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4 Misericordia 10/07 · Thema: Finanzierung festgeschrieben. Ebenfalls vereinbarten die Verhandlungspartner die einzelnen Mengen an Behandlungstagen in der Klinik. Das hieraus resultierende Gesamtbudget eines Krankenhauses sollte anschließend nach Möglichkeit eingehalten werden. Leistungsausweitungen oder -kürzungen und damit Budgetüber- und -unterschreitungen wurden mit entsprechenden Zu- und Abschlägen entsprechend ausgeglichen. Neues Finanzierungssystem für laufende Betriebskosten Mit dem Gesundheitsreformgesetz 2000 hat der Gesetzgeber entschieden, das bisherige Vergütungssystem der Pflegesätze durch ein pauschaliertes Vergütungssystem abzulösen. Daher wurde nach einem freiwilligen „Testjahr“ ab 2004 verbindlich für alle deutschen Krankenhäuser ein auf Diagnosen beruhendes Patientenklassifikationssystem („Diagnosis Related Groups“ – DRGs oder auch Fallpauschalen genannt) über den Zeitraum von fünf Jahren in verschieden großen Anpassungsschritten eingeführt. Basierend auf dem australischen DRG-System wurde hierfür ein eigenes deutsches Fallpauschalensystem, die G-DRGs (German DRGs), entwickelt und seitdem stetig fortgeschrieben. Mit der Einführung der G-DRGs ist eine bundesweite Vergütungsregelung geschaffen worden, die im Gegensatz zu den bisherigen Tagespflegesätzen einheitliche Preise für vergleichbare Leistungen zum Ziel hat. Medizinische Diagnosen nach der internationalen Klassifikation von Krankheiten (ICD), medizinische Prozeduren nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) und weitere Patientendaten werden im einzelnen Krankenhaus in einem aufwendigen Verfahren erfasst und je Behandlungsfall einer von über 1.000 Fallpauschalen (Stand 2007) zugeordnet. Für jede DRG wurde ein sogenanntes Relativgewicht in einem bundesweit standardisierten Kalkulationsverfahren bestimmt. Um nämlich letztendlich einheitliche Preise für die jeweiligen Krankenhausleistungen berechnen zu können, wurden zunächst sämtliche DRGs im Krankenhaus in Relation zum Durchschnitt aller kalkulierten Leistungen gesetzt. Diese Gewichtung ist nicht zuletzt notwendig, um die vielfältigen Faktoren der Krankenhausbehandlung, wie zum Beispiel das Alter des Patienten, Zusatzerkrankungen, besondere Pflegebedürftigkeit, über- oder unterdurchschnittliche Verweildauer etc., entsprechend ihrer ökonomischen Relevanz unterschiedlich berücksichtigen zu können. Das Relativgewicht einer DRG dient als Faktor für die spätere monetäre Vergütung der Krankenhausleistung. So besitzt beispielsweise (siehe Schaubild oben!) eine Standardbehandlung wie eine „klassische Geburt“ ohne irgendwelche Komplikationen ein sogenanntes Relativgewicht von etwa 0,5 (also halb so aufwendig wie der Durch- schnittsfall), während eine Stoßwellenbehandlung bei der Entfernung von Nierensteinen den Bewertungsfaktor 2 oder eine Total endoprothese des Knies mit etwa 3,5 bewertet ist. Den größten Aufwand im Krankenhaus und daraus resultierend auch die teuerste Behandlung umfasst nach dem aktuellen System 2007 die Transplantation von Organen mit einer anschließenden Langzeitbeatmung, die mit einem Relativgewicht von etwa 65 bewertet wird. Der zweite Faktor zur Ermittlung von Preisen bei Krankenhausleistungen ist der sogenannte Basisfallwert (BFW), der in jedem Bundesland separat verhandelt und festgelegt wird. Der durchschnittliche, fiktive Landesbasisfallwert (LBFW) beträgt 2007 beispielsweise in Bayern etwa 2.787 Euro. Während für die fünfjährige Übergangsfrist jedes deutsche Krankenhaus einen individuellen BFW mit den Krankenkassen verhandelt, wird ab dem Jahr 2009 ein einheitlicher Basisfallwert die Preise landesweit nivellieren. Das geschieht dadurch, dass in dieser Übergangsfrist, auch Konvergenzphase bezeichnet, der krankenhausindividuelle BFW in verschiedenen Angleichungsschritten dem LBFW nach gesetzlicher Vorgabe angenähert wird. Mit den Erlösen aus diesen diagnosebezogenen Pauschalen muss ein Krankenhaus nun haushalten und ist gezwungen, darauf zu achten, dass die aufkommenden Kosten im Einzelfall die Erlöse
nicht überschreiten. Der wirtschaftliche Druck wird damit unmittelbar auf jeden einzelnen Behandlungsfall übertragen. Bei Mehr- und Mindererlösen erfolgt wie früher auch ein Budgetausgleich über Zu- und Abschläge. Teilt man die Gesamtzahl aller Relativgewichte sämtlicher Fälle eines Krankenhauses, auch Casemix bezeichnet, durch die Anzahl aller Fälle, erhält man den sogenannten Casemix-Index (CMI), der als gemittelter Fallwert eine ökonomische Kennzahl zum Leistungsvergleich von Krankenhäusern oder einzelnen Abteilungen dient. Je höher der CMI-Wert eines Krankenhauses ist, desto schwerer erkrankte Patienten werden dort im Schnitt behandelt. Bestimmte Krankenhausleistungen, die noch nicht über DRGs abgebildet werden können, werden mit Zusatzentgelten oder anderen Sondervergütungsformen abgegolten. Kliniken oder einzelne Abteilungen davon werden dazu als besondere <strong>Einrichtungen</strong> eingestuft und separat vergütet. Damit besteht auch weiterhin Bedarf zur Weiterentwicklung des G-DRG-Systems. Psychiatrien und psychosomatische Abteilungen sind bislang vom DRG-System komplett ausgenommen, da deren Leistungen im derzeitigen Fallpauschalensystem nicht adäquat dargestellt werden können. Ausblick Anetta Hummel über das persönliche Budget Derzeit beratschlagen die Gesundheitsminister der Bundesländer, wie die zukünftige Gestaltung des ordnungspolitischen Rahmens weitergehen soll. Aus Krankenhaussicht sind unter anderem folgende Punkte von zentraler Bedeutung: • Kommt das Einkaufsmodell, also die Einzelvertragslösung zwischen Krankenkassen und Kliniken? Damit könnten die Krankenkassen stationäre Leistungen individuell in bevorzugten Kliniken einkaufen. Die freie Arztwahl wäre damit ebenfalls beeinträchtigt, denn die Versicherten würden dazu angehalten, sich nur mehr in den Kliniken behandeln las- Thema: Finanzierung · Mehr Selbstbestimmung Misericordia 10/07 5 sen, mit denen ihre Krankenversicherung für das jeweilige Krankheitsbild einen Vertrag geschlossen hat. Dies wiederum käme einer Patientensteuerung gleich. • Werden die Basisfallwerte nach der Einführungsphase ab 2009 nun landesspezifisch oder bundeseinheitlich berechnet? Im letzteren Fall würden die Krankenhausleistungen im gesamten Bundesgebiet einheitlich vergütet und regionale Unterschiede nicht mehr berücksichtigt werden. • Kommt die monistische Krankenhausfinanzierung? Und wie wäre diese ausgestattet? Vor dem Hintergrund eines beträchtlichen Investitionsstaues von bis zu 50 Milliarden Euro wird der Ruf nach einem Wechsel weg von der Dualistik hin zu einer Finanzierung aus einer Hand (Monistik) immer lauter. Problematisch ist dabei die Frage, inwieweit die Länder weiterhin finanzielle Mittel bereitstellen müssen, um die Krankenversicherung vor zusätzlichen Belastungen und steigenden Beiträgen zu bewahren. für Menschen mit Behinderung Das persönliche Budget ist eine Geldleistung, die ein Mensch mit Behinderung ab dem 1. Januar 2008 erhalten kann, um sich die Unterstützung, die er benötigt, selbst bei einem oder auch mehreren Leistungsanbietern einzukaufen. Bisher war dies nur als Sachleistung möglich, das heißt: Der Mensch mit Behinderung musste die anfallenden Kosten nicht selbst bezahlen, sondern der Kostenträger überwies sie direkt an den Leistungserbringer. Es handelt sich also um keine zusätzliche Leistung sondern um eine neue Alternative. – Das persönliche Budget wurde 2001 ins Sozialgesetzbuch (SGB) IX als neue Leistungsform aufgenommen. Die Initiative kam überwiegend von Selbsthilfeorganisationen, die die Selbstbestimmung der Menschen mit Behinderung stärken wollten. In verschiedenen EU-Ländern gibt es bereits unterschiedliche Formen des persönlichen Budgets. Die betroffenen Personen berichten überwiegend, dass durch das persönliche Budget eine deutliche Steigerung des Selbstwertgefühls eingetreten ist. In Zusammenhang mit dem persönlichen Budget spricht man von einem sogenannten Paradigmenwechsel - ein großes Ziel heißt dabei „Ambulant vor stationär!“ Der Gesetzgeber gibt als Leitlinie aus, dass die Kosten durch das Anetta Hummel ist bei den Barmherzigen Brüdern in Straubing für Aufnahme- und Budgetberatung zuständig. persönliche Budget nicht höher sein dürfen als bei der bisherigen Sachleistung. Ausnahme: Für eine bestimmte Zeit dürfen die Kosten höher sein, wenn dadurch eine stationäre Wohnform durch eine ambulante ersetzt wird. Fortsetzung auf Seite 6
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