ______________Verzeichnis der AußenständeNr. Name/Kurzbezeichnung undAnschrift des SchuldnersForderungsgrundund EntstehungszeitHauptforderungin EURFällig seit/abHöheinEURGgf. Zinsenberechnetbis zumKostenForderungtituliertOAbgetretenerodergepfändeterBetragDifferenzin EUROOOOOOOOOIch versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Verzeichnis enthaltenen Angaben. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar seinkönnen.__________________________________ _______________________________________________(Ort, Datum) (Unterschrift)Anlage 6 Natürliche Person_Außenstände

Antrag natürliche PersonAnlage 7Zum Eröffnungsantrag des/der __________________________________________________ vom __________________AuftragsverzeichnisNr. Name/Kurzbezeichnung desAuftraggebersAnschrift Art des Auftrags Fälligkeit desAuftragsVoraussichtlicheForderungshöheIch versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der in dieser Anlage enthaltenen Angaben. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können.__________________________________ _______________________________________________(Ort, Datum) (Unterschrift)Anlage 7 Natürliche Person_Auftragsbestand