Anmeldung zur ambulante Herz-Rehabilitation - Spital Lachen
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<strong>Anmeldung</strong> <strong>zur</strong> <strong>ambulante</strong>n <strong>Herz</strong>-<strong>Rehabilitation</strong> OberseeName:Vorname:Adresse:PLZ/Wohnort:Geburtsdatum:Tel. Privat:Tel. Geschäft:E – Mail:Krankenversicherung / Adresse:Hausarzt:Kardiale Diagnose:Weitere Diagnosen:Risikofaktoren:□ Nikotin ( PY) □ Hypertonie □ Familiäre Belastung□ Dyslipidämie □ Diabetes □ Andere:Medikamente:Gewicht: kg Grösse: cm BMI: kg/m 2
Belastungs-EKG (wenn möglich)Datum Watt Ischämiezeichen Rhythmusstörungen□ ja □ nein □ ja □ neinRuhe-HFMax.-HFMax.-BDOptimaler Trainingsbereich HF:Labor:Gesamt Cholesterin LDL HDL TG BZ/HbA1cWeitere BemerkungenOrt/Datum:Stempel/UnterschriftBitte Formular senden/faxen an:Dr. med. Christian SteffenLeitender ArztFMH Innere Medizin und Kardiologie<strong>Spital</strong> <strong>Lachen</strong>Oberdorfstr. 418853 <strong>Lachen</strong>Fax 055 451 32 24tagesklinik.sek@spital-lachen.chAnlage:Austritts-, <strong>Herz</strong>katheter-, Operationsbericht, andere Untersuchungen
Patienten- EinverständnisIch bin mit der <strong>Anmeldung</strong> <strong>zur</strong> Ambulanten <strong>Herz</strong>-<strong>Rehabilitation</strong> einverstanden.Ich bin zudem interessiert an:o Entspannungstraining o Krafttraining o Wandergruppeo ErnährungsberatungName:Adresse:PLZ/Ort:o Rauch-Stopp-BeratungVorname:o Aqua fitGeburtstag:Tel. Privat:Tel. Geschäft:Tel. und Name einer Kontaktperson:E – Mail:Hausarzt:Datum:Unterschrift:Bitte das ausgefüllte Formular senden an:Dr. med. Christian SteffenLeitender ArztFMH Innere Medizin und Kardiologie<strong>Spital</strong> <strong>Lachen</strong>Oberdorfstr. 418853 <strong>Lachen</strong>Fax 055 451 32 24tagesklinik.sek@spital-lachen.ch
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