Das Gesundheitswesen im Kontext der Rückkehr von ... - UNHCR

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Das Gesundheitswesen im Kontext der Rückkehr von ... - UNHCR

DAS GESUNDHEITSWESENIN BOSNIEN UND HERZEGOWINA IMKONTEXT DER RÜCKKEHR VONFLÜCHTLINGEN UND VERTRIEBENENSarajewo, Juli 2001Inoffizielle Übersetzung des UNHCR Büros in Berlin.Die englische Version bleibt verbindlich.UNHCR Büro des Leiters der Mission in Bosnien und HerzegowinaTel: +387 (0) 33 666 160 Fax: +387 (0) 33 290 565E-mail: bsnsa@unhcr.ch, Internet: www.unhcr.ba© UNHCR, 2001


Vorwort und DankDie Zahl der Menschen, die zu ihren Vorkriegswohnorten in Bosnien undHerzegowina (BuH) zurückkehren, ist im letzten Jahr weiter gestiegen und hatveranschaulicht, dass es nun darauf ankommt, die Aufmerksamkeit auf jene Aspektezu lenken, die die langfristige Nachhaltigkeit dieser Heimkehr beeinflussen. Dazugehören die Bekämpfung von Diskriminierung im Arbeitsleben, Zugang zuAusbildung, Rentenansprüchen und öffentlichen Dienstleistungen im allgemeinen.Die Notwendigkeit, die besonderen Probleme im Zusammenhang mit dermedizinischen Versorgung zu lösen, wird von der oft gemachten Beobachtungunterstrichen, dass die Mängel in diesem Sektor vor allem die verwundbarstenGruppen in der bosnischen Gesellschaft treffen. Insbesondere das Büro des HohenFlüchtlingskommissars der Vereinten Nationen in Sarajewo hat den gestiegenenInformationsbedarf vieler anderer Sektoren festgestellt, was die Funktionstüchtigkeitund Qualität des Gesundheitswesens in Bosnien und Herzegowina betrifft.Daher ist der UNHCR sehr erfreut, dieses Dokument veröffentlichen zu können, daseinen Überblick über den Zustand des Gesundheitswesens in BuH am Jahresende2000 liefert. Die Verfasser sind sicher, dass dieser Bericht für all diejenigen hilfreichsein wird, die die nachhaltige Rückkehr der Menschen unterstützen, die während desKonflikts der Jahre 1992-1995 ins Ausland oder innerhalb von BuH vertriebenworden sind und bisher nicht an ihren Heimatort zurückkehren konnten.Es ist zweifellos offensichtlich, dass die Bedeutung der Möglichkeiten ausreichendermedizinischer Versorgung im Heimatgebiet als Entscheidungsfaktor für oder gegeneine Rückkehr nicht unterschätzt werden darf. Zum einen hat der eigentliche Kriegdas Ausmaß und die Schwere der Gesundheitsprobleme und -krisen der betroffenenBevölkerung vervielfacht; zum anderen sind unter den Vertriebenen besonders vieleältere Menschen, die nach ihrer Rückkehr in die Heimat einen größeren Bedarf anständiger medizinischer Betreuung haben.Trotz dieses offensichtlichen Bedarfs an medizinischer Versorgung sind dieverfügbaren Kapazitäten und Ressourcen ebenso wie ihr administrativer undgesetzgeberischer Rahmen jedoch derzeit nicht in der Lage, die Anforderungen zuerfüllen, wie dieser Bericht zeigt. Diese Beobachtung unterstreicht, wie wichtig es ist,jene örtlichen Körperschaften, die für diese überaus wichtige Versorgung zuständigsind, in ihren Reformbemühungen zu ermutigen und zu unterstützen. Ziel ist dabeinatürlich nicht nur die sichere Rückkehr von Flüchtlingen und Vertriebenen, sondernauch der Aufbau eines Gesundheitswesens in BuH, welches den Bedürfnisse derganzen Bevölkerung Rechnung tragen kann.Die in dieser Studie enthaltenen Informationen wurden in der Zeit zwischen Juli undDezember 2000 aus einer Vielzahl von Quellen zusammengetragen. Die Verfasser


möchten den Forschern, Bearbeitern und Beitragenden danken, die dieseInformationen zugänglich gemacht und bei der Erstellung dieses Berichts mitgewirkthaben. Der Unterzeichner bedankt sich besonders bei Gregor Markow MD für dessenArbeit an diesem Projekt, da er innerhalb kürzester Zeit eine erstaunliche Mengemedizinischer Daten sammelte, zusammenstellte und auswertete. Dank gebührtebenso all jenen, die diesen Bericht so gründlich recherchiert, verfasst undüberarbeitet haben, einschließlich Merita Ilazi MD, Indira Karovic, Snjezana Ausic,Sabina Cejovic, Rod Rastan, Scot Greenwood und Henry Lovat sowie auch denmedizinischen und allen anderen Spezialisten, die freundlicherweise ihre Erfahrungund ihr Wissen über das Gesundheitswesen in BuH mit den Verfassern geteilt haben.Mai 2001Werner BlatterLeiter der UNHCR Mission in Bosnien und Herzegowina


InhaltsverzeichnisVorwort und DankInhaltsverzeichnisListe der AbkürzungenExecutive Summary (Kurze Zusammenfassung) iTeil I: Überblick über die gesetzlichen Grundlagen 11. Einleitung2. Juristischer und institutioneller Rahmen 13. Probleme im System der Pflichtversicherung 74. Besondere gesetzliche Vorkehrungen für bestimmte Personengruppen 105. Detaillierter Überblick über die Gesetzeslage 126. Zusammenfassung 24Teil II: Chronische Krankheiten und andere medizinische Leiden –Behandlung und Nachbehandlung 261. Einleitung 262. Kurze Beschreibung der Versorgungsebenen in BuH 263. Allgemeine Probleme der medizinischen Versorgung in BuH 294. Verfügbarkeit von Durchstrahlungsdiagnostik 305. Spezifische Krankheiten und Leiden; ihre Versorgung und Behandlung 366. Schwangerschaft 547. Krankheiten bei Kindern 558. Ansteckende Krankheiten 569. Erste Hilfe und Notfallmedizin 5610. Zusammenfassung 57Anhang 591. Liste der ausgewählten relevanten Gesetze und Verordnungen 592. Quellennachweis 613. Methodologische Anmerkung zu Teil II des Berichts 634. Landkarten 64


Liste der AbkürzungenACE Angiotensin ConvertingEnzyme (AngiotensionKonvertierendes Enzym)AK Allgemeines KrankenhausAMB Ambulanta (ambulanteKrankenstation)aPTT activated PartialThromboplastin Time(aktivierte PartielleThromboplastinzeit)BuH Bosnien und HerzegowinaBGA BlutgasanalyseBRJ Bundesrepublik JugoslawienCEA Chorioembryonisches AntigenCT ComputertomographieDE Derventa (RS Region Zwei)DM Diabetes MellitusDZ Domovi Zdravlja(Gesundheitshäuser)EKG ElektrokardiographieENT EnterologieERPC Endoscopic RetrogradePancreatico-Cholography(Endoskopische retrogradeCholangiopankreatographie)ESRD End Stage Renal Disease(Nierenerkrankung imEndstadium)F Farmacia (Apotheke)FBuH Föderation von Bosnien undHerzegowinafT3 freies T3-TrijodothyroninfT4 freies T4-Thyroid-HormonHCG HumanchorionischesGonadotropinHG Hohe GebührHP Hitna Pomoc (Notfallstation)IDDM Insulin Dependent DiabetesMellitus (InsulinabhängigeDiabetes Mellitus)KB KostenbeteiligungKL kostenlosKLZ Klinisches ZentrumKM Konvertible MarkKTG KardiotokographieLUM Liste UnentbehrlicherDokumenteMRD Magnetresonanz-DurchstrahlungN/A Not applicable (trifft nicht zu)NMRT Nuklearmedizin undRadiotherapiePA Praktischer ArztPL PositivlistePMV Psycho-medizinischeVersorgungPSA Prostatic Specific Antigen(Prostataspezifisches Antigen)PTSS Posttraumatisches Streß-SyndromPV PflichtversicherungRBC Red Blood Cell Count (RoteBlutzellen-Zählung)RS Republika SrpskaSBRJ Sozialistische BundesrepublikJugoslawienSFOR Stabilisation Force(friedenserhaltende Truppe)SM SchrittmacherTSH ThyroidstimulierendesHormonUNHCR UN High Commissioner forRefugees (Der HoheFlüchtlingskommissar derVereinten Nationen)US UltraschallVI Visegrad (RS Region Sechs)VP Voller PreisWHO World Health Organisation(Weltgesundheitsorganisation)


Executive Summary (Kurze Zusammenfassung)Der Umfang der medizinischen Versorgung in Bosnien und Herzegowina (BuH) unddie Bandbreite der verfügbaren Behandlungen sind nicht ausreichend, um den Bedarfder Einwohner des Landes zu decken. Eine Vielzahl von Faktoren ist hierfürverantwortlich, darunter vor allem die hochkomplizierten gesetzlichen Regelwerkeund der allgemeine Mangel an finanziellen Mitteln und grundlegenden Ressourcen.Diese Probleme werden in ihrer Wirkung durch die Nachkriegssituation in BuH nochverschärft, die von der schwierigen ökonomischen Lage, dem fortdauernden undweitverbreiteten Vertriebenenstatus großer Bevölkerungsteile und dem Mangel anfunktionierenden Infrastrukturen gekennzeichnet ist. Unabhängig von den besonderenProblemen bei der medizinischen Versorgung der Einwohner des Landes zieht dieserBericht die Schlussfolgerung, dass der derzeitige Stand des Gesundheitswesens inBuH nicht nur deutlich schlechter ist als in anderen, weiterentwickelten Ländern,sondern auch unter das Niveau gefallen ist, das BuH vor dem Ausbruch desKonfliktes erreicht hatte.Diese Analyse des Gesundheitswesens in BuH erfolgt aus zwei Blickwinkeln; demjuristischen und dem medizinischen. Die juristische Analyse besteht im wesentlichenaus einer Untersuchung der Rahmengesetzgebung für die Gesundheitsfürsorge und derSchwächen dieses Rahmens sowie der Betrachtung einiger Probleme bezüglich derImplementatierung bestehender gesetzlicher Vorgaben. Die medizinische Analyseuntersucht die tatsächlich vorhandenen medizinischen Ausstattungen undTherapieformen, die für die Behandlung chronischer Krankheiten und anderer Leidenverfügbar sind, außerdem die Qualität dieser Behandlungsmöglichkeiten und dieFaktoren, die die angemessene Versorgung dieser Krankheiten und Leiden behindern.Das legislative und institutionelle Gerüst der Gesundheitsfürsorge in BuH istkomplex. Vor dem Konflikt in BuH gab es ein funktionstüchtiges landesweitesKrankenversicherungswesen. Nach dem Konflikt wurde ein Pflichtversicherungssystementwickelt, das auf mehreren Krankenkassen aufbaut. Jede dieser Kassenarbeitet innerhalb einer jeweiligen unterstützenden Rahmengesetzgebung, die denVersicherungsschutz definiert und die Verantwortung für die Bereitstellungmedizinischer Leistungen auf die verschiedenen Regierungsebenen verteilt.Laut Verfassung fällt die Gesundheitsfürsorge in den Zuständigkeitsbereich derEntitäten und nicht in den des Gesamtstaates BuH. Es existieren daher zweigrundlegende Systeme der Pflichtversicherung: eines in derderation von Bosnienund Herzegowina (kurz: Föderation) und eines in der Republika Srpska (RS). Dazugibt es eine separate Regelung für den Brcko-Distrikt. Die Organisation derKrankenpflichtversicherung in der RS ist stark zentralisiert, während in derderation die Verantwortung hierfür faktisch an die zehn Kantone weiterdelegiertworden ist. Die Komplexität dieser Struktur hat bislang ein effektives Funktionierender Gesundheitsfürsorge in BuH verhindert. Sie hat zur Ausbildung eines Systemsgeführt, das eigentlich allen Bewohnern den Schutz einer Krankenversicherung


ermöglichen sollte, in Wirklichkeit jedoch für viele Menschen in BuH lediglichnominellen Schutz bedeutet.Zu den besonderen Schwierigkeiten, die aus der Komplexität des Gesundheitswesensresultieren, gehören die Unfähigkeit des Systems, die Übertragung desVersicherungsschutzes von einem Gebiet ins andere zu ermöglichen, das Ausbleibenvon Beitragszahlungen an die Krankenkassen und die fehlende Kooperation zwischenden beiden Entitäten, was die Krankenversicherung betrifft. Als Folge hiervon müssendie Menschen, die über das derzeitige System versichert sind, oftmals hohe Preise fürBehandlungen und Medikamente zahlen und haben generell Schwierigkeiten, Zugangzu angemessener medizinischer Versorgung zu erhalten.Wenn man das Gesundheitswesen von BuH aus medizinischer Perspektive betrachtet,wird schnell deutlich, dass angemessene medizinische Versorgung oft nicht verfügbarist. Dies liegt zum einen an der Kompliziertheit der Versicherungssysteme, aber zumanderen, insbesondere aus medizinischer Sicht, vor allem am Fehlen der nötigenEinrichtungen, Ausstattungen und Medikamente, sowie an der Knappheitgrundlegender Ressourcen. Diese ohnehin schwerwiegenden Mängel werden nochdadurch verschärft, dass einerseits Transportprobleme hinzukommen, die in derunwirtlichen Topographie und in den zerstörten Infrastrukturen begründet liegen, undandererseits der Krieg die Gesundheit großer Teile der Bevölkerung beeinträchtigt hat,was sich in einem unvorhergesehenen Anstieg des medizinischenVersorgungsbedarfes geäußert hat. Vor diesem Hintergrund ist es offensichtlich, dasses unter Umständen für chronisch kranke Patienten nicht möglich ist, auf dem Gebietvon BuH die notwendige medizinische Behandlung zu bekommen. Selbst im Fallevon chronischen Krankheiten oder Leiden, die normalerweise außerhalb von BuHnicht als lebensgefährlich gelten, kann der derzeitige Stand der medizinischenVersorgung in BuH für Menschen, die auf die Behandlung solcher Krankheiten oderLeiden angewiesen sind, ein lebensbedrohliches Risiko darstellen, wenn siegezwungen werden, in BuH medizinische Versorgung zu suchen.


InhaltsverzeichnisVorwort und DankInhaltsverzeichnisListe der AbkürzungenExecutive Summary (Kurze Zusammenfassung) iTeil I: Überblick über die gesetzlichen Grundlagen 17. Einleitung8. Juristischer und institutioneller Rahmen 19. Probleme im System der Pflichtversicherung 710. Besondere gesetzliche Vorkehrungen für bestimmte Personengruppen 1011. Detaillierter Überblick über die Gesetzeslage 1212. Zusammenfassung 24Teil II: Chronische Krankheiten und andere medizinische Leiden –Behandlung und Nachbehandlung 2611. Einleitung 2612. Kurze Beschreibung der Versorgungsebenen in BuH 2613. Allgemeine Probleme der medizinischen Versorgung in BuH 2914. Verfügbarkeit von Durchstrahlungsdiagnostik 3015. Spezifische Krankheiten und Leiden; ihre Versorgung und Behandlung 3616. Schwangerschaft 5417. Krankheiten bei Kindern 5518. Ansteckende Krankheiten 5619. Erste Hilfe und Notfallmedizin 5620. Zusammenfassung 57Anhang 595. Liste der ausgewählten relevanten Gesetze und Verordnungen 596. Quellennachweis 617. Methodologische Anmerkung zu Teil II des Berichts 638. Landkarten 64


Liste der AbkürzungenACE Angiotensin ConvertingEnzyme (AngiotensionKonvertierendes Enzym)AK Allgemeines KrankenhausAMB Ambulanta (ambulanteKrankenstation)aPTT activated PartialThromboplastin Time(aktivierte PartielleThromboplastinzeit)BuH Bosnien und HerzegowinaBGA BlutgasanalyseBRJ Bundesrepublik JugoslawienCEA Chorioembryonisches AntigenCT ComputertomographieDE Derventa (RS Region Zwei)DM Diabetes MellitusDZ Domovi Zdravlja(Gesundheitshäuser)EKG ElektrokardiographieENT EnterologieERPC Endoscopic RetrogradePancreatico-Cholography(Endoskopische retrogradeCholangiopankreatographie)ESRD End Stage Renal Disease(Nierenerkrankung imEndstadium)F Farmacia (Apotheke)FBuH Föderation von Bosnien undHerzegowinafT3 freies T3-TrijodothyroninfT4 freies T4-Thyroid-HormonHCG HumanchorionischesGonadotropinHG Hohe GebührHP Hitna Pomoc (Notfallstation)IDDM Insulin Dependent DiabetesMellitus (InsulinabhängigeDiabetes Mellitus)KB KostenbeteiligungKL kostenlosKLZ Klinisches ZentrumKM Konvertible MarkKTG KardiotokographieLUM Liste UnentbehrlicherDokumenteMRD Magnetresonanz-DurchstrahlungN/A Not applicable (trifft nicht zu)NMRT Nuklearmedizin undRadiotherapiePA Praktischer ArztPL PositivlistePMV Psycho-medizinischeVersorgungPSA Prostatic Specific Antigen(Prostataspezifisches Antigen)PTSS Posttraumatisches Streß-SyndromPV PflichtversicherungRBC Red Blood Cell Count (RoteBlutzellen-Zählung)RS Republika SrpskaSBRJ Sozialistische BundesrepublikJugoslawienSFOR Stabilisation Force(friedenserhaltende Truppe)SM SchrittmacherTSH ThyroidstimulierendesHormonUNHCR UN High Commissioner forRefugees (Der HoheFlüchtlingskommissar derVereinten Nationen)US UltraschallVI Visegrad (RS Region Sechs)VP Voller PreisWHO World Health Organisation(Weltgesundheitsorganisation)


Executive Summary (Kurze Zusammenfassung)Der Umfang der medizinischen Versorgung in Bosnien und Herzegowina (BuH) unddie Bandbreite der verfügbaren Behandlungen sind nicht ausreichend, um den Bedarfder Einwohner des Landes zu decken. Eine Vielzahl von Faktoren ist hierfürverantwortlich, darunter vor allem die hochkomplizierten gesetzlichen Regelwerkeund der allgemeine Mangel an finanziellen Mitteln und grundlegenden Ressourcen.Diese Probleme werden in ihrer Wirkung durch die Nachkriegssituation in BuH nochverschärft, die von der schwierigen ökonomischen Lage, dem fortdauernden undweitverbreiteten Vertriebenenstatus großer Bevölkerungsteile und dem Mangel anfunktionierenden Infrastrukturen gekennzeichnet ist. Unabhängig von den besonderenProblemen bei der medizinischen Versorgung der Einwohner des Landes zieht dieserBericht die Schlussfolgerung, dass der derzeitige Stand des Gesundheitswesens inBuH nicht nur deutlich schlechter ist als in anderen, weiterentwickelten Ländern,sondern auch unter das Niveau gefallen ist, das BuH vor dem Ausbruch desKonfliktes erreicht hatte.Diese Analyse des Gesundheitswesens in BuH erfolgt aus zwei Blickwinkeln; demjuristischen und dem medizinischen. Die juristische Analyse besteht im wesentlichenaus einer Untersuchung der Rahmengesetzgebung für die Gesundheitsfürsorge und derSchwächen dieses Rahmens sowie der Betrachtung einiger Probleme bezüglich derImplementatierung bestehender gesetzlicher Vorgaben. Die medizinische Analyseuntersucht die tatsächlich vorhandenen medizinischen Ausstattungen undTherapieformen, die für die Behandlung chronischer Krankheiten und anderer Leidenverfügbar sind, außerdem die Qualität dieser Behandlungsmöglichkeiten und dieFaktoren, die die angemessene Versorgung dieser Krankheiten und Leiden behindern.Das legislative und institutionelle Gerüst der Gesundheitsfürsorge in BuH istkomplex. Vor dem Konflikt in BuH gab es ein funktionstüchtiges landesweitesKrankenversicherungswesen. Nach dem Konflikt wurde ein Pflichtversicherungssystementwickelt, das auf mehreren Krankenkassen aufbaut. Jede dieser Kassenarbeitet innerhalb einer jeweiligen unterstützenden Rahmengesetzgebung, die denVersicherungsschutz definiert und die Verantwortung für die Bereitstellungmedizinischer Leistungen auf die verschiedenen Regierungsebenen verteilt.Laut Verfassung fällt die Gesundheitsfürsorge in den Zuständigkeitsbereich derEntitäten und nicht in den des Gesamtstaates BuH. Es existieren daher zweigrundlegende Systeme der Pflichtversicherung: eines in derderation von Bosnienund Herzegowina (kurz: Föderation) und eines in der Republika Srpska (RS). Dazugibt es eine separate Regelung für den Brcko-Distrikt. Die Organisation derKrankenpflichtversicherung in der RS ist stark zentralisiert, während in derderation die Verantwortung hierfür faktisch an die zehn Kantone weiterdelegiertworden ist. Die Komplexität dieser Struktur hat bislang ein effektives Funktionierender Gesundheitsfürsorge in BuH verhindert. Sie hat zur Ausbildung eines Systemsgeführt, das eigentlich allen Bewohnern den Schutz einer Krankenversicherungermöglichen sollte, in Wirklichkeit jedoch für viele Menschen in BuH lediglichnominellen Schutz bedeutet.


Zu den besonderen Schwierigkeiten, die aus der Komplexität des Gesundheitswesensresultieren, gehören die Unfähigkeit des Systems, die Übertragung desVersicherungsschutzes von einem Gebiet ins andere zu ermöglichen, das Ausbleibenvon Beitragszahlungen an die Krankenkassen und die fehlende Kooperation zwischenden beiden Entitäten, was die Krankenversicherung betrifft. Als Folge hiervon müssendie Menschen, die über das derzeitige System versichert sind, oftmals hohe Preise fürBehandlungen und Medikamente zahlen und haben generell Schwierigkeiten, Zugangzu angemessener medizinischer Versorgung zu erhalten.Wenn man das Gesundheitswesen von BuH aus medizinischer Perspektive betrachtet,wird schnell deutlich, dass angemessene medizinische Versorgung oft nicht verfügbarist. Dies liegt zum einen an der Kompliziertheit der Versicherungssysteme, aber zumanderen, insbesondere aus medizinischer Sicht, vor allem am Fehlen der nötigenEinrichtungen, Ausstattungen und Medikamente, sowie an der Knappheitgrundlegender Ressourcen. Diese ohnehin schwerwiegenden Mängel werden nochdadurch verschärft, dass einerseits Transportprobleme hinzukommen, die in derunwirtlichen Topographie und in den zerstörten Infrastrukturen begründet liegen, undandererseits der Krieg die Gesundheit großer Teile der Bevölkerung beeinträchtigt hat,was sich in einem unvorhergesehenen Anstieg des medizinischenVersorgungsbedarfes geäußert hat. Vor diesem Hintergrund ist es offensichtlich, dasses unter Umständen für chronisch kranke Patienten nicht möglich ist, auf dem Gebietvon BuH die notwendige medizinische Behandlung zu bekommen. Selbst im Fallevon chronischen Krankheiten oder Leiden, die normalerweise außerhalb von BuHnicht als lebensgefährlich gelten, kann der derzeitige Stand der medizinischenVersorgung in BuH für Menschen, die auf die Behandlung solcher Krankheiten oderLeiden angewiesen sind, ein lebensbedrohliches Risiko darstellen, wenn siegezwungen werden, in BuH medizinische Versorgung zu suchen.


TEIL 1: ÜBERBLICK ÜBER DIE GESETZLICHENGRUNDLAGEN1. EinleitungDieser Bericht untersucht den juristischen Rahmen des Gesundheitswesens in Bosnienund Herzegowina (BuH). Vor dem Ausbruch des Konfliktes, der von 1992 bis 1995dauerte, besaß BuH eine einheitliche, nationale Krankenpflichtversicherung, so dass bisauf einige Ausnahmen alle Bürger von BuH effektiven Krankenversicherungsschutzgenossen, der eine große Bandbreite von Leistungsansprüchen gewährleistete.Nach dem Konflikt zersplitterte das Gesundheitswesen, was zur Entstehung vonmehreren separaten Krankenversichungsprogrammen und -kassen führte. Mit dieserZersplitterung nahm die legislative und institutionelle Komplexität desGesundheitswesens zu. Dies bedeutete aber auch einen immensen Anstieg derVerwaltungskosten und eine Aufblähung des bürokratischen Apparats zu einemZeitpunkt, als die Ressourcen zur Finanzierung der Gesundheitsfürsorge und ihrerVerwaltung rapide schrumpften.Wie die International Crisis Group kurz und prägnant formuliert: "Die (allgemeine)öffentliche Verwaltung in BuH ist ein Labyrinth von Vorkriegs-, Kriegs- undNachkriegsinstitutionen, die oftmals sich gegenseitig überlappendeVerwaltungsautoritäten ausüben." 1 Insbesondere die Bereitstellung der medizinischenVersorgung wird zusätzlich erschwert durch den kriegsbedingten Anstieg und die weiteVerbreitung gesundheitlicher Probleme, von denen ein großer Teil der Bevölkerungbetroffen ist. Diese Schwierigkeiten, zusammen mit anderen Faktoren, haben zurEntstehung einer Situation in BuH geführt, in der nominelle Krankenversicherung oftkeine reale Absicherung bedeutet, die einzelnen Personen jedoch im allgemeinen teuremedizinische Leistungen nicht privat finanzieren können.Während demnach die große Mehrheit der Bevölkerung in BuH nominell den Schutzeines öffentlichen Pflichtversicherungssystems genießt, haben in der Realität vieleEinwohner in BuH Probleme, Zugang zu medizinischer Versorgung zu erlangen.2. Juristischer und institutioneller Rahmen2.1 Verfassungsrechtliche ZuständigkeitNach der Verfassung von Bosnien und Herzegowina fällt das Gesundheitswesen in denZuständigkeitsbereich zweier staatlicher Entitäten ("Entities"): der 'Föderation vonBosnien und Herzegowina' (im allgemeinen einfach als 'Föderation' oder 'FöderationBuH' bezeichnet), und die 'Republika Srpska' ('RS'). 2 Sowohl in rechtlicher als auchinstitutioneller Hinsicht haben sich diese Körperschaften am Gesundheitswesen der1 "Public administration (in general) in BiH is a labyrinth of pre-war, wartime and post-war institutions,often exercising overlapping administrative authority." International Crisis Group, Rule of Law in PublicAdministration: Confusion and Discrimination in a Post-Communist Bureaucracy (Sarajevo, 15 Dec.1999).2 Art. III (1) und III (3,a), Verfassung BuH.12


Vorkriegszeit orientiert, so dass ein gewisser Grad der juristischen undorganisatorischen Ähnlichkeit zwischen den beiden Institutionen gewährleistet ist.Nichtsdestotrotz bestehen eine Vielzahl signifikanter Unterschiede im Aufbau desGesundheitswesens dieser beiden Entitäten, und als Folge hiervon zahlreicheSchwierigkeiten bei der Sicherstellung des Zugangs zu medizinischer Versorgung fürdie Bevölkerung von BuH.Während die RS ein stark zentralisiertes politisches System aufweist, ist die Föderationdezentralisiert. Dort ist die Verantwortung für die Regulierung der medizinischenVersorgung aufgeteilt zwischen derderation als Ganzes und jedem der zehnKantone, aus denen die Föderation sich zusammensetzt. 3Es existieren daher zwei Gesetzeswerke zum Gesundheitswesen auf der Ebene derbeiden Verwaltungseinheiten und noch einmal zehn für jeden der zehn Kantone derderation. Zusätzlich gelten im Brcko-Distrikt im Rahmen seines separatenRechtswesens eigene Regelungen. 4 Die finanziellen und anderweitigen Kosten, die ausdieser vielschichtigen Bürokratie und legislativen Aufteilung entstehen, verbrauchenauf drastische Weise die ohnehin bereits knappen öffentlichen Ressourcen undbehindern darüber hinaus ernsthaft die allgemeine Sicherstellung der medizinischenVersorgung der Bevölkerung.2.2 Gesetzgebung auf der Ebene von RS und FöderationDie verschiedenen Gesundheitswesen in BuH sind in ihren Grundlagen durch dieFöderations- bzw. RS- 'Gesetze zur Gesundheitsfürsorge und zur Krankenversicherung'geregelt. 5 Diese Gesetze definieren allgemeine Prinzipien zur Bereitstellungmedizinischer Leistungen durch verschiedene medizinische Institutionen undskizzieren die entsprechenden Verfahren des Zugangs zum Versorgungsangebot.Während die meisten Menschen in BuH von diesen Gesetzen erfasst werden, kommenals weitere Komplikation besondere Gesetze für die Versorgung bestimmterPersonengruppen hinzu, wie z.B. Kriegsveteranen und Invaliden, Familien gefallenerSoldaten, Vertriebene und Flüchtlinge. 62.3 Regelung der Krankenversicherung3 Art. III (2,b), Verfassung derderation BuH.4 Der Brcko-Distrikt wurde nach der Entscheidung des 'High Representative' am 08.03.2000 eingerichtet.Vgl. Offizielles Gesetzblatt BuH, Nr. 9/00.5 Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge, Föderation BuH Offizielles Gesetzblatt Nr. 29/97;Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung, Föderation BuH Offizielles Gesetzblatt Nr. 30/97. RSGesetz zur Gesundheitsfürsorge und RS Gesetz zur Krankenversicherung, RS Offizielles Gesetzblatt Nr.18/99.6 RS Gesetz über die Rechte von Kriegsveteranen, Kriegsinvaliden und Familien gefallener Soldaten[RS Offizielles Gesetzblatt Nr. 35/99]. Federation BiH Gesetz zu den Grundlagen von Sozialhilfe, Schutzvon Bürgerkriegsopfern und Familien mit Kindern [Föderation BuH Offizielles Gesetzblatt Nr. 36/99].Jeder Kanton sollte nachfolgend die diesbezüglichen Gesetzte angepasst haben. Vgl. auch Sarajewo-Kantonsgesetz zur Arbeitsvermittlung und Sozialhilfe für Arbeitlose [Sarajewo-Kanton OffiziellesGesetzblatt Nr. 22/97]. S.u. bez. Gesetze zur Regelung der Versorgungsansprüche von Flüchtlingen undVertriebenen.13


Zwei grundsätzliche Arten der Krankenversicherung sind per Gesetz in BuH definiert:Pflichtversicherung und erweiterte Privatversicherung. Von diesen ist derzeit in beidenZuständigkeitsgebieten nur ersteres in Anwendung. Es gründet in beiden Entitäten aufdem jeweiligen Gesetz zur Krankenversicherung und basiert auf einem System, nachdem alle Personen mit Einkommen Pflichtbeiträge zu zahlen haben. 7 Diese Beiträgesind an die Kassen der RS, Föderation oder der Kantone zu zahlen, die dannverantwortlich sind, die medizinische Versorgung der Versicherten in ihremZuständigkeitsbereich zu gewährleisten. Die große Mehrheit der BuH-Einwohner sindin diesem System der Pflichtversicherung erfasst.'Erweiterte' Krankenversicherungen in beiden Entitäten (prosireno zdravstvenoosiguranje) würden es auf freiwilliger Basis bereits pflichtversicherten Personenermöglichen, höhere Beiträge zu zahlen und sich hierdurch besondere Rechte undLeistungen höherer Qualität zu sichern. 8 Da es jedoch noch keine Regelung gibt, dieAufbau und Umfang dieses Versicherungsschutzes definiert, befindet sich noch keinsolches System in Anwendung. Die Versicherungsstrukturen, die zur Einführung dererweiterten Krankenversicherung eingerichtet werden müssen, sollen in derderation'Freiwillige Krankenversicherung' (dobrovoljno zdravstveno osiguranje) 9 und in der RS'Private Krankenversicherung (privatno zdravstveno osiguranje) 10 heißen.2.4 PflichtversicherungIm allgemeinen sollten alle Personen mit irgendeiner Art von regelmäßigemEinkommen von einem Pflichtversicherungssystem erfasst sein. 11 Diese Personenwerden sowohl imderations- als auch im RS-Gesetz zur Krankenversicherung als"Versicherte" bezeichnet. 12 Die Pflichtversicherungen sind zum Großteil aus denindividuellen Beiträgen und zu einem geringeren Anteil über öffentliche Budgets undSpenden finanziert. 13 In Entitäten und Kantonen wird die medizinische Versorgung vonKrankenkassen bereitgestellt, die die Beiträge erhalten, zuweisen und an medizinischeInstitutionen weiterleiten. 14Die Beiträge werden für die Versicherten in Form von Pflichtabzügen ihresBruttoeinkommens direkt an die jeweilige Kasse gezahlt. Für Arbeitnehmer werden siedaher vom Arbeitgeber abgezogen und eingezahlt; für Rentner von der jeweiligenRentenkasse; für Sozialhilfe-Empfänger von der entsprechendenWohlfahrtsorganisation; 15 und für Arbeitslose von dem Arbeitsamt, bei dem sie7 Art. 19-76, Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung und Art. 10-70 RS Gesetz zurKrankenversicherung. Vgl. unten aufgeführte Kategorien versicherter Personen8 Art. 77, Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung und Art. 71-75, RS Gesetz zurKrankenversicherung.9 Art. 78 & 79, Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung.10 Art. 76-79, RS Gesetz zur Krankenversicherung.11 Details s.unten12 Art. 10-13, RS Gesetz zur Krankenversicherung und Art. 19 & 27, Föderation BuH Gesetz zurKrankenversicherung.13 Art. 6, RS Gesetz zur Krankenversicherung und Art. 13, Föderation BuH Gesetz zurKrankenversicherung14 Art. 3, RS Gesetz zur Krankenversicherung und Art. 13 & 16, Föderation BuH Gesetz zurKrankenversicherung.15 Die Mittel für diese Beiträge sind von der jeweiligen übergreifenden oder kantonalen Verwaltungbereitzustellen.14


egistriert sind. 16 Versicherte Personen tragen dazu auch direkt einen Teil der Kosten inForm einer Behandlungsgebühr, die in der Regel als fester Prozentsatz derGesamtkosten festgelegt ist (s. unten). 17 Auf der Basis der hier aufgeführten Beiträgegenießen Versicherte sowie ihre engsten Familienangehörigen Versicherungsschutz. 182.5 VersicherungsschutzDie grundlegenden Ansprüche, die aus dem System der Pflichtversicherung resultieren,berechtigen nach den Definitionen der Entitäten-Gesetze zu: 19• Medizinischer Versorgung• Krankengeld• Erstattung von Reisekosten, die im Zusammenhang mit medizinischen Leistungenentstanden sind• Allen weiteren Ansprüchen, die durch RS oderderationsgesetz bzw. diejeweilige Versicherungskasse festgelegt worden sind 202.6 Leistungen der KrankenversicherungDas Ausmaß der Leistungen, die im Rahmen der beiden Pflichtversicherungen gewährtwerden, ist in den jeweiligen Gesetzen der Entitäten etwas unterschiedlich definiert. 21Da darüber hinaus beide Regelwerke sehr allgemein gehalten sind, schreiben sie vor,dass zusätzliche Regelungen entwickelt werden sollen, die die Art derLeistungsansprüche genauer festlegen. 22 Solche Regelungen sind jedoch bisher inkeiner der beiden Entitäten getroffen worden.Die Art und Weise, wie diese Ansprüche aufgestellt werden, unterscheidet sich in derderation und der RS. In derderation verlangt die grundlegende Gesetzgebung,dass das Parlament ein vorher abgestimmtes Paket von Leistungsansprüchen 23 undentsprechenden Gesetzen verabschiedet, das föderale Gesundheitsministerium dieRichtlinien und Normen für das Versicherungssystem einschließlich einesRegelbuchs 24 zur Verfahrensregelung übernimmt, und jede kantonale Behörde diespezifischen Verordnungen verabschiedet, die die Reichweite desVersicherungsschutzes in diversen Bereichen festlegt. 2516 Art. 53, RS Gesetz zur Krankenversicherung und Art. 86, Föderation BuH Gesetz zurKrankenversicherung.17 Art. 10, Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung und Art. 44-46, RS Gesetz zurKrankenversicherung18 Art. 21 & 22, Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung und Art. 14 & 16, RS Gesetz zurKrankenversicherung.19 Art. 31, Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung und Art. 18-19, RS Gesetz zurKrankenversicherung.20 Vorgeschrieben nur durch das RS Gesetz zur Krankenversicherung.21 Art. 34 Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung; Art. 18 RS Gesetz zur Krankenversicherung22 Art. 32 (2) & 33 (2) Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung and Art. 20 RS Gesetz zurKrankenversicherung.23 Jährlich zu verabschieden, in Übereinstimmung mit Art. 32 (1) Punkt (3), Föderation BuH Gesetz zurKrankenversicherung.24 Art. 35 (3) Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung.25 Art. 33, Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung.15


Dieses fragmentierte System wird zusätzlich verkompliziert durch den Mangel anVerfahrensregeln bezüglich der Datenkooperation zwischen medizinischenEinrichtungen, Krankenkassen und kantonalen sowie föderalen Ministerien. Aufkantonaler Ebene erhobene Daten sollten an die föderalen Behörden weitergeleitetwerden, die für den Entwurf der nötigen Verordnungen und die Festlegung derReichweite des Versicherungsschutzes verantwortlich sind. 26 Denn laut demFöderationsgesetz zur Gesundheitsfürsorge sind demnach die jeweiligen kantonalenKörperschaften verantwortlich für die Erhebung der statistischen Daten, die dieAnpassung der medizinischen Kapazitäten an die gesundheitlichen Bedürfnisse derkantonalen Bevölkerung ermöglichen sollen. 27Die vom Föderationsgesetz vorgeschriebene Datenerfassung setzt einen komplexenProzess des Datenaustauschs voraus. Medizinische Institutionen (z.B. Krankenhäuser,ambulante Stationen etc.) sollen die erbrachten Leistungen in ihren Akten belegen.Diese Daten sollen den kantonalen Gesundheitsbehörden, -kassen und -ministerienmitgeteilt werden. Auf derderalen Ebene sollen die so ermittelten Daten zuverschiedenen Zwecken genutzt werden, vor allem für den bereits genannten Entwurfvon Regelungen zur Reichweite des Versicherungsschutzes, der im Rahmen derPflichtversicherung und der erweiterten Versicherung geleistet wird.Allerdings sind von den Kantonen bislang diese Daten nicht an die föderalenKörperschaften weitergegeben worden, und den Föderationsbehörden ist es nichtgelungen, genügend Druck auszuüben, um die Kantone zur Bereitstellung dernotwendigen Informationen zu bewegen. 28 Die Folge ist, dass mehr als drei Jahre nachder Einsetzung derderationsgesetze das Parlament derderation das Paket überKrankenversicherungsansprüche noch immer nicht verabschiedet hat; das Ministeriumderderation hat kein Regelbuch herausgegeben, und die notwendige Gesetzgebungist noch in keinem einzigen der Kantone abgeschlossen. Dies hat wiederum dieFestlegung der konkreten Berechtigungen und Leistungsansprüche im Rahmen dererweiterten Versicherung aufgehalten.Der in der RS eingeschlagene Weg der Implementierung war um einiges klarer. Gemäßdem RS-Gesetz zur Krankenversicherung ist die RS Krankenkasse in Kooperation mitdem RS-Gesundheitsministerium verantwortlich für die Festlegung des Ausmaßes derVersicherungsleistungen im Rahmen der Pflichtversicherung. Die entsprechendenVerordnungen müssen zwar noch erlassen werden. Die Daten, die zur Anpassung dermedizinischen Ressourcen an die medizinische Bedarfslage in der RS-Bevölkerungnötig sind, sind jedoch bereits zusammengetragen. 292.7 Weitere Ansprüche26 Art. 8 (1.7) Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge.27 Art. 9 (1,1), Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge.28 Die Strafmaßnahmen imderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge beinhalten keine Strafen fürKantone, die die erforderlichen Daten nicht an die entsprechenden Föderationskörperschaftenweiterleiten.29 Der UNHCR wurde vom Stellvertretenden Direktor der RS Krankenkasse informiert, dass die Datenerfasst und auch dem RS Gesundheitsministerium mitgeteilt worden sind.16


Über die unmittelbare medizinische Versorgung hinausgehende Ansprüche bezüglichKrankengeld, Reisekostenerstattung im Zusammenhang mit medizinischer Versorgungund weitere hiermit verbundene Ansprüche sind im Detail in den jeweiligen Gesetzenerfasst. 30 Jedoch verursachen finanzielle Engpässe im gesamten BuH erheblicheProbleme bei der Realisierung dieser Ansprüche.2.8 Verwaltung der medizinischen Versorgung und der VersicherungskassenDasderale Gesetz zur Krankenversicherung legt fest, dass Versicherungsbeiträge (fürdie Pflichtversicherung) an die kantonalen Krankenkassen zu leisten sind ('KantonaleKassen'). 31 Es existiert außerdem ein föderales Institut der Kranken- undRückversicherung ('Föderationskasse'), eingerichtet als Koordinationsstelle derVersicherungsabdeckung zwischen den Kantonen und als letzte Instanz derRückversicherung für die Kantonalen Kassen (zur Verteilung der Risiken). Es solltedemnach zehn Kantonale Krankenkassen und eine Föderationskasse geben. In derderation werden die Beiträge direkt an die Kantonalen Kassen gezahlt, da es keinejuristischen Anforderungen gibt, irgendwelche Summen an die Föderationskasseweiterzuleiten. Dazu operiert in kroatisch-dominierten Gebieten derderation,einschließlich Kanton Sieben (West-Mostar) weiterhin ein 'paralleles' System derKrankenversicherung über ein interkantonales "Institut für Krankenversicherung in derKroatischen Republik von Herzeg-Bosna". 32Die Pflichtversicherung in der RS läuft über eine zentrale Versicherungkasse, diejedoch aus diversen Verwaltungsorganen besteht: der Kassengesellschaft, demVorstand, dem Aufsichtsrat und dem Büro des geschäftsführenden Direktors. 33 Diesekomplizierte Struktur hat die Verwaltung der RS-Gesundheitskasse verteuert.Neben medizinischen Einrichtungen, Krankenkassen und Ministerien legt dasFöderationsgesetz zur Gesundheitsfürsorge auch die Grundlagen für die Einrichtungzahlreicher weiterer Institutionen, die ihre Tätigkeit auf kantonaler und/oderderalerEbene aufnehmen sollen. 34 Zu diesen gehören Institute für Öffentliche Gesundheit(föderal und kantonal) 35 , ein Institut zur Medikamentenüberwachung (föderal) 36 ,Institute für Transfusion (föderal u. kantonal) 37 , ein Föderaler Rat der30 Art. 42-52 Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung, Art. 30-43 RS Gesetz zurKrankenversicherung.31 Der Föderationskasse zufolge sind noch nicht in allen Kantonen derderation Krankenkasseneingerichtet worden.32 Es ist anzumerken, dass der 'interkantonale' Charakter der Institution fragwürdig ist, da zumindest imKanton 7 keine Kantonale Krankenkasse zu existieren scheint, die kompetent wäre, eine solcheVereinbarung zu treffen. Die fortdauernde Tätigkeit dieser Institution kann außerdem als signifikantesRückkehrhindernis betrachtet werden, da anscheinend Nicht-Kroaten die medizinische Versorgung inEinrichtungen, die dieser Institution unterstehen, versagt bleibt - offenbar auf der Basis, dassVersicherungsdokumente, die z.B. in Ost-Mostar ausgestellt wurden, Berichten zufolge in diesenEinrichtungen nicht anerkannt werden. Vgl. hierzu S. 102, Ombudsmänner derderation von Bosniaund Herzegowina, "Report on Human Rights Situation in the Föderation of Bosnia and Herzegovina for2000" (Sarajewo, März 2001).33 Diese Verwaltungsstruktur ist typisch für das Vorkriegssystem der Gesundheitsfürsorge.34 Art. 59-73, Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge.35 Art. 80-82, Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge.36 Art. 83, Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge.37 Art. 84 & 85, Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge.17


Gesundheitsministerien (föderal) 38 , Kantonale Medizinische Institute der Arbeit 39 unddes Sports. 40 Die Gesamtzahl derartiger angestrebter Institute liegt bei 44, die Mehrheitdavon ist noch nicht eingerichtet. Auch das RS Gesetz zur Gesundheitsfürsorgeschreibt die Einrichtung eines Instituts für Gesundheitsschutz vor, was gleichsamsowohl regional als auch auf Entitäten-Ebene operieren soll. 41In einem Land mit vier Millionen Einwohnern sind also insgesamt zwölf Ministerienzuständig für Gesundheitsfragen, wobei die sui generis Verwaltungsstruktur des Brcko-Distrikts noch nicht mitberücksichtigt ist. Diese komplizierten, teuren und ineffizientenVerwaltungsstrukturen spiegeln den schlechten Zustand der gesamten öffentlichenVerwaltung in BuH wider.3. Probleme im System der Pflichtversicherung3.1 Behinderungen des Zugangs zur medizinischen VersorgungDie Gesetzgebung der Entitäten garantiert das Recht auf Zugang zumGesundheitswesen für alle Bürger von BuH. 42 Wie oben ausgeführt werden dieBehandlungskosten entweder über das Versicherungsprinzip oder aber privat von denPatienten getragen.Theoretisch ist die große Mehrheit der Einwohner von BuH staatlich oder privatversichert. In der Realität sehen sich jedoch viele mit Schwierigkeiten konfrontiert, wasden Zugang zu medizinischen Leistungen betrifft. Diese Schwierigkeiten entstehenhauptsächlich deshalb, weil der Versicherungsschutz geographisch beschränkt ist aufdas Gebiet, in dem die Versicherungsbeiträge gezahlt wurden (also auf den Ort der'Registrierung im Gesundheitswesen') und er nicht übertragbar ist auf einen anderenKanton oder eine andere Entität. Wenn also eine Person aus dem Gebiet wegzieht,indem er oder sie registriert wurde (oder auch nur, wenn er/sie sich gerade in einemanderen Landesgebiet aufhält und der medizinischen Versorgung bedarf), folgt dieKrankenversicherung der Person nicht nach. Wann immer jemand von einer Entität indie andere oder innerhalb eines Gebiets in einen anderen Kanton umzieht, entstehendaher Probleme.Dies bedeutet faktisch, dass nur dort, wo die Person registriert ist, eine Behandlungmöglich ist, ohne dass der Patient die vollen Kosten selbst tragen muss. EinRückkehrer in die RS, der zuvor Binnenvertriebener in BuH oder Flüchtling war undseine Krankenversicherungsbeiträge in einem Kanton derderation gezahlt hat, hättedaher bei der Rückkehr in seinen Heimatort in der RS keinen Zugang zu medizinischerVersorgung. Selbst innerhalb derderation könnte eine Person aus dem Tuzla Kantonauf Besuch im Sarajewo-Kanton dort ihren Versicherungsschutz nicht in Anspruchnehmen. Würde diese Person ihre Krankenversicherung nach Sarajewo-Kantonverlegen können, wäre er/sie dann in Tuzla nicht mehr versichert.38 Art. 95, Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge.39 Art. 89, Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge.40 Art. 91, Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge.41 Art. 37, RS Gesetz zur Gesundheitsfürsorge42 Art. 3, Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge, Art. 10, RS Gesetz zur Gesundheitsfürsorge18


Ein elementares Hindernis für einen solchen 'Versicherungstransfer' besteht darin, dassin derderation die Beiträge direkt an die jeweiligen kantonalen Krankenkassengezahlt werden, diese aber nicht durch die Gesetzgebung dazu angehalten sind, ihrefinanziellen Ressourcen mit derderationskasse zu teilen. Es gibt zwar mehrereföderale Entwürfe zur Vereinbarung einer Kooperation zwischen Kantonen und Entität,diese sind aber von den Kantonen weder akzeptiert noch unterzeichnet worden. AlsFolge hiervon ist der Versicherungsschutz innerhalb derderation auf jeweils eineneinzelnen Kanton beschränkt.Im Fall eines nicht vorhandenen Versicherungsschutzes müssen die Menschen daherdie vollen Kosten der medizinischen Versorgung tragen. 43 Vor dem Hintergrund deranhaltenden schwierigen ökonomischen Situation in BuH 44 , in der die im allgemeinenohnehin niedrigen Gehälter nur unregelmäßig und Renten sowie andere staatlicheUnterstützung oft überhaupt nicht gezahlt werden, stellt dieser Sachverhalt ein großeszusätzliches Problem für die ohnehin überlasteten Haushalte dar.In beiden Entitäten schreibt die Gesetzgebung als eine Art Sicherheitsnetz vor, dass inNotfällen alle Personen medizinische Versorgung erhalten, unabhängig von ihrerZahlungsfähigkeit. 45 Angesichts der ständigen Ressourcenknappheit und mangelnderAusstattung steht das medizinische Personal, das über derartige Behandlungenentscheidet, jedoch unter einem enormen Druck, Kosten zu vermeiden. Berichtenzufolge hat dies in der Tendenz zu einer sehr restriktiven Haltung gegenüber solchenungeklärten Kostenfällen geführt, was die Bereitstellung medizinischer Versorgungeinschränkt, auch in Notfällen.Weiterhin sind eine Reihe von besonders ausgeprägten legislativen und institutionellenEinzelproblemen zu beachten, zu denen die folgenden gehören:3.1.1 Nichtzahlung von Beiträgen an die KrankenkassenArtikel 87 (4) des Föderationsgesetzes zur Krankenversicherung besagt, dass derVersicherungsschutz entzogen wird, wenn die verantwortliche Stelle keine Beiträge andie jeweilige Krankenkasse zahlt. Verschiedene Kantonsgesetze regeln dieImplementierung dieser Verordnung im Detail. Die ökonomische Lage in ganz BuH hataber dazu geführt, dass eine steigende Anzahl von Firmen und Institutionen keineBeiträge mehr zahlt. Die ersten, die so den Versicherungsschutz verlieren, sind43 Durchschnittliche medizinische Kosten für Geburtshilfe liegen zwischen DM/KM 300-500 in der RSund DM/KM 228-650 in derderation.44 Die Föderationsregierung verabschiedete am 10. November 1999 Die Grundlage für den Erlaß desSozialprogramms in derderation (Föderation BuH Offizielles Gesetzblatt Nr. 49/99). Den Statistikendieses Programms zufolge betrug die Zahl der Beschäftigten in BuH (einschließlich RS) zu dieser Zeit657.047. Im Juli 1999 gab es in derderation 407.224 Beschäftige, 65.913 Kurzarbeiter, 263.075registrierte Arbeitslose, ca. 150.000 Schwarzarbeiter, 250.000 Rentner und etwa 200.000 von Sozialhilfeabhängige Haushalte. Die Einwohnerzahl von BuH liegt bei etwa 4 Millionen, davon entfallen 2,5 Mioauf die Föderation.45 Art. 3 (3), 39 & 156, Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge; Art. 10 & 98 (1), RS Gesetzzur Gesundheitsfürsorge. Nach dem Strafrecht beider Entitäten gilt die Unterlassung der medizinischenVersorgung durch einen Arzt als Straftat; vgl. Art. 204 RS Criminal Code und Art. 246 FöderationCriminal Code.19


typischerweise Kurzarbeiter, die offiziell 'beschäftigt' sind, aber real nicht für ihreFirma oder Institution arbeiten. Aus Angst vor sozialen Unruhen sind jedoch manchePersonengruppen von der Umsetzung dieser Verordnung unter bestimmten Umständenausgenommen, wenn die verantwortlichen Stellen bei den Behörden entsprechendeLobby-Arbeit betrieben haben.Obwohl laut dem RS Gesetz zur Krankenversicherung nicht gezahlte Beiträge nichtzum Entzug des Versicherungsschutzes führen, existiert jedoch die Regelung, dass dieRS-Krankenkasse dem Versicherten in diesem Fall kein "Gesundheitsbuch" ausstellt.Da ein solches offizielles Gesundheitsbuch bei der Inanspruchnahme medizinischerLeistungen vorgelegt werden muss, werden diese Personen dann faktisch alsNichtversicherte behandelt. 46 Auch hier verhindert aber politische Lobby-Arbeit diestrikte Umsetzung im Falle bestimmter Personengruppen.3.1.2 Mangel an Kooperation zwischen den Entitäten und den KantonenZahlreiche Personengruppen sind von den Kooperationsproblemen zwischen denEntitäten betroffen. Die Lage der Rentner soll hier als ein Beispiel aufgeführt werden,denn von allen, die nominell den Schutz einer Pflichtversicherung genießen, gelten dieRentner als die Gruppe, die am häufigsten medizinische Hilfeleistungen in Anspruchnehmen müssen.In BuH gibt es drei Rentenkassen, eine mit Sitz in Sarajewo, eine in Mostar und eine inder Republika Srpska, verantwortlich für die Auszahlung der Renten an die in ihremjeweiligen Zuständigkeitsgebiet registrierten Empfänger. Die drei Kassen habenkürzlich eine Vereinbarung getroffen, dass jede von ihnen weiter die Renten an 'ihre'Empfänger auszahlt, unabhängig vom aktuellen Aufenthaltsort dieser Personen inBuH. 47 Diese Vereinbarung betrifft aber nicht den Krankenversicherungsschutz, da dieentsprechenden Krankenkassenbeiträge weiterhin am Ort der Registrierung gezahltwerden und sich der Versicherungsschutz auf dieses geographische Gebiet beschränkt.In Ermangelung einer ähnlichen Vereinbarung für den Transfer vonKrankenversicherungszahlungen von einem Kanton oder Landesgebiet ins andere,bleibt der Krankenversicherungsschutz für Rentner demnach an den Ort derRentenberechtigung gebunden. Für diejenigen Rentner, die während des Kriegesinnerhalb von BuH vertrieben wurden und seitdem an ihrem neuen Wohnort Rentebeziehen, wird ihre Krankenversicherung weiterhin an den alten Wohnort (vor derVertreibung) gebunden bleiben. Für solche Rentner, die aus dem Auslandzurückkehren, wird auf ähnliche Weise der Krankenversicherungsschutz auf denWohnort in BuH, an dem sie vor dem Krieg registriert waren, beschränkt bleiben.46 Art. 28 RS Gesetz zur Krankenversicherung.47 Es ist eine Fusion der Kassen in Mostar und Sarajewo zu einer Föderationsrentenkasse geplant, mitSitz in Mostar. Vgl. Föderation BuH Offizielles Gesetzblatt Nr. 49/00, 27. November 2000. DieVereinbarung über gegenseitige Rechte und Verpflichtungen bei der Implementierung der Renten- undInvalidenversicherung trat am 18. Mai 2000 in Kraft [RS Offizielles Gesetzblatt Nr. 15/00 undFöderation BuH Offizielles Gesetzblatt Nr. 24/00 (30 Juni 2000)] Die Vereinbarung wurde von denDirektoren der drei Rentenkassen getroffen und durch die Föderations- und RS-Regierungen bestätigt.Sie legt fest, dass jede Kasse fortfahren wird, die Renten an all jene Personen auszuzahlen, an die siezum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Vereinbarung zahlte.20


Dazu kann ein Rentner, der an seinem ursprünglichen Heimatort medizinische Hilfebraucht, aber zwischendurch als Vertriebener an anderer Stelle in BuH registriertwurde, als 'Nichtversicherter' behandelt werden. Ähnlich kann auch eine Person, dieals Binnenvertriebener ohne Neuregistrierung in BuH lebt, als nicht versichert gelten,wenn es ihnen nicht möglich ist, in ihr Heimatgebiet zurückzukehren. Die Absicherungdurch die Krankenversicherung ist ebenso wenig innerhalb derderation von Kantonzu Kanton übertragbar, da sie auch hier an den Ort der Rentenregistrierung gebundenbleibt.Diese Situation ist jedoch nicht begrenzt auf das Gebiet derderation. Trotz derstärker zentralisierten Verwaltungsstruktur in der RS haben der Mangel an finanziellenund medizinischen Ressourcen und das Fehlen gesetzlicher Regelungen für dieKooperation zwischen den verschiedenen Verwaltungsgebieten dazu geführt, dassmedizinische Versorgung teilweise verweigert wird, und zwar zum einen, wennPersonen in einem anderen Teil der RS Behandlung benötigen als dort, wo sieregistriert sind, und zum anderen, wenn die Personen in derderationkrankenversichert sind.Vor der Einrichtung des Brcko-Distrikts als separate Verwaltungseinheit in BuHgewährleisteten die beiden Krankenkassen der Entitäten dort Versicherungsschutz.Zudem wurde das Brcko Gebiet traditionellerweise von den medizinischenEinrichtungen in einwohnerstarken Zentren wie Banja Luka und Tuzla mitversorgt.Gemäß Artikel 1(3) des Brcko-Distrikt-Statuts sind jedoch nun die beiden Entitätennicht mehr an der Bereitstellung der medizinischen Versorgung oder derKrankenversicherung in diesem Distrikt beteiligt, was ein zusätzliches Problemdarstellt.Allerdings schreiben die Artikel 70 und 71 des Brcko Statuts die Fortführung derEntitätengesetze und -regelungen fest und verlangen von der kommunalen Verwaltungeine ähnliche 'juristische Erbfolge'. Eine "Abteilung für Gesundheit, ÖffentlicheSicherheit und andere Dienstleistungen" wurde ebenso eingerichtet wie eineKörperschaft, die für Gesundheitsfragen im Distrikt verantwortlich ist. Trotz dieserFortschritte und der kürzlichen Unterzeichnung eines Abkommens zur Regelung derGesundheitsfürsorge und ähnlicher Fragen zwischen den Entitäten und dem Brcko-Distrikt scheint es zu früh, um eine Aussage über die Implementierung der Maßnahmenzu treffen. 483.1.3 Die Beziehungen zwischen BuH und dritten LändernObwohl eine entsprechende Vereinbarung zwischen BuH und der KroatischenRepublik im Entwurf fertiggestellt ist, sind noch keine Vereinbarungen zwischen BuHund weiteren Ländern bezüglich der Bereitstellung von Krankenversicherungunterzeichnet worden. Zudem sind Vereinbarungen zum Gesundheitswesen, diezwischen dem ehemaligen Jugoslawien (SBRJ) und anderen Staaten getroffen wurden,nicht umsetzbar und bleiben wertlos, solange die Kooperationsschwächen zwischenKantonen und Entitäten nicht überwunden sind.48 Abkommen zur Implementierung der Verpflichtungen der Entitäten zur Gesundheitsfürsorge undKrankenversicherung zur Endgültigen Einrichtung der Arbitrage in Brcko vom 24. Oktober 2000.21


4. Besondere gesetzliche Vorkehrungen für bestimmtePersonengruppenDie derzeit in beiden Entitäten gültige Gesetzgebung schreibt gleichen und nichtbenachteiligten Zugang zur Krankenversicherung für Vertriebene und Rückkehrer(BuH Flüchtlinge oder Vertriebene, die in ihre Heimat zurückkehren) wie für alleBürger in BuH vor. In der Realität bleiben diese Menschen jedoch oft ohneVersicherungsschutz.Die Hauptursache hierfür liegt darin, dass viele Rückkehrer ohne Arbeit sind, aber diederzeitigen Verfahren nicht kennen und daher die Frist von 30 Tagen versäumen, dieihnen zwischen ihrer Ankunft in BuH und der Registrierung beim zuständigenArbeitsamt bleibt. Nur als fristgerecht angemeldete Arbeitslose erhalten sie jedochArbeitslosenunterstützung, und nur dann zahlt das Arbeitsamt für sie die Beiträge zurKrankenversicherung, so dass zu spät oder gar nicht registrierte arbeitslose Rückkehrernicht versichert sind.Beide Entitäten haben zwar dieses Problem erkannt, einschließlich der Tatsache, dassim allgemeinen Rückkehrer nicht die Mittel haben, ihre Krankenversicherung selbst zufinanzieren, und haben daher besondere (im folgenden genauer erläuterte) Gesetzeerlassen, die diesen Personengruppen Zugang zu medizinischer Versorgungverschaffen sollen, unabhängig davon, ob sie versichert sind oder nicht. Der Mangel anfinanziellen Ressourcen (zusammen mit der problematischen Widersprüchlichkeit derverschiedenen Gesetze) hat jedoch die Umsetzung dieser besonderen Vorkehrungengrößtenteils verhindert. Daher leben in der Realität viele Vertriebene und Rückkehrerohne gesicherten Zugang zu medizinischer Versorgung.4.1 Gesetzlicher Rahmen für Vertriebene und RückkehrerIn derderation enthält das Gesetz zu Vertriebenen und Rückkehrern eine allgemeineVorkehrung, die Vertriebenen das Recht auf medizinische Versorgung gewährt, dieallerdings von der kantonalen Gesetzgebung noch mit präziseren Regelungen ausgefülltwerden muss. 49 Obwohl diese Gesetzgebung noch nicht in allen Kantonenübernommen worden ist, erhalten Vertriebene in derderation aber bei Bedarf bereitsmedizinische Unterstützung.In der RS reguliert Artikel 6 des RS Gesetzes zu Vertriebenen, Flüchtlingen undRückkehrern die medizinische Versorgung für Vertriebene. 50 Das RS-Gesetz zur49 Art. 11, Federation BiH Law on Displaced-Expelled Persons and Repatriates [ Föderation BuHOffizielles Gesetzblatt Nr. 19/00 (26. Mai 2000)]. Laut Art. 19(2) ist die Implementierung aufkantonaler Ebene zu regulieren, wenn solche Personen nicht versichert sind.50 Art. 6, RS Law on Displaced Persons, Refugees and Returnees [RS Offizielles Gesetzblatt Nr. 33/99(26. November 1999)]. Obwohl nicht genau gesagt wird, welche Rechte Vertriebene haben, soll dieseVerordnung in Verbindung mit Art. 10(12) und 8(1) des RS Gesetz zur Krankenversicherung angewandtwerden. Diesen Verordnungen zufolge sind Vertriebene versichert und alle Personen haben gleichesRecht auf medizinische Versorgung.22


Krankenversicherung legt außerdem fest, dass Vertriebene unter den Schutz derPflichtversicherung fallen. Jedoch hat der Stellvertretende Direktor der RS-Krankenkasse festgestellt, dass trotz dieser beiden Gesetze ungezahlte Beiträge undBudget-Engpässe weiterhin die tatsächliche Inanspruchnahme dieser Rechte behindern.Die medizinische Versorgung für Rückkehrer wird reguliert durch das BuH-Gesetzüber Flüchtlinge aus BuH und Vertriebene in BuH (nachfolgend: BuH-Flüchtlingsgesetz) und die respektiven Entitätengesetze über Vertriebene undRückkehrer. 51 Nach diesem Gesetz ist der Zugang zur 'Basisversorgung' für Rückkehrergarantiert, obwohl die entsprechenden Gesetze der Entitäten diese Berechtigung nichtgenauso festlegen. 52Die genauen Einzelheiten der Implementierung dieser Rechte müssen von BuH undEntitäts-Gesetzgebung noch definiert werden. So gewährleistet derzeit das RSVertriebenen- und Rückkehrer-Gesetz 53 noch keine Gesundheitsfürsorge fürRückkehrer, während das Föderationsgesetz diesen Aspekt an die kantonaleGesetzgebung 54 weiter delegiert hat, die noch unvollständig ist.4.2 Gesetzlicher Rahmen für FlüchtlingeDas BuH-Gesetz über Auswanderung und Asyl (nachfolgend: BuH-Asylgesetz) erlaubtdie medizinische Versorgung für anerkannte Asylberechtigte und Asylbewerber. 55Nach diesem Gesetz besitzen anerkannte Asylberechtigte die Rechte, die in Artikel 3-34 der Genfer Flüchtlingskonvention von 1951 festgelegt sind; dies gilt unbeschadetbereits bestehender oder noch in Kraft tretender nationaler Gesetze oder andererinternationaler Instrumente, die eventuell eine Lageverbesserung für anerkannteAsylberechtigte ermöglichen. 56Auch für Asylsuchende ist der Zugang zum Gesundheitswesen per Gesetz garantiert.Das BuH-Asylgesetz erlaubt Asylbewerbern bis zur endgültigen Entscheidung ihresAntrags in BuH zu bleiben. Sie sollen bei der Antragstellung eine Bescheinigungerhalten, die als Aufenthaltsgenehmigung dient, und ein offizielles Dokument, das sieals Asylbewerber ausweist. Das BuH-Ministerium für Menschenrechte und Flüchtlingesoll unter Beratung mit dem UNHCR "Aufnahmebedingungen" für Asylbewerberschaffen, d.h. für Unterkunft, Nahrung und Zugang zum Gesundheits- undBildungswesen sorgen. 57 Da das Asylgesetz jedoch noch nicht implementiert ist und51 Gesetz über Flüchtlinge aus BuH und Vertriebene in BuH [BuH Offizielles Gesetzblatt Nr. 23/99,(23. Dezember 1999)].52 Art. 18, Gesetz über Flüchtlinge aus BuH und Vertriebene in BuH.53 Das RS Law on Displaced Persons, Refugees and Returnees beinhaltet kein automatisches Recht aufmedizinische Versorgung für Rückkehrer, obwohl Art. 6 & 9 des Gesetzes dieses Recht für Vertriebeneund Flüchtlinge bestätigt.54 Art. 19 in Verbindung mit Art. 11 des Federation BiH Law on Displaced-Expelled Persons andRepatriates (Föderation BuH Offizielles Gesetzblatt Nr. 23/99, 26. Mai 2000).55 Gesetz über Emigration and Asyl [BuH Offizielles Gesetzblatt Nr. 23/99 (23. Dezember 1999)].56 Art. 54(1) des Gesetzes über Emigration and Asyl besagt, dass Asylberechtigte die in Art. 3-34definierten Rechte der Genfer Konvention besitzen. Diese beinhalten auch das Recht auf "kostenlosemedizinische Grundversorgung im Bedarfsfall, sowohl bei der Ankunft als auch während des gesamtenAsylverfahrens."57 At. 50(2) Gesetz über Emigration and Asyl.23


unter Berücksichtigung der derzeit nicht vorhandenen institutionellen Bedingungen undfinanziellen Mitteln, beteiligt sich der UNHCR in der Übergangsphase an den Kostendieser Leistungen.5. Detaillierter Überblick über die GesetzeslageDieser Abschnitt bietet eine detaillierte Betrachtung aller in diesem Kontext relevantenGesetze, Statuten und Verordnungen der beiden Entitäten, sowie eine Untersuchungder Kantonsgesetze von Sarajewo als Beispiel für die kantonale Regulierung desGesundheitswesens.5.1 Republika SrpskaArtikel 37 der RS-Verfassung garantiert das Recht jedes Menschen auf medizinischeVersorgung, in Übereinstimmung mit den entsprechenden Gesetzen undVerordnungen. Kinder, Schwangere und Senioren sind zur staatlich finanziertenGesundheitsfürsorge berechtigt. Die Ansprüche anderer Personengruppen sind gemäßden Bedingungen, die die hierfür zuständigen RS Gesetze definieren, festgelegt. DasGesetz zur Krankenversicherung und das Gesetz zur Gesundheitsfürsorge bilden dieentscheidende Gesetzesbasis in der RS. Das Gesetz zur Gesundheitsfürsorge besagt,dass die 'elementare Gesundheitsfürsorge' (für alle Fälle, die keiner kompliziertenUntersuchung und Behandlung bedürfen) innerhalb des Gesundheitswesens Prioritäthat. 58 Es gibt aber auch spezialisierte und hoch spezialisierte Ebenen imGesundheitswesen. Nach dem RS Gesetz zur Gesundheitsfürsorge ist die Station fürambulante Patienten ('ambulanta') die grundsätzliche Instanz der medizinischenVersorgung für alle Mitglieder einer Familie. 59 Artikel 7 des RS-Gesetz zurGesundheitsfürsorge, in Verbindung mit Art. 102.2, legt fest, dass medizinischeZentren (dom zdravlja) die Funktion der ambulanten Stationen (ambulanta)übernehmen sollen, bis diese dem Bedarf entsprechend eingerichtet sind.Das RS Gesetz zur Gesundheitsfürsorge betont das Prinzip der Gleichheit aller Bürgerund bestimmt, dass medizinische Leistungen allein auf der Grundlage dermedizinischen Notwendigkeiten erbracht werden. 60 Artikel 10 des Gesetzesverpflichtet medizinische Einrichtungen und Beschäftigte dieser Einrichtungen, in allenNotfällen medizinische Hilfe gemäß ihrer Kapazitäten zu leisten. 61 Wenn dieKapazitäten für eine Behandlung nicht ausreichen, sollen die Personen in anderemedizinische Einrichtungen verlegt werden, wo eine solche Behandlung möglich ist.Artikel 22 des Gesetzes zählt alle Arten von medizinischen Einrichtungen in der RSauf, darunter: ambulante Stationen der Familienmedizin (ambulanta), medizinischeZentren (dom zdravlja), Apotheken, Krankenhäuser, Institute der Gesundheitsfürsorge,58 Art. 6 RS Gesetz zur Gesundheitsfürsorge.59 Vgl. auch das Dekret zur Arbeit der ambulanten Station der Familienmedizin (RS OffiziellesGesetzblatt Nr. 14/99), erlassen auf der Basis des zuvor angewandten Gesetz zur Gesundheitsfürsorge(RS Offizielles Gesetzblatt Nr. 12/93).60 Art. 9, RS Gesetz zur Gesundheitsfürsorge.61 Strafmaßnahmen im Unterlassungsfall sind festgelegt in Art. 98(1) des RS Gesetz zurGesundheitsfürsorge .24


Spezialinstitute sowie Kliniken und Klinische Zentren. Die RS Regierung hat einenPlan für die Entwicklung des Gesundheitssystems innerhalb eines festen Zeitraumserstellt, der sowohl die Art und Anzahl der medizinischen Einrichtungen als auch ihreKapazitäten, Strukturen und Standorte festlegt. 62 Artikel 56 des RS-Gesetzes zurGesundheitsfürsorge besagt, dass Staatsangehörige der Länder, die mit BuH keinentsprechendes Abkommen abgeschlossen haben, nach einem festgesetzten Tarif fürmedizinische Behandlungen selbst aufkommen müssen.Laut dem RS-Gesetz zur Krankenversicherung operieren zwei Systeme derKrankenversicherung in der RS: Pflichtversicherung und Erweiterte Versicherung.Letzteres soll über private Versicherungen umgesetzt werden. Ähnlich wie dervorangegangene Abschnitt wird sich der folgende Überblick auf diePflichtversicherung konzentrieren, da diese die Mehrheit der Bevölkerung betrifft unddie erweiterte private Versicherung noch nicht real in Anwendung ist.Bezüglich der erweiterten Versicherung ist jedoch noch zu bemerken, dass Artikel 71des RS-Gesetzes zur Krankenversicherung vorsieht, dass gegen Zahlung höhererBeiträge an die RS Krankenkasse zusätzliche Ansprüche erworben werden können, dienicht über die Pflichtversicherung abgedeckt sind - zum Beispiel die Freistellung vomPatientenanteil der Behandlungskosten. Hierbei hätte die Krankenkasse selbst dieBedingungen und das Nutzungsverfahren dieser Ansprüche einer 'erweitertenPflichtversicherung' festzulegen.Alternativ dazu erlaubt Artikel 76 des RS-Gesetzes zur Krankenversicherung dieprivate Versicherung, deren Leistungen über die der Pflichtversicherung hinausgehen.Private Versicherer können direkte Vertragsbindungen mit medizinischenEinrichtungen eingehen, vorausgesetzt, sie richten sich nach der Tabelle einheitlicherPreise für medizinische Leistungen, die von der Krankenkasse und derGesundheitskammer aufgestellt wurde.Abgesehen von diesen 'erweiterten' Angeboten, sind alle Bürger der RS (wie auchweitere vom Gesetz aufgeführte Personengruppen) über eine Pflichtversicherungkrankenversichert. 63 Die aus der Pflichtversicherung resultierenden Rechte werdengewährleistet von der RS-Krankenversicherungskasse, 64 den Arbeitgebern (nach denim Gesetz zur Krankenversicherung definierten Konditionen) und der Kasse selbst. 65Die in der RS-Pflichtversicherung verankerten Ansprüche betreffen die medizinischeVersorgung, den Ausgleich von Einkommensverlusten während eines Zeitraums der62 Art. 17 (5), 99 und 103, RS Gesetz zur Gesundheitsfürsorge. Bereits existierende Institutionen arbeitenweiterhin gemäß der Entscheidung über den Plan eines Netzwerks der medizinischen Einrichtungen(Offizielles Gesetzblatt Nr. 26/93) bis die Regierung einen neuen Plan vorstellt.63 Art. 2, RS Gesetz zur Krankenversicherung.64 Das RS Gesetz zur Krankenversicherung (Art. 47) sieht für die Verwaltung der Pflichtversicherungeine unabhängige 'Kasse' ('Fund') vor. Die Organe dieser Kasse sind die Versammlung, dieGeschäftsführung, der Aufsichtsrat und der Direktor. Art. 48 des Gesetzes zur Krankenversicherungbesagt, dass die Versicherten über ihre Repräsentanten in der Versammlung die Kasse verwalten sollen.65 Art. 3, RS Gesetz zur Krankenversicherung.25


vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit, und alle weiteren Rechte, die per Gesetz oder vonder Kasse gewährt werden. 66Versicherte können ihr Recht auf medizinische Versorgung in den medizinischenEinrichtungen geltend machen, mit denen die Kasse einen Vertrag abgeschlossen hat. 67Die medizinische Versorgung wird finanziert aus den Beiträgen, die für dieVersicherten an die Krankenkasse gezahlt werden, und aus anderen Quellen, die überdas Gesetz hinausgehend vereinbart wurden. 68Artikel 10 des Gesetzes zur Krankenversicherung legt 14 Personengruppen fest, die imSystem der RS pflichtversichert sind. 69 Auch die Familienangehörigen dieserVersicherten sind in der Pflichtversicherung inbegriffen, insofern sie nicht bereitsselbst eine andere Form des Versicherungsschutzes genießen. Im Kontext dieses RS-Gesetzes (Artikel 14) meint 'Familienangehörige': (i.) Mitglieder der Kernfamilie:Ehepartner und Kinder (ehelich oder unehelich geboren), adoptierte Kinder undStiefkinder, sofern die rechtlichen Konditionen erfüllt sind, und (ii.) Mitglieder derweiteren Familie, die auf die Unterstützung des Versicherten angewiesen sind. Artikel17 des Gesetzes beschreibt im Einzelnen jene Personengruppen, die im Fallarbeitsbedingter Verletzungen Anspruch auf Versicherungsleistungen haben.Nach Artikel 19 beinhaltet die medizinische Versorgung: 70• Vorbeugung, Bekämpfung und Früherkennung von Krankheiten• Medizinische Untersuchung, Gesundheitskontrolle und -überwachung• Ärztliche Behandlung• Zahnärztliche Behandlung• Rehabilitation in Krankenhäusern und ambulanten Einrichtungen• Versorgung mit Medikamenten• Prothesen, orthopädische und hygienische Mittel, Zahnersatz und stomatologischeMaterialien.66 Der Einkommensausgleich für Frauen während des Mutterschaftsurlaubs wird reguliert durch dieAnweisungen zur Anwendung des Kinderschutzgesetzes (RS Offizielles Gesetzblatt Nr. 5/2000), erstelltauf der Basis des Gesetzes zum Kinderschutz (RS Offizielles Gesetzblatt Nr. 15/96 und 10/98).67 Art. 5, RS Gesetz zur Krankenversicherung.68 Art. 6, RS Gesetz zur Krankenversicherung.69 Diese Kategorien sind: Abhängig Beschäftigte; Selbständige; Priester und andere geistliche Berufe;Landarbeiter; Personen mit einer Berechtigung zur Krankenversicherung gemäß dem Gesetz über dieRechte von Soldaten, Kriegsinvaliden und Familienmitgliedern gefallener Soldaten; Personen, dieEntlassungsentschädigung erhalten (gemäß des entsprechenden RS-Arbeitsgesetzes); Arbeitlose, dieeinen bestimmten Ausbildungsstand aufweisen und ordnungsgemäß beim BuH-Arbeitsamt registriertsind; Teilzeitstudenten, die ordnungsgemäß beim BuH registriert sind; Rentner und Personen mitAnsprüchen auf finanzielle Entschädigung im Zusammenhang mit zusätzlichen Qualifikationen; RS-Bürger, die Rentenansprüche im Ausland haben, vorausgesetzt, sie haben ihren festen Wohnsitz in derRS (wenn nicht über internationale Abkommen anderweitig geregelt); Langzeit-Sozialhilfeempfängerund andere Personen, für die Sozialämter zuständig sind und die noch nicht anderweitig versichert sind;Flüchtlinge und Vertriebene soweit nicht anderweitig versichert, ausländische Studenten in der RS undandere Personen, für die Kassenbeiträge gezahlt worden sind.70 Art. 21, RS Gesetz zur Krankenversicherung legt fest, wann medizinische Kontrolluntersuchungennicht als Teil der medizinischen Versorgung im Sinne von Art. 19 betrachtet werden (z.B.Kontrolluntersuchungen vor Aufnahme eines Beschäftigungsverhältnisses, für den Erwerb desFührerscheins, etc.)26


Den Umfang der Ansprüche bestimmt die Kasse in Zusammenarbeit mit demzuständigen Ministerium. 71 Versicherte haben dann einen Anspruch auf medizinischeVersorgung in anerkannten Gesundheitsinstitutionen auf Kosten der Kasse, wenn sieeine Einweisung von einem Arzt erhalten. Dies gilt nicht für Notfälle, in denen lautGesetz sofortige Hilfe zu leisten ist, unabhängig vom Versicherungsschutz oderStatus. 72 Versicherte sollen Zugang zur Versorgung in der medizinischen Einrichtunghaben, die ihrem festen Wohnsitz am nächsten liegt. 73Den Schutz der Pflichtversicherung genießen nur solche Personen, die offiziell alsversichert anerkannt sind. Dieser Status wird von der RS-Krankenkasse durch dieRegistrierung im Versicherungssystem und der Ausstellung eines Gesundheitsbuches(zdravstvena knjizica) bei Zahlung der Versicherungsbeiträge belegt. Diese Beiträgesind spätestens bis zum 10. jeden Monats (für den vorangegangenen Monat) zuleisten. 74 Personen, die ihren Versichertenstatus nicht nachweisen können, müssensämtliche Behandlungskosten selbst decken, außer im Notfall. 75Versicherte müssen außerdem im Falle inanspruchgenommener medizinischerLeistungen einen direkten Kostenbeitrag leisten (licno ucesce u troskovima zdravstvenezastite), indem sie eine feste Gebühr für jede Behandlung zahlen, die von derVersicherungskasse festgelegt wird. Die Kasse kann auch festsetzen, welchePersonengruppen von der Zahlung dieser Behandlungsgebühren befreit werden. Der zuzahlende Betrag variiert je nach der Art der gesundheitlichen Beschwerde, den Kostender Behandlung und/oder Untersuchung und der sozialen Stellung des Versicherten. 76Die Entscheidung über die Beteiligung der Versicherten an Behandlungskosten gibtsehr exakt den relativen prozentualen Anteil der Gesamtkosten an, der vonVersicherten übernommen werden soll, ebenso wie die Konditionen, unter denen dieseBeträge zu zahlen sind, die Grundlagen für eine Befreiung von der Kostenbeteiligungund andere diesbezügliche Aspekte. 77Die Finanzierung der Pflichtversicherung regeln Artikel 52 bis 61 des RS Gesetzes zurKrankenversicherung. Artikel 53 besagt, dass die beitragszahlenden Stellen zu denZahlungen an die Kasse verpflichtet sind (z.B. soll für Vertriebene und Flüchtlinge diezuständige Behörde Beiträge zahlen, für Beschäftigte der Arbeitgeber, für Arbeitslosedas örtliche Arbeitsamt, für Rentner die Renten- und Invalidenkasse, und fürSozialfälle die zuständige Gemeindebehörde). Es gibt außerdem ein Gesetz zurÄnderung und Ergänzung des Gesetzes zur Beitragszahlung, das die zu zahlendenBeträge bestimmt. 78 Behandlungskosten werden von der Versicherungskasse und derRS Gesundheitskammer festgelegt und als einheitliche Preistabelle für medizinische71 Art. 20, RS Gesetz zur Krankenversicherung.72 Art. 24(1), RS Gesetz zur Krankenversicherung73 Art. 27(1), RS Gesetz zur Krankenversicherung.74 Art. 28, RS Gesetz zur Krankenversicherung.75 Art. 28, RS Gesetz zur Krankenversicherung.76 Art. 44 und 45, RS Gesetz zur Krankenversicherung, schreiben vor, dass Schwangere, Frauen mitKindern unter einem Jahr, Kinder bis zum Alter von 15 Jahren, Menschen mit bestimmten ansteckendenKrankheiten und Senioren von Behandlungsgebühren befreit sind.77 RS Offizielles Gesetzblatt Nr. 11/99.78 RS Law on Changes and Amendments to the Law on Contributions (RS Offizielles Gesetzblatt Nr.2/95, 15/96, 23/98,13/00 and 29/00).27


Behandlungen und Medikamentenausgabe veröffentlicht. 79 Der 'volle' Preis, den dieseListe angibt, ist dann anzusetzen, wenn medizinische Leistungen ohne die Einweisungeines Arztes oder für Personen mit erweitertem und/oder privatem Versicherungsschutzerbracht werden. 80Die Entscheidung zur Erstellung einer Positivliste für Medikamente stellt eine Liste derMedikamente auf, die auf Kosten der RS Öffentlichen Krankenkasse verschrieben,ausgegeben und berechnet werden dürfen. 81 Diese Liste umfaßt etwa 120 Gruppen vongrundlegenden Medikamenten, die vom RS-Ministerium für Gesundheit und SozialeFürsorge anerkannt sind und bei Vorlage eines Rezepts sowie des Nachweises dergezahlten Beiträge verschrieben werden können. 825.2 Föderation BuHWie oben erwähnt, teilen sich in derderation die zehn Kantone mit der Entität dieKompetenz für Gesundheitsfragen. 83 Die Föderation ist verantwortlich dafür, dass alleinternational anerkannten Rechte und Freiheiten gewährleistet sind, und dass alleMenschen auf ihrem Territorium das Recht auf medizinische Versorgung haben. 84 DieGesundheitsfürsorge und die Krankenversicherung werden vom Gesetz zurGesundheitsfürsorge 85 und dem Gesetz zur Krankenversicherung 86 reguliert.Dasderationsgesetz zur Gesundheitsfürsorge bestimmt in Verbindung mit demFöderationsgesetz zur Krankenversicherung die Bedingungen, unter denen Personeneinen Anspruch auf medizinische Versorgung haben. In derderation bestehtGesundheitsfürsorge aus elementarer Versorgung (primarna zdravstvena zastita),spezialisierter Versorgung (specijalisticko-konzultativna zdravstvena zastita) undKrankenhaus-Behandlung (bonicka zdravstvena zastita). 87 Primäre Versorgung(primarna zdrastvena zastita) beinhaltet: allgemeine Behandlung in der Arztpraxis,Schulbehandlungen, hygienisch-epidemiologische Schutzmaßnahmen, zahnärztlicheBehandlung, Versorgung im Notfall, Gesundheitsfürsorge am Arbeitsplatz,Gesundheitsfürsorge für Frauen und Kinder, pharmazeutische Rezepte und79 Art. 61 RS Gesetz zur Krankenversicherung.80 Die Entscheidung über die Anhebung der Preise für medizinische Versorgung (RS OffiziellesGesetzblatt Nr. 11/99) hob die Preise im Gesundheitswesen um 78,1 %. Diese Entscheidung wurde aufder Basis des vorher angewandten Gesetzes zur Krankenversicherung verabschiedet (RS OffiziellesGesetzblatt Nr. 12/93).81 RS Offizielles Gesetzblatt Nr. 34/00; 1998 verabschiedet von der RS Öffentlichen Krankenkasse . Esgibt auch eine Entscheidung über die Aufstellung einer Nationalen Liste Unentbehrlicher Medikamente(RS Offizielles Gesetzblatt Nr. 31/98).82 Vgl. Entscheidung über die Beteiligung der Versicherten an den Kosten der Nutzung derGesundheitsfürsorge (RS Offizielles Gesetzblatt Nr. 11/99), nach der Versicherte auf Rezeptbasis 20 %für Medikamente der Positivliste zahlen.83 Art. III (2,b) derderationsverfassung, in Verbindung mit Art.II.84 Art. II A (2,o) derderationsverfassung.85 Föderation BuH Offizielles Gesetzblatt Nr. 29/97.86 Föderation BuH Offizielles Gesetzblatt Nr. 30/97.87 Art. 6, Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge.28


Diagnosen. 88 Der Bereich der medizinischen Spezialbehandlungen (specijalistickokonzultativnazdravstvena zastita) besteht aus der Diagnostik, der Behandlung undRehabilitierung ambulanter Patienten. 89 Stationäre Versorgung (bonicka zdravstvenazastita) besteht aus der Diagnostik, der Behandlung und Rehabilitierung vonstationären Patienten in entsprechenden medizinischen Institutionen. 90Nach Artikel 26 des Föderationsgesetzes zur Gesundheitsfürsorge hat jede Person einunveräußerliches Recht auf Zugang zu medizinischer Versorgung gleicher Qualität(festgelegt durch die entsprechenden Regelungen der Krankenversicherung) und aufunmittelbare medizinische Hilfe in Notfällen. 91Dasderationsgesetz zur Gesundheitsfürsorge faßt die folgenden Artenmedizinischer Einrichtungen ins Auge: (i) Primäre medizinische Versorgung sollte inmedizinischen Zentren erfolgen, z.B. in 'Häusern der Gesundheit' (dom zdravlja), inregionalen ambulanten Stationen (podrucna ambulanta), über Institutionen, dieHausbehandlung anbieten (ustanova za zdravstvenu njegu u domu), und Apotheken(ljekarna), während (ii) spezielle Diagnosen und stationäre Behandlungen vonPolikliniken (poliklinika), Krankenhäusern (bolnica), Sanatorien (ljeciliste) undähnlichen Instituten (zavod) ausgeführt werden.Dasderationsgesetz zur Gesundheitsfürsorge legt auch die Geldstrafen 92 zwischen500 - 2.000 KM fest, die bei kleineren Vergehen von medizinischen Einrichtungenfällig werden, wenn der Anspruch einer Person auf Behandlung mißachtet wird 93 oderwenn die medizinische Notfallversorgung unterlassen wird (einschließlichKrankentransporte, wo nötig). 94Nach dem Gesetz zur Krankenversicherung gibt es zwei Arten derKrankenversicherung in derderation: die Pflichtversicherung und die erweiterteKrankenversicherung. 95 Letzteres soll auf freiwilliger Basis operieren. 96 Da diesesSystem jedoch derzeit noch nicht in Anwendung ist, wird die folgende Analyse sich aufdas System der Pflichtversicherung konzentrieren.88 Detailliert in Artikel 20, Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge.89 Art. 6(3), Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge.90 Art. 6(4), Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge.91 Eine detailliertere Beschreibung der Rechte jedes einzelnen Bürgers in derderation findet sich inArtikel 26, Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge.92 Art. 156, Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge.93 Art. 26, Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge.94 Art. 39, Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge legt fest, dass Gesundheitsdienste soorganisiert sein müssen, dass Notfallversorgungen, einschließlich Krankentransporte, jederzeit möglichsind.95 Art. 77, Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge besagt, dass die Kantonale Gesetzgebung,sollte sie eine erweiterte Krankenversicherung gemäß Art. 8 des Gesetzes einführen, auch eineEntscheidung zur Definition der Art der Versorgung, Ansprüche und Nutzen der erweitertenVersicherung sowie zu den Konditionen und Verfahrensweisen verabschieden muss. Für dieseserweiterte System sollen separate Kassen eingerichtet werden.96 Freiwillige Krankenversicherung wird in Art. 78, Föderation BuH Gesetz zur Gesundheitsfürsorge, insAuge gefaßt, in Verbindung mit Art. 12 dieses Gesetzes. Die Bürger können zusätzliche Ansprüche fürsich selbst und ihre Familienmitglieder über den Schutz der Pflichtversicherung hinaus erwerben. DasAusmaß der Ansprüche der freiwilligen Versicherung sind von privaten Versicherungsfirmenfestzulegen.29


Die Ansprüche, die aus der Pflichtversicherung resultieren, werden finanziert überKrankenkassen auf föderaler und kantonaler Ebene. Im Hinblick auf die KantonalenKassen bestätigt Artikel 99 des Föderationsgesetzes zur Krankenversicherung dieVerantwortlichkeit der kantonalen Versicherungsinstitutionen (Kantonale Kassen),während die Zuständigkeiten derderationskasse in Artikel 100 des Gesetzesdefiniert sind. Die Pflichtversicherung umfaßt bestimmte Personengruppen 97zusammen mit ihren Familienangehörigen. 98Bürger mit festem Wohnsitz in derderation, die genügend Mittel haben, sich selbstzu finanzieren, aber nicht in eine der Kategorien fallen, die Artikel 19-26 des Gesetzeszur Krankenversicherung definieren, sind angehalten, sich Versicherungsschutzmindestens im Ausmaß der mitversicherten Familienmitglieder zu beschaffen. 99Ständige Einwohner derderation, die dauerhaft arbeitsunfähig sind und nicht selbstfür ihren Lebensunterhalt sorgen können (gemäß den Bestimmungen für Sozialhilfe),und die keine anderweitigen Krankenversicherungsansprüche haben, erhalten ebenfallsPflichtversicherungsschutz. Dies gilt auch für die Familienmitglieder dieserVersicherten. 100Die Ansprüche im Rahmen derderalen Pflichtversicherung beinhalten medizinischeVersorgung, Krankengeld und die Erstattung von Reisekosten, die im Zusammenhangmit medizinischer Behandlung entstanden sind. 101 Die Familienangehörigen derVersicherten haben ebenfalls Anspruch auf medizinische Versorgung undReisekostenerstattung. 10297 Ausführlich in Art. 19 und 26, Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung. Es gibt 21Kategorien, darunter: Beschäftigte; Selbständige; Landarbeiter; Rentner; registrierte Arbeitslose (die alleerforderlichen Fristen eingehalten haben, einschließlich sich innerhalb von 30 Tagen nach ihrerRückkehr aus dem Ausland registrieren zu lassen, vorausgesetzt, sie waren vor dem Verlassen von BuHversichert), ständige Einwohner derderation, die als Kriegsinvaliden in derderation registriert sindund bestimmte Bedingungen erfüllen oder die ordnungsgemäße Familieninvaliditätsrente beziehen,Mitglieder derderationsarmee und der kantonalen Polizei.98 Familienangehörige der Personen, die in eine der oben aufgeführten Kategorien fallen, sind ebenfallsdurch diese Pflichtversicherung abgedeckt (d.h. Ehepartner, Kinder, Eltern, Enkelkinder, Brüder,Schwestern; Großeltern, die mittellos und auf Unterstützung des Versicherten angewiesen sind). Art. 22bestimmt, dass alle Kinder des/der Versicherten mitversichert sind bis zum Alter von 15 Jahren oder bis26, wenn sie sich in Ausbildung befinden (College oder Universität).99 Derartige Personen müssen außerdem eine Anfangszahlung an die entsprechende Krankenkasse in derHöhe der Kosten für 6 Monate rückwirkende Versicherungsdeckung leisten.100 Art. 26, Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung.101 Art. 31, Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung.102 Medizinische Versorgung besteht laut Definition aus primärer Versorgung, spezialisierter Behandlungund stationärer Behandlung. (Art. 34, Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung). Diesbeinhaltet: Notfallversorgung; Behandlung ansteckender Krankheiten; Behandlung akuter, chronischerund lebensbedrohlicher Krankheiten; medizinische Versorgung für Kinder bis 15 Jahre, Schulkinder undUniversitätsstudenten; Erkennung und Behandlung endemischer Nephropathie; Behandlung vonbösartigen Krankheiten und Diabetes; pränatale und frühkindliche Gesundheitsfürsorge; Behandlung vonGeisteskrankheiten, die zur Bedrohung des eigenen oder des Lebens anderer führen können; Behandlungprogressiver neuromuskulärer Krankheiten wie Paraplegie, Quadriplegie, zerebrale Paralyse undMultiple Sklerose; Pflichtschutzimpfungen gegen Kinderkrankheiten; Behandlung von arbeitsbedingtenVerletzungen und Krankheiten; Behandlung von Personen ab 65 Jahren; Behandlung vonDrogenabhängigkeit; und die Bereitstellung von Blutbanken (Art. 32, Föderation BuH Gesetz zurKrankenversicherung).30


Versicherte haben auch ein Anrecht auf Versorgung mit Medikamenten, entsprechendder Liste von Medikamenten, die auf Kosten der kantonalen Versicherungsinstituteverschrieben werden dürfen, je nach kantonaler Regelung. 103 Der Umfang derKostenbeteiligung von Patienten an bestimmten medizinischen Leistungen hängtebenfalls von kantonalen Regelungen 104 ab, wenngleich die soziale Situation derVersicherten und die vorhandenen Mittel zur Finanzierung der Pflichtversicherung beider Erstellung dieser Regelungen berücksichtigt werden. 105Die Kantonalen Kassen sind auch verantwortlich für die Implementierung derPflichtversicherung. Artikel 87 (4) des Föderationsgesetzes zur Krankenversicherungbesagt, dass bei einer Unterlassung der Beitragszahlung an die Kasse durch diejeweiligen beitragszahlenden Stellen die Ansprüche auf medizinische Leistungenentfallen, außer im Notfall. Diese Ansprüche treten wieder in Kraft mit der Zahlungaller ausstehenden Beiträge.Der finanzielle Grundstock der Krankenkassen besteht aus gezahlten Beiträgen, aberauch aus Steuereinkünften, Spenden, Gebühren und föderalen sowie kantonalenHaushalten. Diese Mittel gehen auf kantonaler Ebene bei kantonalenVersicherungsinstituten ein und werden dort auch wieder ausgegeben. 106 Diese Instituteentwerfen jährliche Einnahmen- und Ausgabenpläne zur Finanzierung desPflichtversicherungsschutzes aus den bestehenden Mitteln und zur Bestimmung desVersorgungsstandards für jede Region. Kantonale Versicherungsinstitute sind ebensoverpflichtet, die nötigen Maßnahmen zu ergreifen, wenn die vorhandenen Ressourcensich als nicht ausreichend zur Deckung der Versicherungsleistung erweisen. Sie sindauch berechtigt, Mittel an die föderale Versicherungskasse weiterzuleiten oder von dortzu erhalten.Nichtversicherte Personen müssen selbst für alle Kosten aufkommen, die durch dieInanspruchnahme medizinischer Leistungen entstehen, außer im Notfall.Nur Personen, die ihren Versichertenstatus nachweisen können, haben Anspruch aufmedizinische Versorgung im Rahmen der Pflichtversicherung, was durch dasGesundheitsbuch (zdravstvena legitimacija) belegt wird. 107 Inhalt und Aussehen dieserGesundheitsbücher werden von der Anordnung über Inhalt und Aussehen desGesundheitsbuches geregelt. 108 Kantonale Versicherungsinstitute geben dieGesundheitsbücher heraus, die vor Gebrauch verifiziert werden müssen. Die zuständigekantonale Krankenversicherungseinrichtung ist verantwortlich für die Verifizierungdieser Gesundheitspässe. Gesundheitsbücher sind nur gültig in Verbindung mit einemAusweis, in Notfällen ist jedoch ohne derartige Konditionen medizinische Hilfe zu103 Art. 33, Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung.104 Art. 10, Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung.105 Art. 90, Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung.106 Art. 82, Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung.107 Art. 53, Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung.108 Föderation BuH Offizielles Gesetzblatt Nr. 11/00. Dasselbe Offizielle Gesetzblatt enthält auch dieInstruktion über das Verfahren der Registrierung und De-Registrierung versicherter Personen in derPflichtversicherung. Letzteres basiert auf Art. 54 (7) des Föderationsgesetzes zur Krankenversicherung.Es regelt Inhalt und Verfahren des De-/Registrierungsformulars für die Pflichtversicherung.Registrierung und De-Registrierung in der Pflichtversicherung wird von den kantonalenVersicherungsinstituten durchgeführt.31


leisten. 109 Wenn eine stationäre Behandlung nötig ist, muss der Patient imKrankenhaus außerdem eine ärztliche Einweisung vorlegen.Die Entscheidung über die Bestimmung der provisorischen Standards und Normen dermedizinischen Versorgung über die Pflichtversicherung legt provisorische Standardsund Normen der Versorgung fest, die über die Pflichtversicherung derderationbereitzustellen sind. 110 Diese Standards gelten in gleichem Maße für alleVersicherten. 111Notfallbehandlung bedeutet unmittelbare medizinische Versorgung in Notfällen,Notfallversorgung bei ambulanten Entbindungen, dringende Transporte kranker undverletzter Personen und in den Wehen liegender Frauen in die entsprechendenmedizinischen Einrichtungen, die dringende medizinische Behandlung kranker undverletzter Personen in medizinischen Einrichtungen oder zuhause (an Wochenendenund Feiertagen) und Wiederbelebung während des Transports. Die kürzlichherausgegebene Föderationsliste Unentbehrlicher Medikamente ist gleichzeitig dievorschreibende Liste der 'Positiven Medikamente' in allen zehn Kantonen. 1125.3 Kantonale Regelungen: Fallstudie - Kanton SarajewoIn Anbetracht der Komplexität der kantonalen Regelungen in derderation würdeeine erschöpfende Analyse aller zehn Kantone den Rahmen des vorliegenden Berichtessprengen. Da sich außerdem die Gesetzeswerke der einzelnen Kantone sehrunterscheiden, spiegeln die im Folgenden präsentierten Informationen über den KantonSarajewo nicht notwendigerweise die Situation in den anderen Kantonen wider. Esmuss auch beachtet werden, dass in vieler Hinsicht die Situation im Sarajewo-Kantoneine ganz besondere ist. Der Kanton Sarajewo ist der vorübergehende Aufenthaltsortvieler Menschen, die im Verlauf des Krieges vertrieben wurden. Dort findet sichaußerdem die höchste Konzentration an moderner medizinischer Ausstattung imganzen Land, und das Durchschnittseinkommen in Sarajewo gilt im allgemeinen alshöher als in den meisten anderen Gebieten von BuH. Nichtsdestotrotz kann es einnützliches Beispiel sein für die Analyse der Art und Weise, wie dieGesundheitsfürsorge auf kantonaler Ebene geregelt wird.Die Verfassung des Sarajewo-Kantons besagt, dass sich der Kanton die Zuständigkeitfür die Gebiete der Gesundheitsfürsorge mit den föderalen Behörden teilt, wobei dieUmsetzung unabhängig oder in Koordination mit derderation erfolgen kann. 113 Das109 Dieses Verfahren wurde eingeführt, weil viele Personen, die nicht versichert waren oder für die keineBeiträge gezahlt worden waren, das System ausnutzten, indem sie die Gesundheitsbücher andererPersonen vorlegten.110 Offzielles Gesetzblatt derderation BuH, Nr. 21/00.111 Art. 1, Entscheidung über die Bestimmung provisorischer Standards und Normen der medizinischenVersorgung über die Pflichtversicherung.112 Entscheidung über die Annahme der Liste unentbehrlicher Medikamente für das Territorium derderation [Föderation BuH Offizielles Gesetzblatt Nr. 28/00]. Die Entscheidung ist provisorisch abEnde September 2000 anzuwenden, bis das föderale Medikamentengesetz vom Parlament verabschiedetist. Kantonale Krankenversicherungsinstitute sollen den Prozentsatz des Gesamtpreises festlegen, denVersicherte bei der Ausgabe von Medikamenten dieser Liste beitragen müssen.113 Art. II (13,b), Sarajewo-Kantonsverfassung. Die Zuständigkeiten, die in Art. II (13) aufgelistetwerden, werden in dem Umfang ausgeübt, der mit den föderalen Behörden abgesprochen wurde.32


Institut für Allgemeine Gesundheit im Kanton Sarajewo wurde 1999 durch dieEntscheidung zur Einrichtung des Instituts für Allgemeine Gesundheit im KantonSarajewo eingerichtet. 114Der Umfang, in dem Versicherte im Sarajewo-Kanton einen Beitrag zu ihrenBehandlungskosten leisten müssen, wird über die Entscheidung zur IndividuellenBeteiligung der Versicherten an Behandlungskosten im Territorium des Sarajewo-Kantons geregelt. 115 Diese Entscheidung präzisiert die Höhe der individuellenBeteiligung der Versicherten an bestimmten Behandlungskosten, die Kategorien derVersicherten, die von derartiger Kostenbeteiligung befreit werden, Zahlungsverfahren,Belegverfahren und die nachfolgende Präsentation der angesammelten Mittel. Artikel 2(1) der Entscheidung bestimmt die Beträge, die von den Versicherten zu zahlen sindund zwischen 1 und 200 KM liegen. 116Folgende Versichertengruppen sind von der Kostenbeteiligung befreit: 117• Versicherte, die dauerhafte Unterstützung nach den Regelverfahren der Sozialhilfeerhalten und Personen, die in sozialen Einrichtungen untergebracht sind• Familien gefallener Soldaten• Militärische Invaliden mit einer Invalidität von 20 - 100% sowieBürgerkriegsinvaliden mit einer Invalidität von mindestens 60%• Enge Familienangehörige von Militärinvaliden, deren Rechte aufVersicherungsschutz und andere diesbezügliche Leistungen anerkannt worden sind• Rentner (unter bestimmten Bedingungen)• Arbeitslose, die ordnungsgemäß beim Arbeitsamt registriert sind• Vertriebene (unter bestimmten Bedingungen)Artikel 5 der Entscheidung über die Individuelle Beteiligung der Versicherten führtdiejenigen medizinischen Leistungen auf, für die alle Versicherten voll bezahlenmüssen. Diese beinhalten: Abtreibung aus nicht-medizinischen Gründen; Akupunktur,ästhetisch-kosmetische Chirurgie, Behandlung in Bädern (mit gewissen Ausnahmen),medizinische Behandlung im Ausland und im Fall der Alkoholisierung, Untersuchung114 Offizielles Gesetzblatt 4/99 des Kanton Sarajewo; basierend auf Art. 88, Föderation BuH Gesetz zurGesundheitsfürsorge.115 Entscheidung zur Individuellen Beteiligung der Versicherten an Behandlungskosten im Territoriumdes Sarajewo-Kantons, Offizielles Gesetzblatt 11/00 des Kantons Sarajewo; herausgegeben auf der Basisvon Art. 90, Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung.116 Die Entscheidung legt fest, dass Versicherte in den folgenden Fällen von der Kostenbeteiligungbefreit sind: 1) Notfallbehandlung (einschließlich Transport); 2) medizinische Behandlung akuter undchronischer Krankheiten in lebensbedrohlichen Fällen; 3) Behandlung ansteckender Krankheiten, die derBerichtspflicht unterliegen (einschließlich AIDS); 4) prä- und postnatale Gesundheitsfürsorge; 5)Versorgung von Kindern bis 15 Jahre, Schüler bis 19 Jahre und Studenten bis 26 Jahre; 6) medizinischeVersorgung von Personen, die an Geisteskrankheiten leiden, die zu einer Bedrohung des eigenen oderdes Lebens anderer führen können; 7) Versorgung von Personen, die an fortschreitenden neuromuskularenKrankheiten wie Paraplegie, Quadriplegie, zerebraler Paralyse und Multipler Skleroseleiden; 8) medizinische Behandlung in Fällen von Arbeitsverletzungen und Berufskrankheiten; 9)Behandlung von Personen über 65; 10) Behandlung von Nierenleiden (Hämodialyse); 11) Behandlungbösartiger Krankheiten und Diabetes; 12) Medikamentenausgabe für die unter 1-11) aufgeführten Fälle,zu verschreiben nach der offiziellen Liste auf Kosten der Versicherungsinstitute; 13) obligatorischeSchutzimpfungen.117 Art. 4, Entscheidung zur Individuellen Beteiligung der Versicherten an Behandlungskosten imTerritorium des Sarajewo-Kantons.33


von einem Spezialisten auf Wunsch des/der Versicherten, und nicht-obligatorischeImpfungen.Kostenbeteiligungen sind direkt an die medizinischen Einrichtungen zu leisten, woder/die Versicherte versorgt wird und in der Regel wird eine Quittung ausgestellt, diebestätigt, dass die Zahlung geleistet wurde. Wo die medizinische Versorgung in einemanderen Kanton erfolgt als dort, wo der/die Versicherte registriert ist (angenommen, esbesteht ein entsprechendes interkantonales Abkommen), hat er/sie die Gebühren zuzahlen, die gemäß der kantonalen Regelung der kassierenden Einrichtung anfallen. 118Das Dekret über den Umfang der Ansprüche versicherter Personen auf orthopädischeund andere Hilfen, Endoprothesen und Zahnprothesen 119 reguliert das Ausmaß derVersichertenansprüche auf orthopädische und andere Hilfen, Endoprothesen,Zahnprothesen und ähnliche Mittel im Rahmen der kantonalen Pflichtversicherung.Die Berechtigungen, die sich aus diesem Dekret ergeben, sind in Übereinstimmung mitdem Föderationsgesetz zur Krankenversicherung, dem Dekret selbst sowie derEntscheidung zur Individuellen Beteiligung der Versicherten an Behandlungskosten imTerritorium des Sarajewo-Kantons umzusetzen. Das Dekret erstellt auch eine Liste derHilfsmittel, die Zeiträume ihrer Nutzung und den Umfang, in dem die KantonaleKrankenversicherungskasse Sarajewo zur Beteiligung an den hiermit verbundenenKosten verpflichtet ist. 120Die Beiträge zur Pflichtversicherung werden in erster Linie von der Entscheidung überGrundlagen und Raten der Beiträge zur Pflichtversicherung im Sarajewo-Kantongeregelt. 121 Diese Entscheidung liefert die Grundlage zur Kalkulation und Zahlung derBeiträge ans System der Pflichtversicherung, die nicht anderweitig durch dasBeitragsgesetz festgelegt sind. Die eingezogenen Beiträge gehören derKrankenversicherungskasse des Sarajewo-Kantons. Die Entscheidung bestimmt, dassdie beitragszahlenden Stellen verantwortlich sind, die Beitragszahlung sicherzustellen.Die Beiträge schwanken zwischen 6 - 13%. 122 Die Entscheidung zählt außerdem diePersonengruppen auf, die die Beiträge aus anderen Quellen zahlen müssen.118 Art. 10.2 Entscheidung zur Individuellen Beteiligung der Versicherten an Behandlungskosten imTerritorium des Sarajewo-Kantons.119 Dekret über den Umfang der Ansprüche versicherter Personen auf orthopädische und andere Hilfen,Endoprothesen und Zahnprothesen, Kanton Sarajewo Offizielles Gesetzblatt Nr. 7/00, herausgegebenauf der Basis von Art. 33 Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung.120 Der Betrag, der von der Kasse gezahlt wird, variiert zwischen 45 und 4500 KM (z.B. 50 KM für einedentale Teilprothese, 25 KM für Brillengläser, 400-4500 KM für eine Beinprothese).121 Entscheidung über Grundlagen und Raten der Beiträge zur Pflichtversicherung im Sarajewo-Kanton,Kanton Sarajewo Offizielles Gesetzblatt Nr. 11/00. Herausgegeben auf der Basis von Art. 84 und 85 inVerbindung mit Art. 103, Föderation BuH Gesetz zur Krankenversicherung und Art.1, Sektion 2,Föderation BiH Gesetz über Beiträge [Föderation BuH Offizielles Gesetzblatt Nr. 35/98].122 Art. 3-6 der Entscheidung über Grundlagen und Raten der Beiträge zur Pflichtversicherung imSarajewo-Kanton. (Artikel 3 reguliert die Zahlung der Beiträge aus Gehältern und anderen Einkommender Versicherten, ebenso wie die Grundlage der Kalkulation und die Beitragsraten; Art. 7 bestimmt dieBeitragszahlung auf Kosten der Arbeitgeber, zusammen mit der Grundlage der Kalkulation und denhieraus folgenden Beitragsraten. Art. 8 reguliert die Beitragszahlung aus anderen Quellen, ebenso wiedie Grundlage der entsprechenden Kalkulation und den Beitragsraten.)34


Die Entscheidung über die Übernahme des Netzwerks der Gesundheitseinrichtungenauf dem Territorium des Sarajewo-Kantons 123 legt im Detail das Netzwerk derEinrichtungen im Kanton Sarajewo dar und bestätigt, dass elementareGesundheitsfürsorge von den Dom Zdravlja von Sarajewo, den ÖffentlichenApotheken Sarajewos und anderen bereits existierenden Instituten geleistet werdensoll. 124 Diese Entscheidung enthält auch eine Auflistung des Netzwerks spezialisiertermedizinischer Einrichtungen und Krankenhäusern. 125Zu den oben aufgeführten Regulierungen kommen eine Anzahl speziellerKantonsgesetze, die für bestimmte Personengruppen Schutzverfahren bestimmen undmeistens ein separates System der Gesundheitsfürsorge beinhalten. Das Sarajewo-Kantonsgesetz zur Sozialhilfe, Schutz von Bürgerkriegsopfern und Familien mitKindern 126 wurde gemäß dem Föderationsgesetz zur Sozialhilfe, Schutz vonBürgerkriegsopfern und Familien mit Kindern 127 verfasst und kann als Beispiel für einsolches Gesetz dienen. Artikel 15 des Kantonsgesetzes bestätigt, dass Empfängerdauerhafter Unterstützung medizinisch zu versorgen sind, wenn sie nicht bereits überandere Zugangsberechtigungen einen Anspruch auf Krankenversicherung haben.Artikel 80 des Gesetzes bestimmt, dass Bürgerkriegsgeschädigte und ihre Familien, dieeine Familieninvalidenrente erhalten, Zugang zu medizinischer Versorgung haben,solange sie nicht anderweitig Versicherungsschutz erlangen können.Im Notfall hat der Arzt den Bedarf an dringender medizinischer Behandlung, Art undUmfang der Leistungen und den evtl. bestehenden Bedarf einer Verlegungeinzuschätzen. Der Arzt hat ebenso zu beurteilen, wann eine chronische oder akuteKrankheit das Stadium der Lebensbedrohlichkeit für die versicherte Person erreicht, inwelchem Falle dann kostenlos sofortige medizinische Hilfe zu leisten ist.6. ZusammenfassungDieser Bericht hat einen Überblick geboten über den gesetzgeberischen Rahmen dermedizinischen Versorgungsdienste für die Bevölkerung in Bosnien und Herzegowina.Wie aus den vorangegangenen Ausführungen ersichtlich wird, sind die derzeitigenGesetzeswerke zumindest aus juristischer Perspektive hochkompliziert und die123 Entscheidung über die Übernahme des Netzwerks der Gesundheitseinrichtungen auf dem Territoriumdes Sarajewo-Kantons, Kanton Sarajewo Offizielles Gesetzblatt Nr. 14/00. Diese Entscheidung hält auchfest, dass seit 1996 die Zahl der physisch und psychisch Kranken gestiegen ist und mehrRehabilitationszentren auf der Ebene der grundlegenden Versorgung gebraucht werden (um so dieReintegration von Kriegsgeschädigten zu ermöglichen). Momentan existieren 6 derartige Zentren imKanton Sarajewo.124 Die folgenden Institute gibt es im Kanton Sarajewo: Institut für Allgemeine Gesundheit, Institut fürArbeitsmedizin, Institut für Sportmedizin, Institut für Notfalldienste, Institut für die medizinischeBetreuung von Frauen und der Mutterschaft und ein Institut für Alkoholismus und Trunkenheit.125 Es gibt drei Krankenhäuser im Sarajewo-Kanton: Allgemeines Krankenhaus Sarajewo (300 Betten),Klinisches Zentrum Sarajewo, mit drei Ebenen der Stationierung (Allgemeinkrankenhaus,Kantonalkrankenhaus und Tertiärversorgung - 1386 Betten) und das Spezialkrankenhaus Jagomir(psychiatrisches Krankenhaus mit 70 Betten).126 Sarajewo-Kantonsgesetz zur Sozialhilfe, Schutz von Bürgerkriegsopfern und Familien mit Kindern,Kanton Sarajewo Offizielles Gesetzblatt Nr. 16/00.127 Gesetz zur Sozialhilfe, Schutz von Bürgerkriegsopfern und Familien mit Kindern, OffiziellesGesetzblatt derderation BiH, Nr. 36/99.35


nominellen Versorgungsansprüche, die für die Mehrheit der Bevölkerung aus derPflichtversicherung entstehen, sehr weitreichend.Es ist jedoch nicht zu leugnen, dass zum einen die Qualität der medizinischenLeistungen für die Versicherten oft weit unter dem vom Gesetz vorgeschriebenenStandard liegt, und zum anderen trotz des gesetzlichen Anscheins universellenVersicherungsschutzes eine signifikante Zahl von Personen entweder gar nichtversichert sind oder Probleme haben, Zugang zu medizinischer Versorgung zuerlangen, trotz nominellem Versichertenstatus bei einer der Krankenkassen.Hierfür können viele Gründe angeführt werden. Erstens ist festzuhalten, dass dieExistenz von zwei Entitäten- und zehn Kantonalen Krankenkassengesetzen (jedes mitseiner eigenen Verwaltungsstruktur und Bürokratie) in starkem Kontrast steht zurfrüheren allein zuständigen BuH-Krankenkasse, die bis 1992 existierte. DieseZersplitterung hat die effiziente Umsetzung des Prinzips gemeinsamer Ressourcen undgeteilter Risiken untergraben, das hinter dem ursprünglichen Konzept staatlicherGesundheitsfürsorge steht. Zudem würden in der gegenwärtigen ökonomischen Lagedie niedrigen Einkommen der Versicherten selbst dann keine ausreichendeBeitragsbasis für eine funktionierende Gesundheitsfürsorge schaffen, wenn tatsächlichalle Beiträge voll gezahlt würden. 128 So sind also einerseits die institutionellen Kostendes Gesundheitswesens gestiegen und andererseits die finanziellen Grundlagen fürmedizinische Leistungen geschrumpft, was das Gesundheitswesen in BuH insgesamt ineine prekäre Lage gebracht hat.Neben diesen Betrachtungen sind jedoch noch eine Anzahl spezifischer Mängel imgesetzgeberischen Rahmen und dem Funktionsablauf des Gesundheitswesens in BuHuntersucht worden. Der größte dieser Mängel besteht in der Nichtübertragbarkeit desVersicherungsschutzes von einem Kanton oder Landesgebiet ins andere und im Fehlenjeglicher Verpflichtungen auf Seiten der Kantonalen Kassen, Ressourcen oder Daten andie Föderationskrankenkasse weiterzuleiten. Nicht nur sind dies rein juristische Fehler- obwohl beide Gegenstand heftiger politischer Diskussionen über die Erhaltungfinanzieller und medizinischer Ressourcen bei bestimmten Kontrollinstanzen sind -sondern sie sind auch leicht korrigierbar, im ersten Fall durch eine Zusammenarbeitund/oder ein formales Abkommen zwischen den beiden Entitäten und zwischen denKantonen, und im zweiten Fall, indem man einfach der tatsächlichen medizinischenVersorgung mehr Aufmerksamkeit schenkt als der Erhaltung und Konzentration vonRessourcen in vielen separaten Gebieten, die sowohl geographisch als auch imHinblick auf die Bevölkerungszahl sehr klein sind.Es ist weiterhin zu beachten, dass einige der oben aufgeführten Hindernisse imFunktionsablauf des Gesundheitswesens auch eine signifikante Abschreckung für dieRückkehr von Flüchtlingen darstellen. Insbesondere die Begrenzung desVersicherungsschutzes auf den Distrikt oder Kanton, in dem die Beiträge gezahltwurden, hält diejenigen von der Rückkehr ab, die an einen anderen Ort zurückkehren128 Nach den Aussagen des Stellvertretenden Direktors der RS Krankenkasse sollten z.B. Landarbeiteretwa 16% ihres Jahreseinkommens als Krankenkassenbeiträge zahlen. Der durchschnittliche monatlicheBeitrag der Bauern liegt jedoch bei nur rund 2,00 DM/KM - viele Beiträge werden gar nicht gezahlt.Die durchschnittlichen medizinischen Jahreskosten für diese Personengruppe liegen bei 29,50 DM/KM.Die föderale Krankenkasse besitzt derzeit keine solchen Daten für die Entität derderation.36


wollen oder müssen. Dies verstärkt noch die Dringlichkeit, eine Übertragung desVersicherungsschutzes möglich zu machen und die schwerwiegendsten strukturellenProbleme des Gesundheitswesens zu lösen, einschließlich des Fehlens einerVerpflichtung der Ressourcenkooperation zwischen Kantonalen Kassen undFöderationskasse. Das Fehlen jeglicher solcher Mechanismen der Zusammenarbeit aufder Achse der Kantone und derderation würde derzeit jeden Versuch, eineVereinbarung zwischen den Entitäten zur Übertragbarkeit des Versicherungsschutzesauf dieser Ebene zu erreichen, zunichte machen.Kurzfristig gesehen und in Anbetracht der oben benannten Mängel, scheint es jedochdas Mindeste, sich mit den materiellen Engpässen zu befassen und sie, wenn möglich,zu beheben, da diese derzeit die Sicherstellung der Notfallversorgung gefährden. Wiein der Analyse dargestellt, scheint es, dass mitunter Notfallpatienten nicht einmalgrundlegende Versorgung erhalten, was im Wesentlichen auf die starke Begrenzungder Ressourcen zurückzuführen ist. Sollte es sich als problematisch und langwierigerweisen, die grundlegenden Hindernisse für ein funktionierendes Gesundheitswesenmit Pflichtversicherung in ganz BuH aus dem Weg zu räumen, dann sollten wenigstensdringende und schnelle Bemühungen unternommen werden, die leichter zugänglichenProblempunkte, einschließlich der medizinischen Versorgung von Notfällen, zu lösenund ihren gesetzlich geforderten Standards anzupassen.Der UNHCR hat in Koordination mit anderen internationalen Akteuren undMitgliedern der Internationalen Gemeinschaft in BuH eine Reihe von Initiativenunterstützt, die dazu dienen sollen, die Schwierigkeiten von Vertriebenen undRückkehrern, was den Zugang zu medizinischer Versorgung betrifft, zu überwinden.Die derzeitigen Bemühungen konzentrieren sich insbesondere darauf, dieUnterzeichnung eines Abkommens zwischen den beiden Entitäten zu ermöglichen, dasden Versicherten Zugang zu medizinischer Versorgung auf dem gesamten Gebiet derBuH gewährt, ungeachtet des eigentlichen Versicherungsortes. Während die Verfassereinerseits optimistisch gestimmt sind, dass dies erreicht werden kann, darf jedochandererseits nicht vergessen werden, dass das Gesundheitswesen in BuH so lange nichteffizient funktionieren kann, bis auch die anderen eklatanten Klüfte zwischen denLeistungsverpflichtungen des Staates und anderer Körperschaften und den tatsächlichfür die Verbraucher erbrachten medizinischen Leistungen überwunden werden können.37


TEIL II: CHRONISCHE KRANKHEITEN UND ANDEREMEDIZINISCHE LEIDEN –BEHANDLUNG UND NACHBEHANDLUNG1. EinleitungIm ersten Teil wurden vor allem juristische, verwaltungstechnische und ähnlicheEinschränkungen der effektiven Gesundheitsfürsorge in BuH dargelegt. Der zweiteTeil dieses Berichtes untersucht nun das Gesundheitswesen in Bosnien undHerzegowina von einem rein medizinischen Standpunkt und bietet einen Überblickdarüber, welche Arten von medizinischen Einrichtungen im Land vorhanden sind,welche grundsätzlichen Probleme bei der Versorgung und Behandlung chronischerKrankheiten auftreten, und welche Unterschiede es bei den medizinischen Kapazitätender einzelnen Gebiete gibt, die für einige der Krankheiten nötigenSpezialbehandlungen bereitzustellen.Es dürfte kaum überraschen, dass die Kapazitäten des Gesundheitswesens im Großenund Ganzen als nicht zufriedenstellend bezeichnet werden müssen underwartungsgemäß nicht an medizinische Standards Westeuropas heranreichen können.Besonders beunruhigend ist jedoch, dass dem aktuellen Erkenntnisstand nach dasderzeitige Niveau der verfügbaren medizinischen Versorgung in BuH auch unter denStand von vor 1992 gefallen zu sein scheint. Viele unentbehrliche und grundlegendeMedikamente und Behandlungen sind in großen Teilen des Landes schlichtweg nichtverfügbar.Die Ursachen für den schlechten Zustand des Gesundheitswesens gehen über dieVerkomplizierung des gesetzgeberischen und verwaltungstechnischen Systems und dieallgemeine Ressourcenknappheit hinaus. Die suboptimale Verteilung und Organisationder verfügbaren Ressourcen muss hier als ein ebenso schwerwiegender Faktorbetrachtet werden.Während die Verfasser gewiss sind, dass die detaillierten medizinischen Informationendes folgenden Berichtes von großem Nutzen für medizinische Fachkräfte sein werden,hoffen sie, dass der Bericht auch für Nichtmediziner nützlich sein wird, die sich überdas Gesundheitswesen von BuH informieren möchten.2. Kurze Beschreibung der Versorgungsebenen in BuH2.1 Primäre medizinische VersorgungGrundlegende medizinische Versorgung wird geleistet in Ambulante (AMB), Domovizdravlja (DZ), Hitne pomoci (HP) und Farmacia (F). Diese primäre Versorgung soll38


70-80% aller medizinischen Fälle abdecken, tatsächlich werden aber nur 10-20% allerFälle auf dieser Ebene versorgt. 1292.1.1 Ambulanta - Einfache ambulante GrundversorgungEine Ambulanta findet man in beinah jedem Dorf. Meist wird die tägliche Arbeit voneiner Krankenschwester geleistet, und oft besucht ein Praktischer Arzt (PA) die Stationeinmal oder mehrmals pro Woche. In größeren Dörfern 130 ist täglich ein PA erreichbar.Die Ausstattung ist minimal und besteht aus so elementaren Instrumenten wie einemRiva-Rocci-Blutdruckmeßgerät, Stethoskop und Thermometer. Die Arbeitsfelderumfassen Anamnese, allgemeine Kontrollen (d.h. unblutige Blutdruckmessung, PulsundTemperaturmessung), Verschreibung einiger weniger Medikamente undEinweisung in ein DZ. Üblicherweise können AMBs Patienten nicht auf direktemWege in ein Krankenhaus einweisen.2.1.2 Dom zdravlje (Gesundheitshäuser) - Weiterführende ambulante VersorgungDom zdravlje (DZs) befinden sich in den wichtigsten Orten jedes Distrikts, meistzusammen mit einer Hitna Pomoc (HP) und oft in Verbindung mit einer Farmacia (F)(siehe unten). Personal und Ausstattung eines DZ müssen aus mindestens je einem PA,Epidemiologisten, Berufsarzt, Gynäkologen (einschließlich Geburtshilfe-Fachausbildung), Kinderarzt, einem kleinen Labor und einem kleinen Röntgenapparatbestehen. Manchmal sind DZs zusätzlich ausgestattet mit Ultraschall, Endoskopie,modernen Röntgengeräten und anderen Einrichtungen. Die Nutzung dieseranspruchsvollen Ausstattung hängt jedoch auch von der Verfügbarkeit derentsprechenden Spezialisten und Materialien wie Filmen, Sonden oder Ultraschallgelab.In einigen DZs findet man außerdem Spezialisten für Familienmedizin oderNotfallmedizin, letztere arbeiten jedoch in der Regel in HPs. Weitere Spezialisten (mitFestanstellungen in Krankenhäusern oder unabhängig) kommen ein bis zwei Mal proWoche oder Monat zur Visite, im Rahmen entsprechender Verträge mit dem DZ. Zudiesen Spezialisten können Radiologen, Infektiologen, Internisten, Augenärzte, ENT-Spezialisten (Enterologie), Neuropsychiater, Pneumophysiologen und Orthopädenzählen, die Bereitstellung dieser Leistungen ist jedoch kein Pflichtangebot. DieseVisiten sind außerdem abhängig von persönlichen Beziehungen, politischem Einflussund Organisationstalent der DZ-Leiter. Es konnten keine Verfahrensregeln bezüglichvorgeschriebener zusätzlicher Ausstattungen ausfindig gemacht werden.Zu den Arbeitsfeldern der DZs gehören diagnostische Untersuchungen undBehandlungen, die über das Niveau der AMBs hinausgehen (abhängig von derVerfügbarkeit der Spezialisten und der Ausstattung), Verschreibung einigerzusätzlicher Medikamente und die Einweisung in sekundäre und tertiäre medizinischeZentren, wie z.B. Allgemeinkrankenhäuser (AK) oder Klinische Zentren (KLZ). In129 Die Zahlenangaben stammen vom Stellvertretenden Direktor des Brcko Krankenhauses und demLeiter des Internistischen Krankenhauses in Zenica.130 Es waren keine Daten erhältlich bezüglich der Einwohnerzahl, die ein Distrikt haben muss, um eineAMB, einen ständig erreichbaren PA oder ein DZ zu erhalten.39


estimmten Fällen kann nur ein Allgemeinkrankenhaus (AK) Patienten in einKlinisches Zentrum (KLZ) einweisen.2.1.3 Hitna pomoc - Erste Hilfe und NotfallmedizinEine HP ist eine Kombination aus Erste-Hilfe-Station, Notaufnahme undTransportzentrum, jeden Tag rund um die Uhr geöffnet und meist an ein DZangeschlossen. In großen Städten (z.B. Sarajewo) befinden sich HPs in gesondertenGebäuden mit eigener Infrastruktur. Ein HP kann direkt von Patienten aufgesuchtwerden oder telefonisch informiert werden. Im Bedarfsfall wird normalerweise einKrankenwagen geschickt, wenn möglich, mit einer Krankenschwester, einemzusätzlichen Rettungshelfer und/oder Arzt an Bord. Die Austattung derRettungsfahrzeuge ist minimal, Sauerstoff z.B. ist nur im Optimalfall verfügbar. Nursehr wenige HPs haben gut ausgestattete Kranken- oder Rettungswagen (meistSpenden). Wenn ein begleitender Arzt dabei ist, so trägt dieser im Regelfall einfacheMedikamente und andere Notfallmaterialien mit sich.2.1.4 Farmacia - ApothekeIn ganz BuH gibt es staatliche und private Apotheken sowie einige humanitäreApotheken mit Medikamentenvorräten, die von internationalen humanitärenOrganisationen gespendet wurden. Staatliche Apotheken sind manchmal mit DZszusammengelegt, sind jedoch auch oft gesondert zu finden. Sie sollen die örtlichenEinrichtungen der Gesundheitsfürsorge und die Patienten mit der Bereitstellungeinfacher Materialien (z.B. Verbänden, Spritzen oder Phiolen) und Medikamentenunterstützen. Einige humanitäre Apotheken findet man auch zusammen mit DZs undAKs.2.2 Sekundäre medizinische VersorgungSekundäre medizinische Versorgung wird in BuH hauptsächlich in einem Bolnica(Allgemeinkrankenhaus - AK) geleistet. Bolnice befinden sich in den Hauptstädten derKantone (in derderation BuH), eines in jeder Region der Republika Srpska (RS) undin der Hauptstadt des Brcko-Distrikts. Ausnahmen dieser Regel sind der Kanton Acht(West-Herzegowina) und Region Fünf (Bosnia-Podrinje). 131 AllgemeineKrankenhäuser müssen folgende Abteilungen aufweisen: (Allgemeine) InternistischeMedizin, Nephrologie (d.h. Dialyse- und Transfusionszentrum), Chirurgie,Gynäkologie/Geburtshilfe, Abteilung für ansteckende Krankheiten (eine Besonderheitvon BuH), Anästhesiologie (oft Teil der Chirurgie), Radiologie (bzw. meist nurRöntgen), Labor (d.h. kleines Routinelabor und gelegentlich einige zusätzliche Testswie Diff., TSH, fT3, fT4 und Koagulations-Analysen). In den meisten Fällen werdendiese Anforderungen erfüllt, aber oft ist der Zustand der Ausstattung fragwürdig. Ingrößeren Städten oder als Überbleibsel eines größeren (Kriegs-)Klinikums können131 Die RS Regionen verstehen sich hier entsprechend der Gebietszuständigkeiten der ÖrtlichenFlüchtlingskomitees.40


manche AKs zusätzliche Abteilungen (z.B. Pädiatrie, Neurochirurgie, Ophthalmologieund ENT) und Ausstattungen aufweisen. 132An AKs angegliederte Apotheken erhalten ihre Vorräte aus staatlichen Apotheken undFabriken (Föderation BuH) oder aus einer Zentralapotheke (staatlich geführteApotheke) in der RS.2.3 Tertiäre medizinische VersorgungTertiäre medizinische Versorgung wird in BuH überwiegend in Klinicki Centar(Klinische Zentren - KLZ) geleistet, die meist mit einer Universität oder ähnlichenInstitution verbunden sind. KLZs liegen meist in den kantonalen Hauptstädten undanderen größeren Städten. In BuH gibt es eine Handvoll dieser Klinischen Zentren,davon zwei in der RS (in Banja Luka und Foca/Srbinje) und drei in denFöderationsstädten Sarajewo, Tuzla und Mostar.Klinische Zentren sollten nahezu alle Spezialabteilungen und nötigen Ausstattungenaufweisen, da sie den höchsten Standard des Gesundheitswesens in BuHrepräsentieren. Dies sind die Institutionen, an die prinzipiell alle Patienten des Landesverwiesen werden sollten, wenn die AKs nicht die nötige Spezialisierung, DiagnoseoderBehandlungsstandards bieten können.3. Allgemeine Probleme der medizinischen Versorgung in BuH3.1 Physikalisch-geographische BedingungenBuH ist ein bergiges Land mit vielen kleinen, tiefen Tälern. Nur in den nördlichen undöstlichen Teilen des Landes flacht das Terrain etwas ab. Aus Gründen des Geldmangelsund des Mangels an öffentlichen Verkehrsmitteln müssen ungefähr 70% aller Patienten(selbst in großen Städten wie Tuzla oder Banja Luka) zu einer AMB laufen, statt mitmotorisierten Fahrzeugen dorthin zu gelangen. 133 In größeren Städten ist dieEntfernung zur nächsten AMB meist geringer als in den ländlichen Gebieten, wo esdemnach weitaus länger dauern kann, bis man eine medizinische Einrichtung zu Fußerreicht.Die Straßen in BuH sind der geographischen Beschaffenheit angepasst. Es gibt keineAutobahnen, mit Ausnahme einer Strecke nördlich von Banja Luka und einemneugebauten, 4 km langen Zubringerstück dort, wo die Straße von Mostar nachSarajewo hineinführt. Die wichtigsten Landstraßen, die die Städte miteinander132 Die Gesetze zur Gesundheitsfürsorge legen fest, welche Abteilungen ein AK haben muss. Im Kanton9 (Sarajewo) wurde das Staatliche Krankenhaus (vormals Militärkrankenhaus) am 01.07.00 als AKdefiniert. Seitdem werden dort alle Behandlungen und Untersuchungen, die in ihrer Spezialisierung überdas geforderte Niveau eines AK hinausgehen, als private Behandlung klassifiziert, für die die Patientenden vollen Preis zahlen müssen. Es gibt jedoch keine Hinweise darüber, dass diese Praxis sich auchaußerhalb Sarajewos ausgebreitet hätte.133 "Beurteilung des Versorgungsstatus von Patienten in Allgemeiner Ambulanter Behandlung" (sieheQuellenangaben).41


verbinden, sind in akzeptablem Zustand, aber alle anderen Straßen sind durchnatürliche Einwirkungen (Wetter, etc.) und andere Gewaltanwendung beschädigtworden und befinden sich in einem schlechten Zustand. Kleine Dörfer können oft nurüber Kieswege und einige Bergdörfer überhaupt nicht über Straßen erreicht werden.Dazu kommt, dass Helikopter- und andere Flüge ohne SFOR-Genehmigung nichterlaubt sind, was den Aufbau eines Helikopter-Rettungswesens verhindert. DieFinanzierung eines solchen Systems wäre aber ohnehin äußerst problematisch.Auch das Klima des Landes stellt eine Erschwernis für den Zugang zu medizinischerVersorgung dar. In BuH reichen die kurzfristigen Klimaschwankungen von sehr hartenWintern bis zu extrem heißen Sommern, mit Temperaturschwankungen von bis zu 30°Celsius innerhalb einer einzigen Jahreszeit. Wegen der Härte der Wetterbedingungensind Bergdörfer und manche Teile der größeren Städte im Winter oft nicht mit demAuto zu erreichen.3.2 Listen unentbehrlicher Medikamente (LUMs) und Verfügbarkeit vonMedikamentenDie LUM der Weltgesundheitsorganisation (WHO) besteht aus etwa 250-300Medikamenten, die in allen Ländern der Welt im Rahmen kostenloserGrundversorgung erhältlich sein sollten. In BuH diente diese Liste der WHO alsMuster der verschiedenen LUMs der beiden Entitäten und ebenso als Grundlage füreinige separate kantonale Listen. Jede LUM kann dann noch einmal zu einersogenannten Positivliste (PL) überarbeitet werden, d.h. eine Liste der Medikamente,die staatliche Apotheken und medizinische Einrichtungen vorrätig haben müssen unddie entweder kostenlos sind oder gegen eine geringfügige Gebühr abgegeben werden.Die LUM derderation besteht aus etwa 160 Medikamenten 134 und die Positivlisteder RS aus 105. Im kroatisch dominierten Teil des Kantons Sieben (Herzegovina-Neretva) enthält die PL 76 Medikamente. Im bosnisch dominierten Gebiet desselbenKantons besteht die PL aus 68 Medikamenten. Die Medikamentenzahl der PL inKanton Vier (Zenica-Doboj) liegt bei 82, in Kanton Fünf (Bosnia-Podrinje) bei 70 undin Kanton Neun (Sarajewo) bei 98. Es existiert weder eine PL noch LUM für KantonEins (Una-Sana) und den Brcko-Distrikt.Es ist anzumerken, dass die diversen LUMs und PLs in der Regel wenig realeAussagekraft haben; oft können die auf der Liste stehenden Medikamente nur durchZahlung des vollen Preises erworben werden.4. Verfügbarkeit von Durchstrahlungs-DiagnostikAllgemein gilt, je anspruchsvoller die erforderlichen Gerätschaften, desto größer dieSchwierigkeiten der Verfügbarkeit von Durchstrahlungsdiagnosen.Möglichkeiten der Durchstrahlungsdiagnostik:134 Föderation BuH Offizielles Gesetzblatt 07/00.42


RS Föderation BuH Brcko-DistriktSzintigraphie / 100.000 Einwohner 0,0625 0,32 135 0CT / 100.000 Einwohner 0,0625 - 0,125 0,36 – 0,41 0NMRT / 100.000 Einwohner 0 0,045 – 0,09 0Patienten, die eine Durchstrahlungsdiagnose benötigen, müssen oft mehrere Stundenreisen, um an den Ort der Untersuchung zu gelangen, und müssen zudem oftmals alleKosten tragen. Je seltener die Einrichtung, desto länger die Reisezeit, was dieWahrscheinlichkeit sehr stark erhöht, dass die Patienten die nötigen Kontroll-Untersuchungen nicht in Anspruch nehmen werden. Die Lage wird verschärft durch dieReisekosten und das Fehlen von Vereinbarungen zum Versicherungsschutz zwischenden Entitäten und Kantonen.Die Landkarte 2 (siehe Anhang) zeigt die Verteilung der Möglichkeiten zurComputertomographie (CT) und Magnetresonanz-Durchstrahlung (MRD) in BuH.4.1 Röntgen4.1.1 Gewöhnliche RöntgenuntersuchungGewöhnliche Röntgenuntersuchungen können in allen DZs und Krankenhäusernkostenlos vorgenommen werden. Zu den Einsatzgebieten in DZs gehören Röntgen desBrustkorbs und des Skeletts, Radioskopie und Radiographie mit Kontrastmitteln.Die verwendete Ausstattung variiert stark im Alter, von brandneu (z.B. DZ MrkonicGrad, DZ Gacko, DZ Posusje und DZ Siroki Brijeg) bis über 15 Jahre alt (z.B. AKTrebinje, AK Zvornik, AK Sarajewo).4.1.2 MammographieMammographie ist nicht Teil der Routine-Untersuchungen in BuH. UnbestätigtenAussagen zufolge ist die notwendige Spezialausstattung für Mammographie abervorhanden in: AK Bihac, KLZ Mostar West und KLZ Sarajewo (Föderation); AKDoboj, AK Trebinje und KLZ Banja Luka (RS); und AK Brcko (Brcko-Distrikt). 1364.1.3 PhlebographiePhlebographie kann nicht in den DZs durchgeführt werden, sondern nur in größerenKrankenhäusern (z.B. KLZ Sarajewo, KLZ Tuzla, KLZ Banja Luka und AK Doboj).4.1.4 FilmeFilme sind in der Regel erhältlich, allerdings verlangt z.B. das DZ in Gacko von denPatienten eine Beteiligung an den Kosten der Filme.135 Die genaue Zahl der Kameras war nicht zu ermitteln, Schätzungen lagen zwischen 6 -8.136 Es gab widersprüchliche Antworten bezüglich der Möglichkeiten zur Mammographie von den Leiterndes KLZ Srbinje (Region 6), AK Trebinje (Region 7), AK Doboj (Region 2) und DZ Gacko (Region 7).43


4.1.5 KontrastmittelDiese stellen üblicherweise kein Problem dar, in manchen Gegenden kann es jedochmitunter schwierig sein, das Kriterium der ständigen Verfügbarkeit zu erfüllen.4.2 SzintigraphieSzintigraphische Kameras in BuH:4.3 Computertomographie (CT)KLZBanja LukaCT ist nur möglich in AKs und KLZs. 137Zahl der Zahl funktionstüchtigerKosten für Ständig Probleme, dieKamerasKamerasPatienten verfügbareFilme/IsotopengenanntwurdenKLZ 1 1 Unbekannt Ja / Ja KeineBanja LukaKLZ Tuzla Unbekannt Unbekannt, aber Unbekannt Nein / Ja GeldmangelfunktionstüchtigAK Zenica 2 2 Unbekannt Unbekannt UnbekanntKLZ West- Unbekannt Unbekannt, aber Unbekannt Unbekannt UnbekanntMostarfunktionstüchtigKLZ Sarajewo Unbekannt Unbekannt, aber Unbekannt Ja / Ja UnbekanntfunktionstüchtigAK Sarajewo 1 1 Unbekannt Ja / Ja Alte GeräteZahl der Zahl funktionstüchtigerKosten für Ständig AndereGeräteGerätePatienten verfügbare Filme Probleme1 0 138 Unbekannt Ja Mangelhaftetechn.UnterstützungPrivatkrankenhaus1 0 Unbekannt Unbekannt "wurde nieMiliciinstalliert" 139KLZ Srbinje 1 1 Patientengebühr Ja UnbekanntAK Bihac 1 0 140 Unbekannt Unbekannt MangelndeUnterstützungKLZ Sarajewo 5 1 141 50 – 80 KM 142 Nein Kontrastmittel,Einzelteile137 Es gibt private CT-Einrichtungen, wo die Patienten aber den vollen Preis zahlen müssen.138 Zum Zeitpunkt der Niederschrift war dieses CT-Gerät nicht in Betrieb. UNHCR hat Informationen,dass es nur einen spezialisierten Techniker für diese Geräte in BuH gibt.139 Dieses Gerät war Teil einer niederländischen Spende von vor 2 Jahren, wurde aber nie installiert. Esist auf Karte 2 nicht vermerkt.140 Außer Betrieb, wie in Banja Luka.141 Dies ist ein neuer General Electric Spiral-CT. Die anderen Geräte in Sarajewo sind 10, 12 und 15Jahre alt. Es gibt außerdem einen 15 Jahre alten mobilen CT-Bus.44


AK Sarajewo 2 143 2 Unbekannt Nicht für Spiral-CT 144UnbekanntZahl derGeräteZahl funktionstüchtigerGeräteKosten fürPatientenStändigverfügbare FilmeAndereProblemeUnbekannt UnbekanntKLZ 1 1 Nicht über Pflichtvers.;Preis (350 KM) 145West-MostarNichtkroatenzahlen wohl vollenKLZ Tuzla 2 146 2 2-5 KM Unbekannt UnbekanntAK Zenica 2 2 Kleine Pat.Gebühr Unbekannt UnbekanntReiseprobleme im Zusammenhang mit CT in BuH:Gebiet in BuH CT-Standort Reisezeit Kosten ohne ReisekostenRegion 1 Belgrad 5 Stunden Hohe Gebühr o. vollerPreis 147Region 2 Belgrad(Banja Luka)Region 3 Belgrad 3 Std. HG o. VPRegion 4 Belgrad / Srbinje 3,5 - 5 Std. 148 UnbekanntRegion 5 Srbinje 1,5 Std. Unbekannt4 Stunden Hohe Gebühr o. vollerPreisRegion 7 Podgorica 149 / 2 - 3,5 Std. UnbekanntSrbinjeKanton 1 Sarajewo 5 Std. Unbekannt,wahrscheinlich 80 KMKanton 2 Tuzla 1,5 Std. UnbekanntKanton 5 Sarajewo/ Srbinje 1 - 2 Std. 80 KM / unbekanntKanton 6 / kroat. West-Mostar 2 - 3 Std. 22 KMKanton 7 /bosn. Sarajewo 1,5 - 4 Std. 80 KM142 Es gingen widersprüchliche Informationen ein zu den genauen Kosten dieser Leistung für diePatienten143 Eins dieser Geräte ist ein neuer Siemens Spiral-CT. Das andere Gerät ist relativ alt, funktioniert abernoch.144 Kodak CT-Filmpackungen für den Spiral-CT (1 Packung = 125 Filme) sind zu teuer (1.200 KM).145 Information des Stellvertretenden Leiters von AK Ost-Mostar146 1 neuer Siemens Spiral-CT; 1 Toshiba, 19 Jahre alt.147 Laut allen in der RS interviewten Personen sind zwischen der RS und der BRJ Serbien/ BelgradVerträge bezüglich der Bereitstellung von CT-Untersuchungen geschlossen worden. Anscheinend sindaber mit den wachsenden sozialen und wirtschaftlichen Problemen in Serbien auch die Beträge, dieBelgrad für diese Leistungen fordert, dramatisch angestiegen, teilweise bis hin zum vollen Preis.148 Die Reisezeit ist hier länger wegen der sehr bergigen Landschaft um Srbinje und des schlechtenZustands der Zufahrtsstraßen.149 Es besteht ein 'besonderer Vertrag' mit der BRJ / Montenegro über die Bereitstellung dieser Leistungin Podgorica.45


Kanton 8 West-Mostar 1 Std. Unbekannt 150Kanton 10 West-Mostar 1 - 3 Std. UnbekanntBrcko-Distrikt Belgrad / Tuzla 3 Std. / 1 Std. HG o. VP / unbekannt4.4 Magnetikresonanz-Durchleuchtung (MRD)MRD in BuH:Einrichtung Zahl derGeräteZahl funktionstüchtigerGeräteKosten fürPatientenStändig verfügbareFilmeKLZ Sarajewo 2 1 80 KM/ 490 UnbekanntKM 151KLZ West- 1 0 152 Unbekannt UnbekanntMostar4.5 Ultraschall (US)Ultraschall ist in vielen Krankenhäusern und DZs möglich. Er wird meist nur fürabdominale und gynäkologische Untersuchungen eingesetzt. Ultraschalluntersuchungenvon Drüsen und anderen kleinen Körperteilen sind sehr selten.4.5.1 Ultraschall der BrustUltraschall der Brust ist im DZ Mrkonic Grad und im AK Doboj möglich. Wenn dannbei Patientinnen aus dieser Region weitere Verdachtsmomente bestehen, werden sie andas KLZ Banja Luka verwiesen.4.5.2 Ultraschall am HerzenSiehe 5.4.3.4.6 EndoskopieEndoskopie ist selbst in manchen kleinen DZs möglich, jedoch nicht in täglicherAnwendung.Angebot kostenloser Endoskopie - aus Daten von Fragebögen:150 Das KLZ West-Mostar steht unter Vertrag mit einer speziell 'kroatischen' Krankenversicherung; vonNichtkroaten kann daher die Entrichtung des vollen Preises verlangt werden.151 80 KM (Gebühr) für Patienten des Kantons, 490 KM (voller Preis) für alle anderen.152 Gerät kürzlich erworben, aber noch nicht installiert46


RS Föderation BuH Brcko-DistriktAK Kasindol - Srpska Sarajewo AK Zenica AK BrckoDZ Teslic - teils ohne Gebühr AK GorazdeAK GradiskaDZ BugojnoDZ GradiskaAK TravnikKLZ Banja Luka - teils o. Geb. Tbc-Krankenh. TravnikDZ ZvornikKLZ West-MostarKLZ SrbinjeDZ KupresAK TrebinjeBei Besuchen gesammelte Daten zur EndoskopieRS Föderation BuH Brcko-DistriktGastroskopie KLZ Banja Luka 153AK DobojAK ZvornikKLZ Srbinje 154AK TrebinjeAK Bihac 155KLZ TuzlaAK ZenicaAK Ost-MostarKLZ West-MostarDZ Siroki BrijegKLZ Sarajewo 156AK SarajewoAK BrckoKolonoskopieBronchoskopieERPC 158KLZ Banja LukaAK DobojAK ZvornikKLZ SrbinjeAK TrebinjeKLZ Banja LukaAK DobojAK Zvornik 157KLZ SrbinjeKLZ Banja LukaAK DobojKLZ SrbinjeAK LivnoAK BihacKLZ TuzlaAK ZenicaAK Ost-MostarKLZ West-MostarKLZ SarajewoAK SarajewoKLZ TuzlaKrankenh. TravnikAK Ost-MostarKLZ West-MostarKLZ SarajewoAK SarajewoKLZ TuzlaKLZ West-MostarKLZ SarajewoAK BrckoAK Brcko153 Laut dem Leiter des DZ Mrkonic Grad müssen alle endoskopischen Biopsien von den Patientenbezahlt werden.154 Laut dem Leiter des KLZ Srbinje müssen Patienten für alle Endoskopie-Behandlungen eine Gebührvon etwa 20 KM zahlen. Dem Stellvertretenden Leiter des AK Trebinje zufolge besitzt das KLZ Srbinjekeine gastroenterologische Abteilung. Patienten der Region 7 mit speziellem endoskopischenUntersuchungsbedarf werden daher in Belgrad eingewiesen und nicht in Srbinje.155 Laut dem Leiter der Gynäkologie, AK Bihac, funktioniert das Gerät nicht und ist reparaturbedürftig.156 Einem nicht namentlich bekannten Arzt der gastroenterologische Abteilung des KLZ Sarajewozufolge werden Patienten, die nicht laufen können, zu endoskopischen und anderen Abteilungengetragen, da es im Gebäude keinen Aufzug gibt.157 Die Stellvertretende Oberschwester des AK Zvornik gab an, dass einmal pro Monat ein Spezialist derKLZ Banja Luka zur Visite kommt.158 Endoscopic Retrograde Pancreatico-Cholography (Endoskopische retrogradeCholangiopankreatographie)-47


Patienten des Gebiets um das DZ Mrkonic Grad (Region Eins) werden mitunter füreine Endoskopie ins KLZ Banja Luka eingewiesen, um dann jedoch vor Ort den Zutrittverweigert zu bekommen. Dagegen besuchen gelegentlich Fachkräfte des KLZ BanjaLuka das DZ, bringen die nötige Ausstattung mit und berechnen den Patientenzwischen 50 - 100 KM 159 für eine Endoskopie.4.7 HistopathologiePathologische Abteilungen gibt es in allen Klinischen Zentren und in manchenAllgemeinkrankenhäusern. Biopsien sind nicht überall üblich, trotz teilweisevorhandener endoskopischer Ausstattung. 160 Folgende Beobachtungen sind zurKostenbeteiligung gemacht worden:RS:Die Kostenbeteiligung für Histopathologie kann im KLZ Banja Luka, AK Doboj, KLZSrbinje und AK Trebinje weit über dem Üblichen liegen und manchmal bis zu 60% derGesamtkosten betragen. Das AK Trebinje hat Schritte zur Einrichtung einerpathologischen Abteilung unternommen, diese ist jedoch noch nicht vollständigeinsatzbereit. Die tatsächliche Zahl der Pathologen in der RS ist unbekannt.Föderation:Möglichkeiten für histopathologische Verfahren bestehen im AK Bihac, KLZ Tuzla,AK Zenica und KLZ Sarajewo. Die Sicherstellung der ständigen Verfügbarkeit desPersonals kann jedoch problematisch sein. Den Abteilungsleitern und Leitern dieserKrankenhäuser zufolge sind Pathologen, wenn überhaupt, ein- oder zweimal proWoche verfügbar. Dazu sind speziellere Verfahren dieses Bereichs allgemein nochweniger verfügbar. So können z.B. im AK Zenica keine Nierenbiopsien vorgenommenwerden.Im KLZ Sarajewo muss jeder Patient 50 KM im voraus zahlen, der von derpathologischen Abteilung eine Diagnose bekommen soll. Wird diese Vorauszahlungnicht geleistet, weigert sich die Pathologie, die Probe zu analysieren. Dem Leiter desKLZ Tuzla zufolge müssen Patienten den vollen Preis für eine Hormonrezeptoren-Analyse zahlen.5. Spezifische Krankheiten und Leiden; ihre Versorgung undBehandlung5.1 Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD)159 Diese Zahl stammt vom Leiter des DZ Mrkonic Grad.160 Oft liegt dies am Mangel zusätzlich benötigter Ausrüstung (für Biopsien) oder am Fehlen derTransportmittel (für infektiöses Material).48


ESRD kann in vielen Zentren in ganz BuH behandelt werden. 161 Jedoch ist zur Zeit dasmedizinische Versorgungsniveau nicht gesichert und es droht Verschlechterung.Dialysezentren und -maschinen in BuH:RSFöderation & Brcko-DistriktDialysezentren 10 10Dialysezentren/ 100.000 Einw. 0,625 0,45Dialysemaschinen 91 135Dialysemasch./ 100.000 Einw. 5,7 6,1Die Landkarte 2 zeigt die Standorte der Dialysezentren in BuH (siehe Anhang). Ausdieser Karte ist jedoch nicht zu folgern, dass der Versorgungsstandard fürNierenerkrankungen im Endstadium angemessen ist.5.1.1 Fehlende Präventivbehandlung von Anämie und OsteoporoseSchwere Anämie ist weitverbreitet (RBC 2,0 - 2,3 in 100% der besuchten Zentren;Patienten aus dem Ausland: >>3,0) und auch Osteoporose kommt häufig vor.Außerdem müssen Patienten den vollen Preis für Erythropoetin (6 Ampullen: 600 KM)und Calcitriol zahlen. Noch dazu sind diese beiden Medikamente nicht immererhältlich.5.1.2 Dialyse-LösungenDie Verwendung von Bicarbonat als Dialyse-Lösung ist in ganz BuH keine gängigePraxis. 162 Der Grund hierfür liegt im Gebrauch von Dialysemaschinen, die oft mehr als10 Jahre alt und nur mit Acetat verwendbar sind. Ausnahmen hiervon sind das KLZSarajewo, KLZ Tuzla und AK Trebinje, wo mehr als 80% der Maschinen mitBicarbonat arbeiten.5.1.3 EinwegmaterialienEs ist ein problematischer Mangel an Einwegmaterialien festzustellen. Oft sind keinePflaster verfügbar, um Kanülen und Schläuche zu befestigen.5.1.4 NierentransplantationWenn keine Kontraindikation besteht, müssen die jeweiligen Patienten auf eineNierentransplantation vorbereitet und auf eine Warteliste gesetzt werden.161 ESRD = engl. end stage renal disease. Es ist anzumerken, dass BuH - insbesondere der nordöstlicheTeil - ein besonderer Brennpunkt endemischer Balkan-Nephropathie ist.162 Folgende Anwendungsverteilung von Lösungen wurde in den besuchten Dialysezentren festgestellt (A= Acetat, B = Bicarbonat, AB = beides): KLZ Banja Luka - AB, AK Doboj - AB, AK Zvornik - AB,AK/KLZ Srbinje - A, AK Trebinje - B, KLZ Tuzla - AB, AK Zenica - AB, KLZ Sarajewo - AB, AKBrcko - A). Es konnten keine Daten ermittelt werden für: AK Bihac, AK Travnik, AK Livno, AKPrijedor, AK Gradiska, AK Bijeljina, AK Kasindol, Dialysezentren Tesanji, Samac, Drvar.49


Transplantationen können im Staatlichen Krankenhaus Sarajewo, Kosevo KLZSarajewo und KLZ Tuzla vorgenommen werden. In Anbetracht der Tatsache, dasskeine Verbindung zum Eurotransplant-System besteht, werden jedoch nurFamilienmitglieder als Spender akzeptiert 163 , und die Patienten müssen zudem denvollen Preis zahlen (8.000-10.000 KM). Es wurden Fälle berichtet, in denen Patientenfür eine Transplantation nach Indien 164 gereist sind, weil die kombinierten Reise- undOperationskosten immer noch billiger sind als die Durchführung in BuH oder weil derPatient an seinem Wohnort keinen Spender hatte.5.2 Diabetes Mellitus (DM)Dem Gesetz nach sollten alle an Diabetes erkrankten Patienten kostenlose Behandlungund Kontroll-Untersuchungen in ganz BuH erhalten. Leider ist das bei vielen Patientennicht der Fall, und das Versorgungsniveau für DM muss als nicht angemessenbezeichnet werden. In derderation ist die Lage etwas besser als in der RS und imBrcko-Distrikt, aber auch hier ist nicht gewährleistet, dass Medikamente, daslebensnotwendige Insulin, Spritzen, Injektionsnadeln, Stifte und Phiolen vorrätig sind.Metaformin ist in BuH nicht kostenlos erhältlich.5.2.1 GlibenclamidGlibenclamid ist an vielen Stellen in BuH erhältlich. In der RS bekommenErstpatienten es kostenlos, während dies in Krankenhäusern und DZs von derVorratslage abhängig ist. Nach der Entlassung müssen die Patienten den vollen Preiszahlen. In derderation haben die Kantone verschiedene Gesetze, unterschiedlicheImplementierungsniveaus und Haushaltslagen. Inkonsistente Medikamentenlistenbehindern den allgemeinen Zugang zu oralen Antidiabetika. Glibenclamid ist kostenloserhältlich in den Kantonen Vier, Fünf, Sechs, Sieben und Neun derderation. ImKanton Zehn wird Glibenclamid nur manchmal kostenlos ausgegeben, während es imKanton Drei generell nicht ohne Bezahlung erhältlich ist. Was die Kantone Zwei undAcht betrifft, ist die Handhabung bei den Kosten von Glibenclamid unklar.5.2.2 MetaforminEs ist schwierig, Metaformin in BuH zu bekommen. Dort, wo Patienten es erhalten,müssen sie den vollen Preis zahlen.5.2.3 InsulinInsulin ist an vielen Orten in BuH erhältlich, allerdings sind nicht alle üblichen Formenund Mischungen des normalen, mittel- und langfristig wirkenden Insulins durchgängigerhältlich. Aus Doboj (RS, Region Zwei) und Zvornik (RS, Region Vier) wurde163 Laut dem Leiter des AK Sarajewo und dem Vorstandsvorsitzenden des KLZ Sarajewo ist dieVerwendung der Organe von Leichen gegenwärtig nicht gesetzlich reguliert und daher nicht möglich.Aber auch wenn solche Verfahren legal erlaubt wären, blieben die hiermit verbundenen Kosten eingroßes Problem.164 Wie vom Leiter des AK Doboj berichtet wurde.50


erichtet, dass Patienten dort das Insulin in privaten Apotheken selbst kaufen mussten,als die RS nicht die gewohnte Lieferung Insulin aus der BRJ erhielt (Berichten zufolgewaren die Vorräte in BRJ aufgebraucht).In ganz BuH ist die Verfügbarkeit von Injektionsstiften (pens), Phiolen, Teststreifenund anderen Mitteln zur Selbstüberwachung des Blutzuckers abhängig von Spendenund den Vorräten humanitärer Apotheken oder es muss der volle Preis gezahlt werden.Aufklärungsprogramme über selbständige Diabetes-Kontrolle (medizinischeErnährungsberatung und physiologische Insulin-Kontrollmöglichkeiten) findet man nursporadisch, und sie sind im allgemeinen ineffektiv.5.2.4 Messung des Nüchternglukosespiegels im BlutplasmaMessungen des Nüchternblutzuckers im Blutplasma sind in allen DZs möglich, jedochnur während der Arbeitszeiten des jeweiligen Labors. Krankenhäuser bieten diese Testsrund um die Uhr an allen Wochentagen an. HbA1c kann nur in KLZs gemessen werdenund in einigen größeren AKs (Doboj, Zvornik).5.2.5 Ophtalmologische KontrollenDie Information, die die Verfasser erhalten haben, besagt, dass in manchen DZs und inallen Krankenhäusern in BuH Augenärzte tätig sind.5.2.6 Diabetes Mellitus bei Kindern und JugendlichenDiese Patientengruppe 165 nutzt dieselben Einrichtungen, benötigt aber intensivereBehandlung als erwachsene Patienten. Die medizinische Versorgung sollte vonFachkräften geleistet werden, die mit den besonderen medizinischen, informations-,ernährungs- und verhaltensbezogenen Aspekten vertraut sind, die berücksichtigtwerden müssen, um den besonderen physischen, psychischen und emotionalenBedürfnissen kindlicher Patienten gerecht zu werden. Die Aufklärung überMöglichkeiten der selbständigen Krankheitskontrolle sollte sofort mit der erstenDiagnose begonnen werden. Da die Behandlung von Diabetes bei Erwachsenen keinegroßen Erfolge mehr bringt, sollten insbesondere die Gefahren langfristiger (ebensowie akuter) Komplikationen für die besondere Gruppe minderjähriger Patienten einesehr hohe Priorität haben.5.3 Chronische Erkrankungen der AtemwegeDie Qualität der Behandlung und Nachbehandlung für chronische Erkrankungen derAtemwege variiert stark und hängt vor allem vom Wohnort des Patienten ab, derdarüber bestimmt, ob Spirometrie und Blutgasanalyse möglich, d.h. in erreichbarerNähe sind. Außerdem bestehen wieder die typischen Probleme bezüglich des Erhaltsder Medikamente für diese Erkrankungen. Die medizinische Versorgung ist nichtangemessen in den Kantonen Eins, Zwei, Drei, Sechs, Sieben, Neun, Zehn, der165 Etwa drei Viertel aller neu diagnostizierten Fälle von IDDM sind Personen unter 18 Jahren (laut derAmerikanischen Diabetes-Vereinigung, siehe Quellen)51


gesamten RS und dem Brcko-Distrikt (ein oder mehrere Medikamente der WHO-Listefehlen). Sauerstoff für die selbständige Anwendung bei schwerer Dyspnoe ist nichtverfügbar.5.3.1 Spirometer und Blutgasanalyse-GeräteSpirometer und Geräte zur Blutgasanalyse sind zwar in BuH vorhanden, aber diegenaue Verteilung ist unklar. Sehr wenige DZs scheinen Spirometer zu haben. Zwarsind Kontroll-Untersuchungen kostenlos, wo die Ausstattung verfügbar ist, aber da diemeisten DZs keine Spirometer haben, müssen die Patienten zur nächstgelegenenEinrichtung mit der nötigen Ausstattung teilweise weite Strecken reisen.Untersuchungen mithilfe von Blutgasanalyse-Geräten sind ebenfalls kostenlos, aberdie Ausstattung mit diesen Geräten ist sehr spärlich.Medizinische Einrichtungen mit Spirometern und Blutgasanalyse (BGA)-Geräten inBuH:Ausstattung RS Föderation BuH Brcko-DistriktSpirometer AK Kasindol, AK Prijedor,AK Gradiska, DZ Gradiska,AK Bihac, DZ B. Krupa, DZOrasje, DZ Gradaca, KLZDZ BrckoKLZ Banja Luka, DZ Tuzla, AK Zenica, AKMrkonic Grad, DZ Modrica,DZ Derventa, DZ Doboj, AKGorazde, DZ Bugojno, Tbc-Krankenh. Travnik 166 , KLZDoboj, DZ Samac, AK West-Mostar, DZ SirokiZvornik, DZ Gorazde, KLZ Brijeg, KLZ Sarajewo, AKSrbinje, DZ Rudo, AK Sarajewo, AK Livno, DZTrebinjeLivno, DZ KupresBGA-GerätAK Kasindol, AK Gradiska,DZ Gradiska, KLZ BanjaLuka, AK Doboj, KLZSrbinjeAK Orasje, KLZ Tuzla, AKZenica, DZ Gorazde, DZBugojno, Tbc-Krankenh.Travnik, 167 KLZ West-Mostar, KLZ Sarajewo, AKSarajewoMedizinische Einrichtungen in BuH, die anscheinend keine Spirometer oderBlutgasanalyse-Geräte besitzen:Gerät RS Föderation BuHSpirometer DZ Teslic, DZ Prijedor, DZ Banja AK Orasje, DZ Gorazde, DZ166 Der Kanton Sechs (Zentralbosnien) hat neben einem AK ein spezialisiertes Krankenhaus fürErkrankungen der Atemwege (insbesondere Tuberkulose).167 Diese Information stammt vom Leiter der Internistischen Abteilung. Es wird berichtet, dass dieseEinrichtung generell Nichtkroaten den Zugang verweigert.52


Luka, DZ Visegrad, DZ GackoBGA DZ Teslic, AK Prijedor, DZPrijedor, DZ Banja Luka, DZMrkonic Grad, DZ Modrica, DZDerventa, DZ Doboj, DZ Samac,AK Zvornik 169 , DZ Gorazde, DZVisegrad, DZ Rudo, AK Trebinje,DZ GackoKiseljak, AK Travnik, DZ Travnik,DZ Stolac, DZ Posusje 168 , DZGlamocAK Bihac, DZ B. Krupa, DZOrasje, DZ Gradacac, AKGorazde 170 , DZ Kiseljak, AKTravnik, DZ Travnik, DZ Stolac,DZ Posusje, DZ Siroki Brijeg, AKLivno, DZ Livno, DZ Kupres, DZTomislavgrad, DZ GlamocZu den übrigen, hier nicht genannten Einrichtungen waren keine Daten verfügbar.5.3.2 Selbstbehandlung bei schwerer DyspnoeSauerstoff-Zylinder für den Heimgebrauch der Patienten sind nicht erhältlich, wie dieUntersuchung bestätigt hat. 1715.3.3 Antiobstructiva und ähnliche Medikamente 172Antiobstructiva und andere atmungserleichternde Medikamente sind meist auf denPositivlisten in BuH zu finden, jedoch in der Regel nicht zu bekommen. Wenn solcheMedikamente genannt werden, sind sie oft nicht von der WHO-Liste übernommen. Inden Kantonen Vier und Fünf sind alle Vorschläge der WHO aufgelistet. Auf denPositivlisten von sowohl dem kroatisch- als auch dem bosnisch-dominierten Teil desKantons Sieben fehlen Ipratropium und Antihistaminika. Die PL der RS und derKantone Sechs und Neun enthalten ebenfalls kein Ipratropium. Auf der PL von KantonZwei fehlen Cortison, Ipratropium und Antihistaminika; letztere fehlen auch auf der PLvon Kanton Drei. Im Kanton Zehn arbeitet das DZ Tomislavgrad mit einer Liste ohneAntihistaminika und Cortison, und auf der Liste des DZ Livno fehlen alleBronchospasmolytika, während die Liste des DZ Kupres vollständig ist. Die Ursachedieser Diskrepanzen konnte nicht geklärt werden.5.4 Kardiovaskuläre Krankheiten5.4.1 Mit Herzschrittmacher zu behandelnde BradykardieEs gibt nur wenige Behandlungsmöglichkeiten für die Form der Bradykardie, die einenSchrittmacher (SM) erfordert, und wo diese vorhanden sind, sind sie sehr teuer. Die168 Apparat außer Betrieb.169 Gemäß den Angaben des Leiters des AK Zvornik, beim Besuch von der stellvertretendenOberschwester bestätigt.170 Das Analysegerät liefert laut dem Kantonalen Gesundheitsministerium keine verlässlichen Daten.171 Eine Anzahl zurückerhaltener Fragebögen enthielt zwar positive Antworten in dieser Frage,Folgebesuche schienen jedoch zu zeigen, dass hier die Verfügbarkeit von Sauerstoffzylindern fürzuhause mit dem Angebot dieser Therapie in der medizinischen Einrichtung verwechselt worden war.172 Von diesen wurde ein Minimum aus der WHO-Liste ausgewählt: Theophyllin, Salbutamol (oder einvergleichbares Medikament), Ipratropium, ein Antihistamin, Cortison. Epinephrin ist Teil derNotfallausrüstung von Unfallärzten und nicht erhältlich für ambulante Patienten.53


Gründe hierfür sind die zu geringe Anzahl entsprechender Einrichtungen, zu hoheKosten und mangelnde Ausstattung.Schrittmacher in BuH:Telemetrie / Programmierung 173Firma Verfügbarkeit Auch für Kinder KostenVitatron KLZ Sarajewo Ja Kostenlos (KL)Biotronic KLZ Banja Luka, KLZ Nein (Einweisung KL, KLSrbinje 174nach Belgrad)Medtronic Nein Nein UnbekanntPace Setter KLZ Tuzla 175 ,KLZ Banja LukaNein, Unbekannt KL, KLEinpflanzung:Firma Ort d. Einpflanzung Auch für Kinder KostenVitatron KLZ Sarajewo, Ja 30% Kostenbeteiligung 176(KB) = 1.300 KMKB oder voller Preis 177 ;20% KB = 1.040 KM 178Biotronic KLZ Banja Luka,KLZ SrbinjeNein (Einweisungnach Belgrad)Medtronic Nein Nein UnbekanntPace Setter KLZ Tuzla Nein KB, abhängig vom Typ 179Patienten, die aus Gebieten in ungefährer Nachbarschaft der BRJ kommen, werden andas Krankenhaus in Belgrad verwiesen (wo für Nachkontrollen eine Kostenbeteiligunganfällt und die Einpflanzung voll gezahlt werden muss - d.h. 6.000 KM). Das Personaldes AK Trebinje hat berichtet, dass Patienten von dort nach Belgrad (sechsstündigeAutofahrt) oder nach Banja Luka (fünfstündige Fahrt) eingewiesen werden, und nichtnach Srbinje (drei Stunden Fahrt), weil das KLZ Srbinje erst mit dieser Behandlungbegonnen hat und den Bedarf nicht decken kann. Kroaten werden nach Kroatien (Split)geschickt, während bosnische Kinder mit Schrittmacher-Problemen (Vitatron) oder173 Telemetrie/ Programmierung ist für neuere Modelle (bei Erwachsenen) sämtlichen Besuchen underhaltenen Informationen zufolge erhältlich.174 Wie der Leiter des KLZ Srbinje berichtete, ist diese Leistung gerade erst eingerichtet worden, wirdaber wegen finanzieller Engpässe nicht fortgeführt werden können.175 Dem Leiter der thorakalen Chirurgie zufolge verwenden KLZ Sarajewo und KLZ Tuzlaausschließlich Pace Setter-Geräte.176 Laut Aussage des Leiters der Thorakalen Chirurgie, KLZ Sarajewo.177 Es war nicht ganz klar, ob Patienten nur eine Kostenbeteiligung dieser Behandlung oder den vollenPreis zahlen.178 Nach Information des Leiters des KLZ Srbinje.179 Der Leiter der Thorakalen Chirurgie des KLZ Sarajewo, der hier für Einpflanzung und Nachkontrollevon SM verantwortlich ist, berichtete, dass Patienten im KLZ Tuzla den vollen Preis zahlen müssen(4.000 - 4.500 KM).54


Patienten, die einen SM benötigen, in BuH behandelt werden können, wenn dieKostenfrage geklärt ist.Bezüglich der Nachkontrollen nach der Einpflanzung eines Schrittmachers beiBradykardie ist in BuH kein angemessener Standard gesichert. Das grösste Problembesteht in den Kosten der Wiedereinpflanzung, aber eine weitere nicht zu übersehendeSchwierigkeit liegt darin, dass Medtronic Schrittmacher in BuH nicht kontrolliertwerden können.5.4.2 Herzschwäche, Koronare Herzkrankheit, Arrhythmie und BluthochdruckWenn die Herzschwäche oder die Herzinsuffizienz nicht zu schwerwiegend ist 180 , isteine Behandlung möglich. Je mehr Medikamente ein einzelner Patient benötigt, umsohöher ist die Wahrscheinlichkeit, dass das Medikament nicht verfügbar oder nichtkostenfrei sein wird. Die mangelhaften Möglichkeiten, Herz-Ultraschalldurchzuführen, sind auch ein Problem, ebenso wie die Tatsache, dass transösophagealeUltraschallkardiographie generell nicht möglich ist.Die Behandlung und Nachbehandlung einfacher Fälle von koronarer Herzkrankheitkann auf dem gegenwärtigen Stand als gesichert gelten. Die notwendigen Medikamentesind derzeit vorhanden, obwohl auch hier Probleme im Zusammenhang mit derBereitstellung von Ultraschall-Kardiographie auftreten. Schwierige Fälle, die sehrkurze Intervalle zwischen den Kontrollen und/oder invasive Verfahren erfordern (d.h.Angiokardiographie) sind nicht behandelbar. Wenn der Patient nicht in der Nähe einesgroßen medizinischen Zentrums bzw. in einer vielbevölkerten Zone lebt, sind dieChancen, einen akuten Myokardinfarkt zu überleben, sehr gering.Die regelmäßige Kontrolle bei Arrhythmie ist problematisch und dieWahrscheinlichkeit, Zugang zu Holter-Überwachung zu erhalten, sehr gering. NurPatienten, die in der unmittelbaren Nähe eines entsprechend ausgerüstetenmedizinischen Zentrums leben, haben diese Möglichkeit.Ein oder zwei Medikamente aus jeder Gruppe der Antihypertensiva auf der Liste derWHO (d.h. Betablocker, Calciumantagonisten und ACE-Blocker) sind in BuH leichterhältlich. Bluthochdruck kann daher in BuH behandelt werden. Probleme gibt esjedoch bei der Diagnose und Folgebehandlung. Riva-Rocci Holter-Überwachung ist inBuH nicht möglich. Unkomplizierte Fälle können daher versorgt werden, fürschwierige Fälle jedoch, die häufige Kontroll-Untersuchungen und vielfältigeWeiterentwicklungen der Therapie und Medikation erfordern, ist die Versorgung nichtsichergestellt.5.4.3 Ultraschall-KardiographieUltraschall-Kardiographie kann im KLZ Banja Luka, AK Doboj, AK Zvornik, KLZTuzla, DZ Siroki Brijeg, AK Sarajewo und KLZ Sarajewo durchgeführt werden. 181180 Klassifikation I-II der New York Association (NYHA).181 Nach einer nicht namentlich genannten Informationsquelle im AK Bihac wurde der Arbeitsvertrag deseinzigen Kardiovaskularspezialisten, der diese Untersuchung dort durchführen konnte, vom neu55


Transösophageale Ultraschallkardiographie ist in BuH nicht möglich, weil die nötigeAusrüstung zu kostspielig ist.5.4.4 ErgometrieErgometrie kann in vielen DZs und in allen Krankenhäusern durchgeführt werden. Essollte für alle Patienten möglich sein, diese Behandlung relativ nahe an ihrem Wohnortzu bekommen, wenn keine außergewöhnlichen Reiseprobleme auftreten.5.4.5 LyseInformationen zu Lyse-Behandlungsmöglichkeiten finden sich im Kapitel 5.5.(Koagulationskrankheiten).5.4.6 Holter-Elektrokardiographie (EKG) - UntersuchungHolter-Elektrokardiographie ist auf dauerhafter Basis nur im KLZ Banja Luka, AKDoboj, KLZ Srbinje, KLZ Tuzla, AK Zenica, KLZ West-Mostar, AK Sarajewo undKLZ Sarajewo durchführbar.5.4.7 Holter-Blutdruck-MessungDieses Verfahren ist in BuH nicht möglich.5.4.8 Kardiovaskuläre Medikamente 182Kardiovaskuläre Medikamente sind auf allen Positivlisten aufgeführt, jedoch inverschiedenen Mengen, Arten und Gruppen. Meist sind sie kostenlos oder es wird einegeringe Kostenbeteiligung fällig. Die üblichen, nicht zu schweren Krankheiten, die indieses Gebiet fallen, können in BuH medikamentös behandelt werden. Die Situationkönnte sich aber durch Haushaltskürzungen angesichts der derzeit prekären Lage desGesundheitswesens bereits in naher Zukunft verschlechtern.5.4.9 DigitalisglykosideDigoxin ist nur in KLZs erhältlich. Digitoxin ist in ganz BuH nicht erhältlich underscheint auf keiner Positivliste.5.5 Koagulationskrankheiten5.5.1 KoagulationsüberprüfungKoagulationsanalysen und -überprüfungen (TPZ = Quick, aPTT, Plättchen) könnenüberall durchgeführt werden, außer in den DZs Rudo, Gacko, Gorazde und Stolac. ImAK Zvornik ist die Analyse möglich, kostet den Patienten jedoch den vollen Preis. Fürernannten Leiter der Internistik gekündigt (dieser Leiter soll außerdem in der Region großen politischenEinfluss haben).182 Einschließlich Antihypertensiva, Antiarrhythmika, antianginalen und bei Herzinsuffizienzverwendeten Medikamenten.56


die DZs Modrica, Livno, Kupres, Tomislavgrad, Glamoc und das AK Livno warenkeine Daten ermittelbar.5.5.2 Medikamente zur Steuerung der Koagulation 183Die Verfügbarkeit von Medikamenten zur Regelung der Koagulation variiert je nachRegion innerhalb von BuH. Folgendes Bild liefern die verschiedenen Positivlisten derRS, derderation und der Kantone:PositivlisteRSFöderation BuHKanton 1Kanton 4Kanton 7Kanton 7 (kroatischer Teil)Kanton 9Aufgeführte Medikamente2 CumarinderivateASS, Cumarin, Heparin und Faktor VIII + IXEs existiert keine PLASS und CumarinCumarinNichtsCumarinFolgende Gerinnungsmedikamente sind kostenlos erhältlich 184 : Heparin Sodium in denKantonen Fünf, Sechs und Zehn; ASS in den Kantonen Drei, Vier, Sechs, Sieben undZehn; Cumarin in den Kantonen Sechs und Sieben; Niedrigdosis-Heparin in denKantonen Sieben und Zehn (nur im DZ Kupres, nicht im DZ Tomislavgrad).Nachbehandlungen für Embolien sind nicht erhältlich. Cumarine sind nur in der RSund im Kanton Sechs kostenlos erhältlich. Die Verfügbarkeit kostenloser Cumarine istjedoch sehr zweifelhaft, und in den Kantonen Eins, Zwei, Drei, Fünf, Zehn und demkroatisch-dominierten Teil von Kanton Sieben überhaupt nicht gegeben. Keines dervon der WHO-Liste empfohlenen Medikamente ist durchgängig erhältlich.5.5.3 Streptokinase, klinische und vorklinische LyseKlinische Lyse wird in allen KLZs durchgeführt. Die Methode der vorklinischen Lyse,die meist von Notärzten vorgenommen wird, ist in BuH nicht durchgängig rezipiertworden.5.5.4 HämophilieDie Verfügbarkeit von Hämophilie-Behandlungen ist abhängig vom Wohnort. ImFalle einer akuten Blutung, die den Ersatz von Koagulationsfaktoren oder Blutplasmaerfordert, wäre es z.B. nötig, dass der Patient nahe bei einem großen Krankenhauswohnt, um eine zufriedenstellende Versorgung zu erhalten. Substitution kann nicht inDZs oder kleineren Krankenhäusern durchgeführt werden und der Patient kann sichnicht auf einen schnellen Notfalltransport verlassen.183 Hierzu sollten laut WHO-Liste gehören: Acetylsalicylsäure, Desmopressin, Heparin Sodium,Phytomenadion, Protaminsulfat, Cumarin (Warfarin oder Phenprocoumon). Auch erwähnt werdenStreptokinase für die akute Lyse von Thrombo-Embolie und Faktor VII + IX als Ersatz, falls durchHämophilia VIII oder IX Blutungen ausgelöst werden.184 Die RS-Regionen werden hier nicht aufgeführt, da es lediglich eine Positivliste für die gesamte Entitätgibt. Auch der Brcko-Distrikt wird hier ausgelassen, da er keine eigene PL hat.57


5.6 AnämiePatienten mit Hypoferrämie können angemessen versorgt und behandelt werden, außerin der südlichen RS. Es gibt keine Versorgung für andere Formen der Anämie.Ein einfacher Blutbild-Test kann in allen DZs und Krankenhäusern durchgeführtwerden. Ein großes Blutbild ist in den DZs Posusje, Siroki Brijeg, Kiseljak undMrkonic Grad sowie in allen Krankenhäusern möglich.5.6.1 HypoferrämieHypoferrämie kann in BuH diagnostiziert und behandelt werden. Für den Patientenfallen für Eisensalz Kosten in Form einer Beteiligungsgebühr (2 - 4 KM) an. ImSüdosten der RS stellt die Verfügbarkeit dieses Medikaments ein Problem dar.5.6.2 Vitamin-B12-Mangel und FolsäuremangelanämieMedikamente für diese Leiden sind nicht ohne weiteres verfügbar und dieKostenbeteiligung beträgt bis zu 8 KM.5.7 Hyper- und HypothyreoseEs gibt keine Behandlungsmöglichkeiten für thyroide Krankheiten. Nur Patienten, diein den Kantonen Drei, Vier, Sechs, Neun und dem bosnisch dominierten Teil desKantons Sieben leben, haben eventuell die Möglichkeit, Behandlungen undNachbehandlungen zu erhalten. Es muss festgehalten werden, dass die Bereitstellungvon Radiojodtherapie schwierig ist.5.7.1 LabortestsLabortests (TSH, fT3 und fT4) sind wie folgt möglich:TSH, fT3, fT4 in BuHRSFöderation BuHKann durchgeführt werden in:AK KasindolKLZ Banja LukaAK DobojAK ZvornikKLZ SrbinjeKLZ TuzlaAK ZenicaDZ BugojnoDZ TravnikKLZ West-MostarAK Ost-MostarBlutproben können von / nachgeschickt werden:AK Prijedor / Banja LukaAK Trebinje / PodgoricaUnbekanntUnbekanntUnbekanntDZ Gradacac / TuzlaDZ GorazdeAK Travnik / SarajewoUnbekanntUnbekanntUnbekannt58


KLZ SarajewoAK SarajewoUnbekanntUnbekanntZu Kanton Zehn waren keine Daten verfügbar.5.7.2 Thyroide Hormone und Antithyroide MedikamenteMedikamente auf den Positivlisten der Entitäten und des Brcko-Distrikts:RS Föderation BuH Brcko-DistriktLevothyroxin • •KaliumjodidThiamazol 185 • •Wo diese Medikamente laut Medikamentenlisten und kantonalen PLs kostenloserhältlich sind:DE VI K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7W K7O K8 K9 K10Levothyroxin • • • • • • • • 186 • •Kaliumjodid • •Thiamazol • • • • • • •DE = Derventa (Region Zwei), VI = Visegrad (Region Sechs)Wegen offensichtlicher Widersprüche in den Medikamentenlisten des Kantons Zehn,ist die Situation hier unklar.5.7.3 RadiojodtherapieDie Patienten im KLZ Tuzla müssen für eine Radiojod-Behandlung den vollen Preiszahlen. 187 Bezüglich des AK Zenica war nicht eindeutig herauszufinden, ob dieBehandlung verfügbar ist. Patienten aus dem Kanton Sechs werden nach Zenica oderSarajewo geschickt. Radiojodtherapie ist im KLZ West-Mostar kostenlos möglich, aberin erster Linie für kroatische Patienten. Andere Patienten müssen für diese Behandlungin das KLZ Sarajewo. In der RS ist Radiojodtherapie nicht möglich. EntsprechendePatienten werden nach Belgrad oder Novi Sad in der BRJ geschickt. Auch im Brcko-Distrikt werden Patienten nach Belgrad oder nach Tuzla eingewiesen. Hier sind dieKosten der Behandlung nicht bekannt.5.8 Bösartige KrankheitenDie Behandlungsmöglichkeiten von Krebs und Leukämie sind nicht ausreichend.Zytostatika sind in vielen Fällen, insbesondere in der RS, nicht kostenlos erhältlich,und Radiotherapie in BuH steht nur für bestimmte Personengruppen zur Verfügung.Der Bedarf an palliativen und Schmerz-Therapien übersteigt bei weitem das, was dasGesundheitswesen derzeit zu leisten vermag. Die nötigen Diagnoseverfahren sind oft185 Oder Propylthiouracil186 Unbestätigten Angaben der Leiter des DZ Siroki Brijeg und DZ Posusje zufolge, sollte dieVersorgung mit diesen Medikamenten kein Problem sein.187 Laut Aussage des Leiters des KLZ Tuzla.59


nicht möglich, weil die Ausrüstung fehlt, die Kosten zu hoch sind oder wegengeographischer Schwierigkeiten.5.8.1 ChemotherapieStationäre Therapie:Stationäre Therapie ist nur in den größeren Zentren möglich, also im KLZ Banja Luka,KLZ Tuzla und KLZ West-Mostar. Die Spezialisten aus diesen Zentren besuchenandere Krankenhäuser, um dort andere Behandlungsformen zu verschreiben oder ernsteFälle in die KLZs einzuweisen. Patienten aus dem südöstlichen Teil der RS werden imallgemeinen in die BRJ (Belgrad) geschickt. Die medizinischen Fachkräfte sind sehrbemüht, die Bedürfnisse der Patienten zu decken, aber die Kosten steigen exponentiell,während die Budgets gekürzt werden. Daher müssen selbst versicherte PatientenZytostatika zahlen. 188Ambulante Therapie:Obwohl laut Gesetz alle Krebspatienten automatisch unter den Schutz derPflichtversicherung fallen und Zytostatika auf allen PLs (wenn auch in verschiedenerAuswahl und Mengen) aufgeführt sind, entwickeln sich zwei Aspekte immerproblematischer: Erstens sind chemotherapeutische Medikamente nicht ständigverfügbar. Zweitens müssen Patienten oftmals für die sehr teuren Medikamentebezahlen, selbst wenn diese auf den Positivlisten stehen.5.8.2 RadiotherapieAlle RS-Patienten werden für radiotherapeutische Behandlungen nach Belgradeingewiesen. Patienten aus bosnisch dominierten Gebieten derderation werden insKLZ Sarajewo geschickt, solche aus kroatisch dominierten Teilen derderation nachSplit oder Zagreb. Die Entscheidung, wer ins Ausland verwiesen wird, trifft die Ärzte-Kommission, der genaue Entscheidungsprozess ist jedoch unklar. In Sarajewo ist dieBehandlung derzeit noch kostenlos, die verfügbaren Ressourcen für die Versorgungschrumpfen jedoch stetig.5.8.3 NachbehandlungDie Nachbehandlung ist abhängig von der Art der Krebskrankheit und die üblichenKontrollen beinhalten Durchstrahlungsdiagnostik, Endoskopie, Histopathologie undLabortests, insbesondere Tumormarker (oder Antigene).5.8.4 Tumorantigene 189188 Laut Aussage des Leiters der Onkologie des KLZ Banja Luka wurden dort 1999 1.400 stationäre und6.000 ambulante Patienten behandelt, von denen nur 5% nicht versichert waren.189 CEA, CA 19-9, CA 15-3, CA125, SCC, AFP, HCG und PSA wurden betrachtet.60


Tumorantigene können in allen KLZs und in manchen AKs (Kasindol 190 , Zvornik 191und Sarajewo) bestimmt werden. 192 Alle diese Einrichtungen besitzen die notwendigeTechnologie, können sich aber wegen Finanzknappheit oft die nötigen Reagens-Stoffenicht leisten. Wegen dieser Probleme bei der Kostendeckung verlangen die KLZs vonden Patienten 15 KM für jeden Test. 1935.8.5 Palliative und Schmerz-TherapieJeder Krebspatient kann während aller Stadien seiner Krankheit an Schmerzen undanderen chronischen Symptomen leiden und über Monate, Jahre oder auch dauerhaftBehandlung benötigen (Näheres siehe 5.10).5.9 Chronische DarmkrankheitenEs besteht eine nur minimale Wahrscheinlichkeit, dass für Darmkrankheiten in BuHeine angemessene Behandlung und Nachbehandlung bereitgestellt werden kann. Auchwenn endoskopische Kontrollen in vielen Gesundheitseinrichungen möglich sind, übenfinanzielle und technische Beschränkungen einen negativen Einfluss auf Diagnosenund Behandlungen aus. Jeder Patient, dem eventuell eine ernste Verschlechterung derKrankheit oder ein bösartiges Wachstum (z.B. Ileitis terminalis, Colitis ulcerosa undAdemonatosis coli) droht, ist somit einem besonderem Risiko ausgesetzt, insbesonderein den ländlichen Gebieten.5.10 Besondere Schmerztherapie und palliative MedizinDas medizinische Konzept der Schmerztherapie wird in BuH so nicht angewandt. Esexistiert nur ein 194 ambulantes Versorgungszentrum, welches sich im AK Sarajewobefindet. Dieses Zentrum befindet sich innerhalb der Chirurgischen Abteilung, wirdvon einem Anästhesiologen geleitet und wurde erst vor zwei Jahren eröffnet. Es istanzumerken, dass palliative und Schmerztherapie nicht nur für Patienten mit bösartigenKrankheiten besonders wichtig ist, sondern häufig auch Patienten mit chronischen,nicht bösartigen Schmerz-Syndromen sehr helfen kann.Die aktuellen demographischen Veränderungen in BuH (einschließlich der Aus- undWeiterwanderung vieler junger Bosnier nach Westeuropa, Nordamerika undAustralien) führen dazu, dass der prozentuale Anteil der älteren Bevölkerung steigt 195190 CEA, CA 19-9.191 CEA, PSA, AFP.192 RS Krankenhäuser schicken manchmal ihre Proben in die BRJ, Proben aus Krankenhäusern inkroatisch dominierten Teilen derderation werden gelegentlich nach Kroatien eingeschickt. Die Frageder Bezahlung dieser Leistungen ist ungeklärt.193 Laut den Leitern des AK Sarajewo und der Onkologie des KLZ Sarajewo kostet eine Packung mit100 Testausstattungen ungefähr 1.500 KM. Die Patienten müssen für jeden Test bezahlen.194 Derzeit arbeitet auch ein irisches NGO (Palliative Home Care – Palliative Hauspflege) in Sarajewo,mit zwei Ärzten und 3 Schwestern, die Patienten zuhause besuchen, die palliative Behandlung undSchmerztherapie benötigen. Dieses Programm kann jedoch nicht als dauerhaft angesehen werden.195 Volkszählungsbericht 1990 - 1998, Föderation BuH61


und damit auch der Prozentsatz der Patienten, die laut Statistik am häufigsten unterchronischen Schmerzen leiden.5.10.1 Morphine in BuHMorphine sind nur in Ampullenform zur Injektion erhältlich. Die Positivliste der RSführt zwar auch retardierte Morphintabletten auf, aber es ist in ganz BuH quasiunmöglich, diese Medikamente zu bekommen. In derderation wird die Handhabungvon Morphin über die Gesetzgebung der Entität geregelt. 196 Die Lagerung diesesMedikaments ist nur in AKs, KLZs und staatlichen Apotheken gestattet. DZs undAMBs haben keine Erlaubnis dazu. Normale Apotheken, die theoretisch auch eineVorratserlaubnis bekommen können, lagern in der Regel keine Morphine, da sieEinbrüche befürchten und die komplizierten Belegs- und Berichtspflichten fürnarkotische Medikamente scheuen.Die Aufführung retardierter Morphintabletten auf der Positivliste der RS muss als reinnominelle Erwähnung betrachtet werden. Es ist ausreichend dokumentiert, dass dieseTabletten in der RS nicht allgemein erhältlich sind.5.10.2 Der Stellenwert der LebensqualitätDie Lebensqualität der Kranken hat im allgemeinen einen relativ niedrigen Stellenwert.Diese in BuH vorherrschende Stimmungslage, die auch Krankenhausleiter,Gesundheitsminister und der World Bank Health Focal Point bestätigen, könnte zumTeil den Mangel an palliativer und Schmerztherapie in BuH erklären.5.11 Krankheiten der großen Gelenke und/oder der Wirbelsäule sowieBehinderungen5.11.1 PhysiotherapiePhysiotherapie wird in allen Krankenhäusern angeboten. In vielen DZs ist außerdemein Spezialist mindestens einmal pro Woche zur Betreuung ambulanter Patientenanwesend. Das größte Hindernis für adäquate Physiotherapie ist der Mangel anMedikamenten, vor allem, wenn die Krankheit mit chronischen Schmerzen verbundenist.5.11.2 Operativer GelenkersatzErsatz des Hüftgelenks:196 Wurde vom Stellvertretenden Gesundheitsminister des Kantons Sarajewo so bestätigt.62


Ein operativer Hüftgelenkersatz kann in vielen Krankenhäusern, inbesondere dengrößeren, durchgeführt werden. Die Verfügbarkeit wird teilweise dadurch bestimmt, obeine zementfreie Prothese oder eine mit Knochenzement eingepflanzt werden soll, aberin weit größerem Maße hängt sie von den finanziellen Mitteln des Patienten ab. DiePatienten müssen bis zu 50 % der Gesamtkosten tragen (1.000 - 2.000 KM). Im AKZenica scheint die Operation einen relativ vernünftigen Preis zu haben; genaue Zahlenkonnten jedoch nicht ermittelt werden.Ersatz des Kniegelenks:Operationen zum Kniegelenkersatz sind äußerst selten. Die Kosten sind mindestens sohoch wie die einer Hüftgelenkoperation, und die Patienten müssen die Kosten selbsttragen.Ersatz des Schultergelenks:Operativer Ersatz des Schultergelenks kann im AK Zenica oder im KLZ Sarajewodurchgeführt werden.5.11.3 Komplexe Chirurgie an der WirbelsäuleIm Rahmen von Wirbelsäulenoperationen sind im allgemeinen nur Verfahren zurBehandlung von Diskus hernie (Bandscheibenvorfall) möglich, jedoch keine zurBehandlung von bösartigen Wachstumsprozessen und ernsten Kyphoskoliose-Fällen.Letzteres ist eventuell im KLZ Sarajewo möglich.5.11.4 Rheumatische KrankheitenDie Behandlung von rheumatischen Krankheiten wird in BuH durch den Mangel anMedikamenten erschwert, die für die Behandlung dieser Leiden benötigt werden.5.12 Psychische Traumata und neuropsychiatrische KrankheitenDiese Krankheiten, die zum Verlust der Arbeitsstelle und der Freunde, zuFamilienproblemen und sogar Selbstmord führen, dürfen hier nicht unberücksichtigtbleiben. In BuH sind die meisten neurologischen und psychiatrischen Abteilungenzusammengelegt worden, 197 was zu gefährlichen Zwischenfällen unter den Patientenführen kann. 198 Der Zustand der medizinischen Versorgung für psychische Traumataund neuropsychiatrische Krankheiten ist daher nicht zufriedenstellend.Außerdem ist die Wahrscheinlichkeit für die Patienten sehr gering, im Falle vonNeurosen, Psychosen, Epilepsie, Encephalomyelitis disseminata, Depression und derParkinson'schen Krankheit eine effektive Behandlung zu bekommen. Die Gründe197 Neben finanziellen und ausbildungstechnischen Problemen können auch bürokratische Hürden fürdiese fehlende Trennung verantwortlich sein. Es wurde z.B. berichtet, dass der Leiter derNeuropsychiatrie im AK Bihac sich schlichtweg weigerte, seine Abteilung zu unterteilen, obwohl ihmdazu geraten wurde.198 Ein (unbestätigter) Fall wird vom KLZ Sarajewo berichtet, wo ein schizophrener Patient eineparaplegische Patientin vergewaltigte. Er konnte in die neurologische Station gelangen, weil es zwischenden beiden Abteilungen keine abschließbaren Türen gibt.63


hierfür liegen in der fehlenden Trennung neurologischer und psychiatrischer Stationen,in der Schwierigkeit der Medikamentenversorgung und dem Mangel an speziellausgebildetem Betreuungspersonal.5.12.1 Posttraumatisches Stress-Syndrom (PTSS) und psycho-medizinischeBehandlungDie konkreten Behandlungsformen und Möglichkeiten bei der Pflege psychischtraumatisierter Menschen unterliegen keiner gestaltenden Steuerung. DieseBehandlungsformen werden im Wesentlichen von Nichtregierungsorganisationen(NGOs) 199 ermöglicht und aufrechterhalten, deren Beteiligung jedoch langfristig nichtgesichert ist.Die stationäre Behandlung von PTSS existiert nur im KLZ Sarajewo. Immerhin jedocherkennen viele psychiatrische Spezialisten diese Patientengruppe an und bieten invielen Krankenhäusern und DZs ein- bis zweimal pro Woche ambulante Therapien an.Stationäre psycho-medizinische Versorgung (PMV) und PTSS-Therapie:Wo PMV evtl. möglich ist 200 % der besuchten medizinischenEinrichtungen mit eigenerstationärer PMVRS Sokolac (Region 5)0Modrica (Region 2)Föderation BuH Unbekannt 0Brcko-Distrikt Unbekannt 0Von allen medizinischen Einrichtungen, die besucht wurden, besaß nicht eine einzigeeine spezielle Abteilung für stationäre PTSS-Therapie. Jegliche Versuche, derartigeStationen einzurichten, sind bislang fehlgeschlagen. So gab es z.B. eine Spende übereine Million DM zur Schaffung eines psychisch-medizinischen Zentrums, aber unterdem immensen politischen Druck der örtlichen Behörden wurde ein normales DZwiederaufgebaut. 2015.12.2 Psychopharmaka und neurologische MedikamenteDie Probleme im Zusammenhang mit der Verfügbarkeit dieser speziellen Medikamenteähneln jenen, die für allgemeine Medikamente bestehen.Psycho-neurologische Medikamente der für die Positivlisten in BuH modifiziertenLUM (Liste unentbehrlicher Medikamente) der WHO: 202199 Siehe "Non-Governmental Psycho-Social or Psychiatric Support in BiH" (UNHCR, 02/2000).200 Die Daten stammen vom Leiter des DZ Mrkonic Grad und der Stellvertretenden Oberschwester desAK Zvornik.201 Diese Information stammt vom Leiter der Internistischen Abteilung im KLZ West-Mostar.202 Es gibt keine Positivliste für den Brcko-Distrikt und für Kanton Eins.64


Medikamente auf den PLs Kostenlos abzugebende Medikamente 203RSFBuHDEVI204Carbamazepin • • • • • • • • • • •Lamotrigin • • •Diazepam • • • • • • • • •Clonazepam • •Ethosuximid • • • •Magnesiumsulfat •Phenobarbital • • • • • •Phenytoin • • • • • • • • • •K1K2K3K4K5K6K7WK7OK8205K9K10206RSFBuHDEVIValproinsäure 207 • • • • • • • •ASS • • • • •Ergotamin • • • • • • •Metoclopramid • • • •Promethazin • • • • • •Paracetamol • • • • • • •SumatriptanK1K2K3K4K5K6K7WK7OK8K9K10204 Nach Angaben der Oberschwester der Humanitären Apotheke im DZ Visegrad können Patientenderzeit kostenlos Medikamente aus den humanitären Vorräten erhalten. Wenn das Medikament jedochdort nicht mehr verfügbar ist, müssen die Patienten den vollen Preis in einer staatlichen Apotheke zahlen.205 Für den Kanton Acht war keine Liste zu erhalten. Dem Leiter des DZ Posusje zufolge könnenpsychiatrische Patienten, die an die Einnahme von Haloperidol und Thioridazin gewöhnt sind, dieseMedikamente dort nicht bekommen. Über solche Patienten wurde berichtet, dass sie sich nicht auf einealternative Medikation einstellen konnten, und dass manche dieser Fälle "auf der Straße" endeten.206 Informationen der Liste des DZ Tomislavgrad. Nach den Informationen vom DZ Livno (auch KantonZehn), ist die kantonale Liste jedoch weitaus restriktiver: Hier werden nur Biperiden und Diazepamerwähnt. Diese Diskrepanz konnte nicht aufgeklärt werden.203 Laut den Medikamentenlisten und kantonalen Positivlisten.65


Propanolol • • • • •Biperiden • • • • • • • •Levodopa • • • • •BaclofenChlorpromazin • 208 • • • • 209 • 210 •Fluphenazin • • • • •Haloperidol • • • • • • •Amitryptilin • • • • • •Lithiumcarbonat • • •ClomipraminDE = Derventa (Region Zwei), VI = Visegrad (Region Sechs)5.12.3 MigräneBehandlung und Nachbehandlung für einfache Formen von Migräne ist möglich,allerdings wird die Behandlung beeinträchtigt durch die nicht adäquate Verfügbarkeitder Medikamente. Ernste Migräneformen (Stufe III) können nicht behandelt werden,weil keine Triptane und spezielle Schmerz-/Zephalotherapien verfügbar sind.5.13 Hydrozephalus207 Oder Natriumvalproat.208 Anstelle dessen oder zusätzlich: Klozapin, Sulpirid, Thioridazin.209 Zusätzlich in der Positivliste des Kantons Sieben-West: Methylphenobarbital, Klozapin210 Zusätzlich in der Positivliste des Kantons Sieben-Ost: Klozapin, Sulpirid, Fluoxetin.66


Patienten, bei denen ein zerebro-peritonealer Shunt ganz oder teilweise ersetzt werdenmuss, müssen eine Kostenbeteiligung von 30 % zahlen (d.h. 700 - 2.000 KM im KLZSarajewo). Im KLZ Tuzla müssen Patienten den vollen Preis zahlen, 211 die genauenKosten sind jedoch nicht bekannt. Wenn man hier von ähnlichen Kosten wie inSarajewo ausgeht, könnte der volle Preis 2.000 - 7.000 KM betragen.6. SchwangerschaftDie allgemeinen Bedingungen, unter denen eine Frau in BuH ihr Kind entbinden muss,sind sehr gut dazu geeignet, den Gesamtzustand des Gesundheitswesens in BuH vorAugen zu führen.Entbindungen finden in allen Krankenhäusern und fast allen DZs statt. Frauen, die ineinem DZ gebären, werden in der Regel wenige Stunden nach der Niederkunftentlassen, da DZs keine stationäre Versorgung anbieten. Der Entbindungsraum ineinem DZ enthält typischerweise einen oder mehrere Entbindungsstühle oder -betten.Wenn mehrere Betten vorhanden sind, werden sie nicht durch Vorhänge oder Wändeabgetrennt. Dadurch können die in den Wehen liegenden Frauen zusammen sein unddie Geburtshelfer behalten so einen allgemeinen Überblick. Werdende Väter müssendraußen warten. In BuH werden Kreißsäle, die üblicherweise von anderen OP-Räumengetrennt sein sollten, parallel mit anderen chirurgischen Behandlungen genutzt.Kardiotokographie (KTG) ist gelegentlich in BuH zu finden; die Verteilung ist abernicht am Bedarf orientiert. So befinden sich z.B. im KLZ Sarajewo (2.500 Geburtenpro Jahr) und im DZ Kiseljak (200 Geburten pro Jahr) je nur ein KTG, während dasAK Trebinje mit 700 Geburten pro Jahr zwei KTGs besitzt.Separate Entbindungsbetten, separate Kaiserschnitt-OP-Räume und KTGs in denbesuchten Institutionen mit Entbindungsstation:Institution Separate Betten Separate OPs KTG FunktionstüchtigeKTGs/GesamtRS KLZ Banja LukaDZ Mrkonic GradAK DobojAK ZvornikKLZ SrbinjeAK TrebinjeDZ GackoJaN/A (nur 1 Bett)UnbekanntN/A (nur 1 Bett)UnbekanntNeinN/A (nur 1 Bett)UnbekanntN/AUnbekanntNeinUnbekanntNeinN/AJaNeinJaNeinJaJaNeinUnbekanntUnbekanntUnbekanntUnbekanntUnbekannt2 / 2UnbekanntInstitution Separate Betten Separate OPs KTG Funktions-211 Nach Angaben des Leiters des KLZ Tuzla67


Föd.BuHBrckoDistr.AK BihacKLZ TuzlaAK Zenica (nichtbesichtigt)DZ KiseljakAK Ost-MostarKLZ West-Mostar(nicht besichtigt)KLZ Sarajewo 212AK SarajewoAK LivnoNeinJa (Kabinen)UnbekanntJaNeinUnbekanntNeinNeinNeinNeinUnbekanntUnbekanntN/ANeinUnbekanntNeinNeinUnbekanntJaJaUnbekanntJaNeinUnbekanntJaJaJatüchtigeKTGs/Gesamt1 / 1UnbekanntUnbekannt1 / 1UnbekanntUnbekannt1 / 12 / Unbek.1 / 1AK Brcko Ja Unbekannt Ja Unbekannt7. Krankheiten bei Kindern7.1. Diabetes Mellitus bei KindernSiehe Abschnitt 5.2.7.2. Hüftdysplasie bei NeugeborenenEine Ultraschall-Untersuchung zur Diagnose von Hüftdysplasie bei Neugeborenen istabhängig vom Geburtsort des Kindes und der klinischen Erfahrung des untersuchendenKinderarztes. Wenn die nötige Ausstattung vorhanden ist, kann eine Überprüfung inden meisten Krankenhäusern durchgeführt werden. Wenn das Kind in einem DZgeboren wird, weist der Kinderarzt es üblicherweise zur Ultraschalldiagnose in ein AKein, wenn er Komplikationen vermutet. Es wurde zwar von der OrthopädischenAbteilung des KLZ Sarajewo ein Föderationsprogramm zur Diagnose vonHüftdysplasie bei Neugeborenen initiiert, das jedoch leider bereits in derPlanungsphase zu scheitern droht. 2137.3. Atopische DermatitisDie üblichen kinderärztlichen Untersuchungen und Behandlungen für AtopischeDermatitis sollten vorhanden sein. Jedoch mangelt es an den notwendigenMedikamenten und psychologischer Hilfe für Patienten und Eltern.212 Ein Gynäkologe vom KLZ Sarajewo berichtete, dass die Ausstattung der Gynäkologie /Entbindungsstation während des Krieges völlig zerstört wurden und dass die Abteilung daraufhin in diefrühere Ophthalmologie verlegt wurde. Auf der Entbindungsstation teilen mitunter mehrere Frauenwährend der Wehen ein Bett. Es gibt ein Bad für 35 Patienten. Im Entbindungsraum stehen 4 Betten inAbständen von jeweils 1,5 Metern, ohne Vorhänge.213 Berichtet vom Leiter der Orthopädie im KLZ Sarajewo.68


7.4 KinderasthmaCromoglicinsäure ist auf keiner Positivliste aufgeführt.7.5. Diagnostikverfahren für Phenylketonurie und multiforme NeuroblastomaEs sind keine Diagnostikverfahren für Phenylketonurie und multiforme Neuroblastomain BuH vorhanden.8. Ansteckende Krankheiten8.1 HIV und AIDSAntiretrovirale Medikamente sind in BuH nicht erhältlich, obwohl Ziduvudin (AZT,Retrovir ® ) auf der Positivliste derderation steht. Spezielle Laborkapazitäten (d.h.CD4/CD8-ratio) und entsprechende Zentren sind ebenfalls nicht verfügbar.8.2. TuberkuloseAntibakterielle Chemotherapie wird in ganz BuH angewandt. Antituberkulotika gibt eskostenlos im Kanton Eins (Una-Sana), wo jedoch keine Positivliste existiert.9. Erste Hilfe und NotfallmedizinDas unter 2.1.3 beschriebene System der Hitna Pomoc ist gut organisiert. DieProbleme, die im Bereich der Ersten Hilfe und Notfallversorgung auftreten, liegen inder Knappheit der Mittel und der Abhängigkeit von Spenden für die angemesseneAusstattung der Rettungswagen. 214 Diese Schwierigkeiten führen dazu, dassgrundlegende Ressourcen, einschließlich der Rettungswagen, äußerst knapp sind,insbesondere außerhalb der urbanen Zentren. Wenn man das oft schwierige Terrain undandere transporterschwerende Faktoren zusammen mit dem relativen Mangel anFahrzeugen berücksichtigt (weniger als ein Fahrzeug pro 100.000 Einwohner), dannüberrascht es nicht, dass ein Rettungswagen (wenn einer verfügbar ist) nach einemAnruf bis zu drei Stunden benötigen kann, um am Ort des Notfalls zu erscheinen.214 Ein 'gut-ausgestatteter' Rettungswagen sollte mindestens folgendes enthalten: EKG-Bildschirm,Defibrillator, Respirator und Intubationsgeräte, Aspirator, Vakuum-Matratze, Schaufeltrage, Sauerstoff,Notfallmedikamente und -infusionen, Glukose-Teststreifen und Verbände. Damit ist die Liste jedochnicht erschöpft und könnte noch um vieles ergänzt werden.69


10. ZusammenfassungTeil II dieses Berichtes hat aus medizinischer Perspektive einen detaillierten, wennauch gezwungenermaßen unvollständigen Überblick über den Zustand desGesundheitswesens in BuH geliefert. Dabei wurden zum einen die institutionellenStrukturen der Gesundheitsversorgung in BuH skizziert, und zum anderen die Situationfür eine Reihe von chronischen Krankheiten sowie die konkretenZugangsmöglichkeiten der entsprechenden Patientengruppen in der Bevölkerung vonBuH zu notwendigen Behandlungsformen analysiert.Während insbesondere die Transport- und Reiseschwierigkeiten, die eine erfolgreicheGesundheitsfürsorge behindern, als feste Gegebenheiten betrachtet werden müssen, dasie in der geographischen Beschaffenheit des Landes und der einzelnen Regionenbegründet liegen, haben andere Schwachstellen komplexere Ursachen. Hierunter fallenvor allem die Schwierigkeiten von zurückkehrenden Angehörigen von Minderheitenund auch anderen Einwohnern, in bestimmten Gebieten Zugang zu Einrichtungen dersekundären und tertiären medizinischen Versorgung zu erhalten. Die anhaltendeSituation der Binnenvertreibung könnte sogar zur Verstetigung dieser Zuständebeitragen. Da nämlich die örtlichen Ressourcen durch die Bedürfnisse derBinnenvertriebenen, die vorübergehend unabhängig vom Ort ihrerKrankenversicherung in den verschiedensten Gebieten wohnen, aufs Äußerstebeansprucht werden, könnte dies die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass Minderheitender Zugang zu elementaren medizinischen Leistungen verweigert wird. In diesemZusammenhang muss auch festgestellt werden, dass aus dem Ausland zurückkehrendechronisch kranke Personen, die der medizinischen Betreuung bedürfen, nicht nur selbstein medizinisches Risiko eingehen, sondern auch die derzeit ohnehin knappenmedizinischen Versorgungs-ressourcen für die im jeweiligen Gebiet ansässige oderdorthin vertriebene Bevölkerung zusätzlich belasten.Darüber hinaus belegt der vorliegende Bericht einen gewissen Grad der Unklarheitunter den medizinischen Fachkräften in BuH, darüber, welche Behandlungsformen undAusstattungen ihnen zur Verfügung stehen, sogar bei denen, die selbst in denentsprechenden medizinischen Institutionen arbeiten. Angesichts der administrativenKomplexität des Gesundheitswesen überrascht diese Unklarheit vielleicht nicht sehr,ebenso wenig wie eine gewisse Zurückhaltung bei der Versorgung all jener, diemöglicherweise auch an anderer Stelle Zugang zu medizinischen Leistungen erlangenkönnen.Abgesehen von diesen Unklarheiten ist jedoch der Mangel an elementaren Ressourcendas grundlegendste Hindernis für ein effektives, funktionierendes Gesundheitswesen inBuH in seiner jetzigen institutionellen Form. Zu diesen Mangelzuständen zählen dasFehlen fortschrittlicher technischer Ausstattungen auf dem Land ebenso wie dieallgemeine Nichtverfügbarkeit elementarer Medikamente der WHO-Liste für einengroßen Teil der Bevölkerung.Kurz gesagt, das System der Gesundheitsfürsorge in BuH ist mit den Bedürfnissen derBevölkerung des Landes überfordert und der Gesamtzustand des Gesundheitswesens inBuH hat sich gegenüber 1992 verschlechtert. Besonders beunruhigend ist der Befund,dass in vielen Fällen Personen mit Krankheiten, die in einem höher entwickelten Land70


nur eine geringfügige Einschränkung des "normalen Lebens" bedeuten würden, einemernsthaften Risiko ausgesetzt sein können, wenn sie auf die medizinische Versorgungin BuH angewiesen sind. Die Nichtverfügbarkeit einer Reihe von Behandlungen kannin bestimmten Fällen lebensbedrohlich sein.Damit soll nicht gesagt werden, dass die Rückkehr nach BuH von derzeit im Auslandbefindlichen Personen nicht ermutigt und unterstützt werden sollte. Es folgt aberhieraus, dass die Rückführungsmöglichkeiten für chronisch oder lebensbedrohlichkranke Personen genau abgewogen werden müssen. Es ist hier in jedem individuellenFall vorher genau zu prüfen, inwiefern der Zugang zu angemessener medizinischerVersorgung am Ort der Rückkehr gewährleistet und somit die Fortführung dernotwendigen Behandlung sichergestellt ist. Eine gründliche Untersuchung derMöglichkeiten sollte dabei nicht nur miteinbeziehen, ob die nötigen Medikamente undBehandlungsformen am Ort der Rückkehr generell verfügbar sind. Es muss auchüberprüft werden, ob die gesetzlichen und administrativen Rahmenbedingungen derrückkehrenden Person tatsächlich den Zugang zu dieser eventuell vorhandenenVersorgung ermöglichen würden und welche anderen Faktoren evtl. die Behandlungsmöglichkeitenbeeinflussen könnten.Angesichts des Ausmaßes der Schwierigkeiten in der medizinischen Versorgung inBuH ist es wohl überflüssig, darauf hinzuweisen, dass die offensichtlichenSchwachstellen systemischer und struktureller Natur sind; sie resultieren aus einemüberkomplizierten und bürokratischen Verwaltungs- und legislativen System, und auchaus dem grundsätzlichen Mangel und der schlechten Verteilung der wichtigstenRessourcen. Es ist dennoch in aller Deutlichkeit festzuhalten, dass es so lange nichtmöglich sein wird, einen angemessenen Standard der Gesundheitsfürsorge fürhilfsbedürftige Menschen in ganz BuH zu gewährleisten, bis diese grundlegendenProbleme behoben sind, sei es durch die Einführung eines einheitlichen Systems derKrankenversicherung und medizinischen Versorgung in BuH oder durch dieAufstockung der verfügbaren medizinischen Ressourcen oder mithilfe sonstigerMaßnahmen.71


ANHANG1. Liste der ausgewählten relevanten Gesetze und VerordnungenAnmerkung: Die folgende Liste ist auf dem Stand Juni 2001, erhebt jedoch keinenAnspruch auf Vollständigkeit. Die meisten in diesem Bericht erwähnten Verfahren sindjedoch in der Liste aufgeführt.Bosnien und Herzegowina• Gesetz über Auswanderung und Asyl von Bosnien und Herzegowina (BuHOffizielles Gesetzblatt Nr. 23/99)• Gesetz über Flüchtlinge aus BuH und Vertriebene in BuH (BuH OffiziellesGesetzblatt Nr. 23/99)Republika Srpska• Gesetz zur Krankenversicherung (Offizielles Gesetzblatt der Republika Srpska, Nr.18/99)• Dekret zur Arbeit der ambulanten Klinik für Familienmedizin (OffiziellesGesetzblatt der Republika Srpska, Nr. 14/99)• Entscheidung über den Plan eines Netzwerks der medizinischen Einrichtungen(Offizielles Gesetzblatt der Republika Srpska, Nr. 26/93)• Entscheidung zur Beteiligung der Versicherten an Behandlungskosten (OffiziellesGesetzblatt der Republika Srpska, Nr. 11/99)• RS Gesetz zur Änderung und Ergänzung des Gesetzes zur Beitragszahlung(Offizielles Gesetzblatt der Republika Srpska, Nr. 2/95, 15/96, 23/98,13/00 und29/00)• Entscheidung zur Erstellung einer Positivliste für Medikamente (OffiziellesGesetzblatt der Republika Srpska, Nr. 34/00)• Entscheidung zur Festlegung einer nationalen Liste unentbehrlicher Medikamente(Offizielles Gesetzblatt der Republika Srpska, Nr. 31/98)• Entscheidung zur Erhöhung der Preise medizinischer Leistungen (OffiziellesGesetzblatt der Republika Srpska, Nr. 11/99 und 45/00)• Verordnung zur Festlegung der von Behandlungskosten befreiten Personengruppen(Offizielles Gesetzblatt der Republika Srpska, Nr. 45/00)• Arbeitsgesetz (Offizielles Gesetzblatt der Republika Srpska, Nr. 38/00)• Anordnung zur Methode der Beitragsberechnung (Offizielles Gesetzblatt derRepublika Srpska, Nr. 44/00)• Beschlußfassung der RS Nationalversammlung vom 24.Oktober 2000 (OffiziellesGesetzblatt der Republika Srpska, Nr. 38/00)• Entscheidung zur Einrichtung eines Instituts für Arbeits- und Sportmedizin in derRS (Offizielles Gesetzblatt der Republika Srpska, Nr. 39/00)• Gesetz über Vertriebene, Flüchtlinge und Rückkehrer in der Republika Srpska(Offizielles Gesetzblatt der Republika Srpska, Nr. 33/99)72


deration• Föderationsgesetz zur Gesundheitsfürsorge (Offizielles Gesetzblatt derderationBuH, Nr. 29/97)• Föderationsgesetz zur Krankenversicherung (Offizielles Gesetzblatt derderationBuH, Nr. 30/97)• Anordnung zu Inhalt und Form des Gesundheitsausweises (Offizielles Gesetzblattderderation BuH, Nr. 11/00)• Anordnung über das Verfahren der Registrierung und De-Registrierungversicherter Personen in der Pflichtversicherung (Offizielles Gesetzblatt derderation BuH, Nr. 11/00)• Entscheidung über die Bestimmung provisorischer Standards und Normen dermedizinischen Versorgung über die Pflichtversicherung (Offizielles Gesetzblatt derderation BuH, Nr. 21/00)• Entscheidung über die Annahme der Liste unentbehrlicher Medikamente für dasTerritorium derderation (Offizielles Gesetzblatt derderation BuH, Nr. 28/99)Diese Entscheidung enthält auch die Liste unentbehrlicher Medikamente derderation BuH, die gleichzeitig als die Positivliste aller Kantone definiert ist.• Gesetz zu Vertriebenen, Flüchtlingen und Rückkehrern in derderation(Offizielles Gesetzblatt derderation BuH, Nr. 19/00)• Gesetz zur Beitragszahlung (Offizielles Gesetzblatt derderation BuH, Nr. 35/98und 54/00)• Anordnung zur Methode der Beitragsberechnung und -zahlung (OffiziellesGesetzblatt derderation BuH, Nr. 37/98, 49/98 und 55/00)• Dekret zur Beitragszahlung erstmalig Beschäftigter (Offizielles Gesetzblatt derderation BuH, Nr. 48/00)• Gesetz zu den Grundlagen von Sozialhilfe, Schutz von Bürgerkriegsopfern undFamilien mit Kindern (Offizielles Gesetzblatt derderation BuH, Nr. 36/99)• Entscheidung des Hohen Repräsentanten zur Implementierung des Gesetzes überArbeitsbeschaffung und Sozialer Sicherheit von Erwerbslosen (OffiziellesGesetzblatt derderation BuH, Nr. 55/00)Kanton Sarajewo• Gesetz über Sozialhilfe, Schutz von Bürgerkriegsopfern und Familien mit Kindern(Offizielles Gesetzblatt des Kanton Sarajewo, Nr. 16/00)• Entscheidung zur Einrichtung eines Öffentlichen Gesundheitsinstituts im KantonSarajewo (Offizielles Gesetzblatt des Kanton Sarajewo, Nr. 4/99), gefaßt auf derBasis von Art. 88, Föderationsgesetz zur Gesundheitsfürsorge• Entscheidung zur Individuellen Beteiligung der Versicherten anBehandlungskosten im Territorium des Sarajewo-Kanton (Offizielles Gesetzblattdes Kanton Sarajewo, Nr. 11/00)• Dekret über den Umfang der Ansprüche versicherter Personen auf orthopädischeund andere Hilfen, Endoprothesen und Zahnprothesen (Offizielles Gesetzblatt desKanton Sarajewo, Nr. 7/99), erlassen auf der Basis von Art. 33, Föderationsgesetzzur Krankenversicherung73


• Entscheidung zu Grundlagen und Raten der Beiträge zur Pflichtversicherung imSarajewo-Kanton (Offizielles Gesetzblatt des Kanton Sarajewo, Nr. 11/00)• Entscheidung über die Übernahme des Netzwerks der Gesundheitseinrichtungenauf dem Territorium des Sarajewo-Kanton (Offizielles Gesetzblatt des KantonSarajewo, Nr. 14/00)Brcko-Distrikt• Abkommen zur Implementierung der Verpflichtungen der Entitäten zurGesundheitsfürsorge und Krankenversicherung zur Endgültigen Einrichtung derArbitrage in Brcko, vom 24. Oktober 20002. QuellennachweisWHO, http://www.who.intWHO Essential Drug List (WHO-Liste Unentbehrlicher Medikamente),http://www.who.int/health/medicines/edl.htmlICRC, http://www.icrc.orgMSF, http://www.msf.orgUS Centre for Disease Control, http://www.cdc.govUS National Institute for Health, http://www.nih.govOEBIG (Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen, http://www.oebig.at(im Aufbau)Österreichische Gesellschaft für Nephrologie, Dialysesta Standard 1993Deutsche Vereinigung für Klinische Nephrologie und Deutsche Vereinigung fürPädiatrische NephrologieStandards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus (Standards derMedizinischen Versorgung für Patienten mit Diabetes Mellitus), vol. 23, suppl.1 ofClinical Practice Recommendations 2000, American Diabetes Association,http://www.journal.diabetes.org/fulltext/supplements/diabetescare/supplement100/s32.htmDGSS (Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes), http://www.medizin.unikoeln.de/projekte/dgss/bedarf.htmlAn Assessment of Health Care and Health Status of Patients Seen at General PracticeAmbulatory Care Centres in Bosnia and Herzegovina (Eine Beurteilung der74


medizinischen Versorgung und des Gesundheitsstatus von Patienten, die inAllgemeinen Ambulanten Zentren in Bosnien und Herzegowina besucht wurden), März1999, Goodwin et al., Family MedicineNon-Governmental Psycho-Social or Psychiatric Support in BuH (Psycho-soziale oderpsychiatrische Unterstützung durch Nichtregierungsorganisationen in BuH), UNHCRBuH Bericht, 02.2000Assessment on Returnees (Beurteilung zu Rückkehrern), Final Report 12.1999 -03.2000, MSF Belgium, BuH Mission, Van PeteghemAWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen MedizinischenFachgesellschaften), Entwicklung und Implementierung von Leitlinien, 28.04.2000,http://www.awmf-leitlinien.deStudie über den Wert medizinischer Geräte in Deutschland, Institut fürGesundheitsökonomie, Neubauer, et al., 06.200075


3. Methodologische Anmerkung zu Teil II des BerichtsUm einen allgemeinen Überblick über die Lage des Gesundheitswesens in BuH zubekommen, wurde eine Liste mit zu berücksichtigenden Krankheiten undBehandlungsformen erstellt. Zu diesen Krankheiten und Behandlungsformen wurdenein Fragebogen sowie eine Liste der Medikamente, deren Verfügbarkeit erfasst werdensollte, entwickelt. Im Sommer 2000 wurden zahlreiche Besuche bei medizinischenEinrichtungen durchgeführt. Die Liste der Krankheiten und Behandlungen basiert aufder Erfahrung des Forschungsteams und auf individuellen Fällen aus den Daten desUNHCR. Mehrere Ärztekollegen, die in privaten Praxen oder in Krankenhäusern inländlichen und urbanen Gegenden tätig sind, wurden um Bestätigung, Korrektur undKritik der zusammengestellten Liste der Krankheiten und Behandlungen gebeten.Diese Liste war nicht vollständig und sollte, ebenso wie der Bericht selbst, lediglich alsÜberblick betrachtet werden.Der Fragebogen wurde so formuliert, dass sowohl allgemeine Daten (Einwohnerzahl,Gebiet, Fahrzeiten, Zahl der verschiedenen medizinischen Zentren, Ärzte, Apotheken,etc.) als auch speziellere Informationen zu einzelnen Krankheiten und Behandlungenerfasst werden konnten. Allgemein erklärende Anmerkungen wurden beigefügt, umden Sinn der Studie besser verständlich zu machen und die Durchführung vonInterviews zu erleichtern. Die Verfügbarkeit von Medikamenten wurde bestimmt,indem medizinische Fachkräfte eine vereinfachte Version der WHO-Listeunentbehrlicher Medikamente bekamen und gebeten wurden, diese mit denvorhandenen Vorräten zu vergleichen. Die Liste wurde zuvor modifiziert durch dieStreichung solcher Medikamente, die nicht bei chronischen Krankheiten angewandtwerden, und die Ergänzung um jene Medikamente, die üblicherweise in palliativer undSchmerztherapie eingesetzt werden, ebenso wie Digitoxin (Nierenerkrankung) undOdansetron (Chemotherapie). Der Fragebogen sowie die Medikamentenliste wurdendann an die regionalen und örtlichen Büros des UNHCR zur Weiterleitung an dieEmpfänger verteilt. Die Interviews wurden persönlich geführt, während dieMedikamentenlisten an die örtlichen (öffentlichen) Apotheken weitergeleitet wurden,um von pharmazeutischen Fachkräften ausgefüllt zu werden. Unklare Daten ausInterviews, Fragebögen und Listen wurden in den Tabellen als “unbekannt” vermerkt;ebenso wurde im Falle fehlender Informationen verfahren.KLZs, AKs, DZs, AMBs und HPs in ganz BuH wurden vom Forschungsteam besucht,um genauere Informationen zu erhalten und die gewonnenen Eindrücke an dieKoordinationsstellen der Gesundheitsfürsorge weiterzuleiten. Es wurden detailliertemedizinische Interviews mit Ärzten und Schwestern geführt, sowie Beurteilungenzahlreicher medizinischer Einrichtungen, Abteilungen und Apotheken erstellt.Verschiedene medizinische Geräte und Ausstattungen wurden inspiziert. Zusätzlich zuden Besuchen vor Ort wurden allgemeine Daten über Land und Gesundheitswesen vonBuH mithilfe verschiedener Regierungs- und Nichtregierungsorganisationen aus demBereich der Gesundheitsvorsorge ermittelt, sowie Internet-Recherchen des WHO unddes US Centre for Disease Control (US Zentrum für Krankheitsbekämpfung) genutzt.4. Landkarten (siehe folgende Seiten)76


Landkarte 1Standorte der Interviews und Besuchesowie Herkunftsorte der Medikamentenlisten77


Landkarte 2Standorte und Verteilung von Dialysezentren,Computertomographie (CT) undMagnetikresonanzdurchleuchtung (MRD)78

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