Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus - Septische Chirurgie
Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus - Septische Chirurgie
Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus - Septische Chirurgie
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<strong>Fehler</strong> <strong>und</strong> <strong>Fehler</strong>kultur <strong>im</strong> <strong>Krankenhaus</strong><br />
Dr. Nils Löber<br />
5. Symposium <strong>Septische</strong> Unfallchirurgie <strong>und</strong> Orthopädie<br />
Ingolstadt, 28.01.2012
Frame Template<br />
Zum Hintergr<strong>und</strong> des Themas <strong>und</strong> des Referenten<br />
<strong>Fehler</strong>kultur <strong>im</strong> <strong>Krankenhaus</strong> Dr. Nils Löber<br />
– 2 –<br />
� Studium der Betriebswirtschaftslehre (KU Eichstätt-<br />
Ingolstadt)<br />
� Consultant bei Helbling Management Consulting<br />
� Promotion zum Dr. rer pol (KU Eichstätt-Ingolstadt)<br />
� Publikationen zum Themenkomplex <strong>Fehler</strong>kultur <strong>und</strong><br />
Patientensicherheit<br />
� Derzeit<br />
� Consultant bei Detecon International<br />
� Branchenfokus: Pharma & Health Care<br />
� Themenfokus: K<strong>und</strong>enbeziehungsmanagement/<br />
Patient Relationship Management, CRM-Strategie,<br />
CRM-Prozessdesign, Change Management
Agenda<br />
<strong>Fehler</strong> <strong>im</strong> <strong>Krankenhaus</strong> – Ein Blick auf die Ursachen<br />
<strong>Fehler</strong> <strong>im</strong> <strong>Krankenhaus</strong> – Ein Blick auf die Konsequenzen<br />
Vom <strong>Fehler</strong> zur <strong>Fehler</strong>kultur<br />
<strong>Fehler</strong>kultur <strong>im</strong> Detail<br />
<strong>Fehler</strong>kultur <strong>und</strong> Patientensicherheit in der <strong>Krankenhaus</strong>praxis<br />
– 3 –
Frame Template<br />
<strong>Fehler</strong> <strong>im</strong> <strong>Krankenhaus</strong> – Ein Blick auf die Ursachen<br />
Hauptursache für Behandlungsfehler ist die Gesamtkomplexität des<br />
<strong>Krankenhaus</strong>systems <strong>und</strong> nicht die fachliche Verfehlung einzelner Mitarbeiter.<br />
Systemische<br />
Kontextfaktoren<br />
<strong>im</strong> <strong>Krankenhaus</strong><br />
� Dynamik<br />
� Intransparenz<br />
� Situative<br />
Vernetztheit<br />
� Unsicherheit<br />
� Temporospatiale<br />
Konfiguration<br />
� …<br />
Latente<br />
Bedingungen<br />
Managementfaktoren<br />
� Managemententscheidungen<br />
� Organisationsprozesse<br />
� <strong>Fehler</strong>kultur<br />
� …<br />
Latente <strong>Fehler</strong><br />
<strong>Fehler</strong>ebenen <strong>und</strong> <strong>Fehler</strong>ursachen<br />
Triggerfaktoren Individualfaktoren<br />
� Arbeitsumgebung<br />
� Teamfaktoren<br />
� Arbeitsbezogene<br />
Faktoren<br />
� Patient<br />
� Technik<br />
� …<br />
Latente <strong>Fehler</strong><br />
� Physiologische/<br />
biologische<br />
Faktoren<br />
� Psychologische<br />
Faktoren<br />
� Wissens- <strong>und</strong><br />
fertigkeitsbezogene<br />
Faktoren<br />
� Kognitive <strong>und</strong><br />
motivationale<br />
Faktoren<br />
� …<br />
Aktive <strong>Fehler</strong><br />
Sicherheitsbarrieren<br />
Patientenschaden<br />
Quelle: In Anlehnung an Vincent, C./ et al. (2000): How to Investigate and Analyse Clinical Incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk<br />
Management Protocol, in: British Medical Journal, Jg. 320, Nr. 7237, S. 778.<br />
– 4 –
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<strong>Fehler</strong> <strong>im</strong> <strong>Krankenhaus</strong> – Ein Blick auf die Konsequenzen<br />
Patienten <strong>und</strong> Mitarbeiter sind unmittelbar Betroffene der <strong>Fehler</strong>thematik <strong>im</strong><br />
<strong>Krankenhaus</strong>.<br />
Patienten<br />
� Physische Schäden<br />
� Psychische Schäden<br />
� Finanzielle Schäden<br />
� Soziale Schäden<br />
Angehörige<br />
� Emotionaler, sozialer (<strong>und</strong> finanzieller)<br />
Schaden<br />
� Sozialer Druck<br />
� Juristischer Druck<br />
� Finanzieller Druck<br />
Quelle: Eigene Darstellung<br />
Auswirkungen von Behandlungsfehlern<br />
Direkt Betroffene<br />
<strong>Krankenhaus</strong><br />
Konsequenzen für die <strong>Krankenhaus</strong>organisation<br />
� Juristische Konsequenzen<br />
� Organisatorische Konsequenzen<br />
� Wahrnehmungsbezogene Konsequenzen<br />
� Betriebswirtschaftliche Konsequenzen<br />
– 5 –<br />
<strong>Krankenhaus</strong>mitarbeiter<br />
� Psychische Schäden<br />
� Leistungsstörungen<br />
� Soziale Schäden<br />
� …<br />
Externe Anspruchsgruppen<br />
� Teils quasi-juristisches Handlungsinteresse<br />
� Gesellschaftliche Sensibilisierung<br />
� Berufsstandsicherung<br />
� Politischer Druck<br />
� Gesellschaftlicher Druck<br />
� Finanzieller <strong>und</strong> organisatorischer Druck<br />
Volkswirtschaftliche<br />
(ges<strong>und</strong>heitsökonomische)<br />
Konsequenzen
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<strong>Fehler</strong> <strong>im</strong> <strong>Krankenhaus</strong> – Ein Blick auf die Konsequenzen<br />
In Gänze sind die Auswirkungen von Behandlungsfehlern <strong>im</strong> <strong>Krankenhaus</strong> jedoch noch<br />
weitaus dramatischer.<br />
Patienten<br />
� Physische Schäden<br />
� Psychische Schäden<br />
� Finanzielle Schäden<br />
� Soziale Schäden<br />
Angehörige<br />
� Emotionaler, sozialer (<strong>und</strong> finanzieller)<br />
Schaden<br />
� Sozialer Druck<br />
� Juristischer Druck<br />
� Finanzieller Druck<br />
Quelle: Eigene Darstellung<br />
Auswirkungen von <strong>Fehler</strong>n<br />
Direkt Betroffene<br />
<strong>Krankenhaus</strong><br />
Konsequenzen für die <strong>Krankenhaus</strong>organisation<br />
� Juristische Konsequenzen<br />
� Organisatorische Konsequenzen<br />
� Wahrnehmungsbezogene Konsequenzen<br />
� Betriebswirtschaftliche Konsequenzen<br />
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<strong>Krankenhaus</strong>mitarbeiter<br />
� Psychische Schäden<br />
� Leistungsstörungen<br />
� Soziale Schäden<br />
� …<br />
Externe Anspruchsgruppen<br />
� Teils quasi-juristisches Handlungsinteresse<br />
� Gesellschaftliche Sensibilisierung<br />
� Berufsstandsicherung<br />
� Politischer Druck<br />
� Gesellschaftlicher Druck<br />
� Finanzieller <strong>und</strong> organisatorischer Druck<br />
Volkswirtschaftliche<br />
(ges<strong>und</strong>heitsökonomische)<br />
Konsequenzen
Frame Template<br />
Vom <strong>Fehler</strong> zur <strong>Fehler</strong>kultur<br />
Die <strong>Fehler</strong>kultur ist ein spezifisches Konstrukt aus <strong>Fehler</strong>einstellung <strong>und</strong> <strong>Fehler</strong>umgang.<br />
<strong>Fehler</strong>kultur als Teilkonstrukt der Unternehmenskultur ist das Produkt individueller <strong>und</strong> kollektiver Werte, Einstellungen,<br />
Empfindungen, Kompetenzen <strong>und</strong> Verhaltensmuster, die das Ausmaß, die Art <strong>und</strong> die Tiefe der organisationalen<br />
Auseinandersetzung mit innerbetrieblichen <strong>Fehler</strong>n best<strong>im</strong>men.<br />
<strong>Fehler</strong>disposition<br />
<strong>Fehler</strong>kultur<br />
<strong>Fehler</strong><br />
Definition des <strong>Fehler</strong>kulturbegriffs<br />
Zentrale Bestandteile einer <strong>Fehler</strong>kultur<br />
Perspektive der<br />
<strong>Fehler</strong>entstehung<br />
<strong>Fehler</strong>umgang/<br />
<strong>Fehler</strong>beurteilung<br />
Quelle: In Anlehnung an Health and Safety Commission (1993): Third Report: Organizing for Safety, ACSNI Study Group on Human Factors ‐ HMSO, London, S. 23.<br />
Eigene Darstellung<br />
– 7 –
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<strong>Fehler</strong>kultur <strong>im</strong> Detail<br />
Die <strong>Fehler</strong>kultur besteht aus unterschiedlichen D<strong>im</strong>ensionen <strong>und</strong> ist in einen kulturellen<br />
Rahmen eingebettet.<br />
Kultureller Rahmen<br />
D<strong>im</strong>ensionen der <strong>Fehler</strong>kultur<br />
<strong>Fehler</strong>kultur<br />
Lernen Gerechtigkeit<br />
Flexibilität Vertrauen<br />
Positive<br />
Emotionen<br />
Quelle: Löber, N. (2009): Sicherheit <strong>im</strong> <strong>Krankenhaus</strong>: Eine Frage der Einstellung, in: Arzt <strong>und</strong> <strong>Krankenhaus</strong>, Jg. 82, Nr. 11, S.. 349<br />
– 8 –<br />
Kommunikation
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<strong>Fehler</strong>kultur <strong>im</strong> Detail<br />
Dabei können konstruktive <strong>und</strong> destruktive Ausprägungen einer <strong>Fehler</strong>kultur<br />
unterschieden werden.<br />
Drohkultur<br />
Sicherheitskultur<br />
Quelle: Löber, N. (2011): <strong>Fehler</strong>kultur <strong>im</strong> <strong>Krankenhaus</strong>, Wiesbaden, S. 232.<br />
Ausprägungsformen der <strong>Fehler</strong>kultur<br />
Straf- <strong>und</strong><br />
Schuldkultur<br />
Verbesserungskultur<br />
Entstehung von <strong>Fehler</strong>n Umgang mit <strong>Fehler</strong>n<br />
<strong>Fehler</strong><br />
– 9 –<br />
Destruktive<br />
<strong>Fehler</strong>kultur<br />
Konstruktive<br />
<strong>Fehler</strong>kultur
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<strong>Fehler</strong>kultur <strong>und</strong> Patientensicherheit in der <strong>Krankenhaus</strong>praxis<br />
Ohne eine konstruktiv-fehlerkulturelle Einstellung können Instrumente <strong>und</strong> Maßnahmen<br />
zur Steigerung der Patientensicherheit ihre volle Wirkung nicht entfalten.<br />
Konstruktive <strong>Fehler</strong>kultur als Gr<strong>und</strong>lage für höhere Patientensicherheit<br />
Ergebnisebene<br />
Instrumentalebene<br />
Einstellungsebene<br />
klinisches Risikomanagement<br />
Quelle: Löber, N. (2011): <strong>Fehler</strong>kultur <strong>im</strong> <strong>Krankenhaus</strong>, Wiesbaden, S. 339.<br />
� Root Cause<br />
Analysis<br />
� prozessorientierte<br />
Risikoanalyse<br />
� …<br />
Patientensicherheit<br />
Qualitätsmanagement<br />
– 10 –<br />
� Beschwerdemanagement<br />
� Zufriedenheitsbefragungen<br />
� …<br />
� CIRS<br />
� <strong>Fehler</strong>baumanalyse<br />
� …<br />
Konstruktive <strong>Fehler</strong>kultur<br />
<strong>Fehler</strong>management<br />
Organisationsprogramm„Patientensicherheit“
Frame Template<br />
<strong>Fehler</strong>kultur <strong>und</strong> Patientensicherheit in der <strong>Krankenhaus</strong>praxis<br />
Merkregeln (wie auf dieser Taschenkarte) bieten einen „tangiblen“ Anknüpfungspunkt<br />
für die Bewältigung von unerwünschten Ereignissen <strong>und</strong> Zwischenfällen.<br />
Quelle: www.assekurisk-ag.lu<br />
Taschenkarte für Zwischenfälle<br />
– 11 –
Frame Template<br />
<strong>Fehler</strong>kultur <strong>und</strong> Patientensicherheit in der <strong>Krankenhaus</strong>praxis<br />
S<strong>im</strong>ple Checklisten können einen signifikanten Beitrag zur Erhöhung der<br />
Patientensicherheit leisten.<br />
Quelle: www.who.org<br />
Checkliste für chirurgische Eingriffe<br />
– 12 –
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<strong>Fehler</strong>kultur <strong>und</strong> Patientensicherheit in der <strong>Krankenhaus</strong>praxis<br />
Für die <strong>Fehler</strong>vermeidung hilft darüberhinaus auch die Analyse von kritischen<br />
Ereignissen <strong>und</strong> Beinahe-Behandlungsschäden.<br />
Implementierung<br />
Ergebnisverbreitung<br />
Ergebnisdarstellung<br />
Critical Incident Reporting System (CIRS)<br />
Incident Reporting<br />
Beinahe-<br />
Behandlungsschäden<br />
Kritische Ereignisse<br />
Behandlungsschäden<br />
Incident Analyse<br />
– 13 –<br />
Datensammlung<br />
Speicherung<br />
Analyse<br />
Quelle: Thomeczek/ Ollenschläger (2006): <strong>Fehler</strong>meldesysteme – aus jedem <strong>Fehler</strong> auch ein Nutzen? In: Rechtsmedizin, Jg. 16, Nr. 6, S. 359.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Literaturempfehlung Kontakt<br />
Löber, N. (2011): <strong>Fehler</strong><br />
<strong>und</strong> <strong>Fehler</strong>kultur <strong>im</strong><br />
<strong>Krankenhaus</strong>, Gabler<br />
Verlag, Wiesbaden.<br />
DR. NILS LÖBER<br />
Global Competence Team CRM<br />
Detecon International GmbH<br />
Dingolfinger Str. 1-15<br />
81673 Munich · Germany<br />
Mobile +49 170 7834070<br />
Nils.Loeber@detecon.com
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