Haftungsfragen in der Behandlungspflege - Werner Sellmer

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BGB § 199Beginn der regelmäßigen Verjährungsfrist und Höchstfristen(2) Schadenersatzansprüche, die auf der Verletzung desLebens, des Körpers, der Gesundheit oder der Freiheitberuhen, verjähren ohne Rücksicht auf ihre Entstehungund die Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis in 30Jahren von der Begehung der Handlung, der Pflichtverletzungoder dem sonstigen, den Schaden auslösenden Ereignisan.Die gesetzlich vorgesehene Möglichkeit, einen vermeintlichenBehandlungsfehler auch noch 30 Jahre nach der Versorgungbei weiter normierter Vererblichkeit dieser Ersatzansprüchegeltend zu machen erfordert ein transparentes Dokumentationssystem,um eine Überziehung mit nicht gerechtfertigtenKlageansprüchen sicher auszuschließen. In rechtlicher Ausgestaltungdieser Pflicht hat der Bundesgerichtshof in einer Grundsatzentscheidungausgeführt: „Es muss organisatorisch sichergestelltsein, dass die Prophylaxe überwacht und die Durchführungder allgemein oder für den speziellen Fall angeordnetenMaßnahmen in irgendeiner Weise schriftlich festgehaltenwerden“ (BGH NJW 1988, S.762, 763). Klarstellend sei hierzuvermerkt, dass in Fortentwicklung des technischen Fortschrittsdie Dokumentation heute nicht nur schriftlich, sondernauch in entsprechender EDV-Form erstellt werden kann, wenndie Originalität der Aufzeichnungen bei Reproduzierbarkeit derSpeichermedien über 30 Jahre sicher gestellt ist.Die verpflichtende Dokumentation sicherer Behandlungspflegeist mithin nicht nur eine lästige Nebenaufgabe, sondern entsprechendder Formulierung der Rechtsprechung in jedem Einzelfalleine unverzichtbare therapeutische Pflicht. Mit angemessenerDokumentation erhalten in die Versorgung einbezogeneärztliche und nicht-ärztliche Mitarbeiter notwendige Informationenüber die speziellen Risiken des Patienten, erhobenetherapeutische Daten, angeordnete und durchgeführte Versorgungsmaßnahmen,um in die Lage versetzt zu sein, Gefahrenbesser und rechtzeitig zu erkennen und die Weiterbehandlungmöglichst komplikationsfrei durchzuführen.Weitere rechtliche Auswirkungen der Dokumentationspflichtsollen hier nicht außer Acht gelassen werden: Die angemesseneund nachvollziehbare zeitnah am Tag der Versorgung erstellteDokumentation bietet umfassenden Rechtsschutz. Nachdem nur durch den kaum zu befürchtenden Beweis des Gegenteilszu erschütternden Anscheinsbeweis der Richtigkeit dererbrachten Behandlungspflege entsprechend der Dokumentationführt sie für Pflegende und ihre Einrichtungen zu höchstemRechtsschutz. Dokumentationsmängel wie ein Auslassender Aufzeichnung notwendiger Maßnahmen der Behandlungspflegebergen ein hohes Risiko, denn: Als pflegerisch ausgeführtgilt nur, was ordnungsgemäß dokumentiert ist. Einefehlende Dokumentation führt zu dem rechtlichen Ergebnis,dass davon ausgegangen wird, die Leistung sei auch nicht erbrachtworden.Dokumentation mit Behandlungsstandardsnach Recht und PraxisDie Dokumentation ist weder Selbstzweck noch darf sie zurunbeherrschbaren Last werden. Dabei ist die Fülle der zu erhebendenDaten erheblich. Allein die in den letzten Jahreneingeführten Neuerungen mit dem Infektionsschutzgesetz(IfSG), dem Medizinproduktegesetz (MPG) und der Medizinprodukte-Betreiberverordnunghaben dazu geführt, dass zur Vermeidungrechtlicher Inanspruchnahmeund Absicherung komplikationsfreierPflege der Einhalt der gesetzlichenSicherheitsvorschriften nachweislich zubelegen ist. So heißt es als Pflichtaufgabefür Krankenhäuser, Heime, ambulanteDienste, Polikliniken und ambulanteArztpraxen im Gesetz:§ 36 IfSGEinhaltung der Infektionshygiene„Die Dokumentationist weder Selbstzwecknoch darf sie zur unbeherrschbarenLastwerden“(1) Die … Einrichtungen ... legen in Hygieneplänen innerbetrieblicheVerfahrensweisen zur Infektionshygiene fest.Die genannten Einrichtungen unterliegen der infektionshygienischenÜberwachung durch das Gesundheitsamt.In Erfüllung dieser gesetzlichen Pflichtaufgabe bedarf es umfassenderDokumentationssysteme, die ohne allzu großenAufwand in die Praxis umgesetzt werden können. Hierzu genügtes dann nicht, einen Hygieneplan in einer Schublade zuhaben, vielmehr ist Qualitätsmanagement gefragt. So ist etwazum Schutze vor der Übertragung von MRSA organisationstechnischfestzulegen, welche Schutzmaßnahmen einzuleitensind; einschließlich der Aufbereitung am Patienten eingesetzterMedizinprodukte, nicht zu vergessen die sachliche Informationan Kontaktpersonen hinsichtlich des Umgangs mit Keimträgern.Anhaltspunkt für einen Maßnahmenkatalog, der dannnachweislich allen Mitarbeitern verpflichtend zur Ausführungzu vermitteln ist, ist zu diesem Thema die Empfehlung des RKI(Robert-Koch-Institut) zur MRSA-Problematik („Empfehlung zurPrävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcusaureus-Stämmen in Krankenhäusern und anderenmedizinischen Einrichtungen“, abzufragen im Internet unter http://www.rki.de). Dabei ist dann der Einhalt des Hygieneplans zumSchutze vor Regressen und zum Sicherheitsnachweis bei einergesetzlich vorgesehenen Prüfung durch das Gesundheitsamtfortlaufend etwa durch dokumentierte wöchentliche Kontrollenbei erkennbarem Gefahrenpotential prüfbar festzuhalten.Entsprechende Behandlungsstandards empfehlen sich grundsätzlichbei allen Maßnahmen der Behandlungspflege, und zwarvon der Risikoeinschätzung bei der Patientenübernahme anüber die durchzuführende Prophylaxe bis hin zu den weiterführendentherapeutischen Maßnahmen im Einzelfall. Die Notwendigkeitqualifizierter Organisationspläne lässt sich exemplarischan einzelnen Maßnahmen der Behandlungspflegeaufzeigen, wobei die Aufzählung in der gesamten Fülle der Problematikfür alle Einrichtungen nicht auch nur annähernd undansatzweise aufgezeichnet werden kann.So kommt es bei Auswahl eines Katheters neben der nicht zuvernachlässigenden hygienischen Seite und Anwendungstechnikdurch geschultes Personal auf die richtige Produktauswahl an,da nicht jedes der zur Auswahl stehenden Medizinprodukte z.B. für den Einsatz als Dauerkatheter geeignet erscheint. Beieiner Antidekubitusmatratze sind Gefährdungsstatus und nicht20 Praxis aktuell
zuletzt das Gewicht des Patienten zu berücksichtigen. Schondie Auswahl eines für den konkreten Behandlungsfall nichtgeeigneten Medizinprodukts wird nach der 1995 durch dasMedizinproduktegesetz eingeführten Gefährdungshaftung strafrechtlichsanktioniert. Dabei steht zu erwarten, dass nach weiterenVorgaben des MPG’s der Einhalt dieses Gesetzes spätestensab dem Jahr 2004 verstärkt durch die Kontrollbehördender Länder überwacht wird. Einschlägig ist in diesem Bereich:§ 4 MPGVerbote zum Schutz von Patienten, Anwendern und Dritten(1) Es ist verboten, Medizinprodukte … anzuwenden, wenn1. der begründete Verdacht besteht, dass sie die Sicherheitund die Gesundheit der Patienten, der Anwender oderDritter bei sachgemäßer Anwendung, Instandhaltung undihrer Zweckbestimmung entsprechender Verwendung überein nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaftenvertretbares Maß hinausgehend gefährden oder...2. ein Zuwiderhandeln – ohne dass es zum Patientenschadenkommen müsste – gegen § 4 I 1 MPG ist nach §40 MPG mit Geld- oder Freiheitsstrafe – bei fahrlässigemHandeln bis zu einem Jahr, in besonders schweren Fällenbis zu fünf Jahren – sanktioniert.Da im Rahmen des Gebots der Qualitätssicherung nach Vorgabeder höchstrichterlichen Rechtsprechung „das Gefahrenpotentialauf das für Patienten unvermeidbare Restrisiko zuvermindern“ ist (von Deutsch, NJW 1991, S. 1937 unter Hinweisauf BGH NJW 1991, S. 1948), führt im Falle der Überprüfungschon die Auswahl eines für die Versorgung nicht geeignetenMedizinprodukts, sei es nun der nicht optimale Katheteroder die dem Patientenstatus nicht angemesseneAntidekubitusmatratze, zu strafrechtlichen Sanktionen.Am Rande sei darauf verwiesen, dass auch die Aufbereitungmehrfach genutzter Medizinprodukte einem festgelegten Standardzu unterziehen ist, seien es nun Instrumente, nach infektiöserBelastung etwa durch MRSA, an weiteren Patienten eingesetzteMedizinprodukte wie z. B. Antidekubitusauflagen undInfusionsgeräte oder medizinische Antithrombosestrümpfe. ZurAbsicherung des funktionalen und hygienischen Risikos forderthier der Gesetzgeber ein „validiertes“ und dokumentiertes Aufbereitungsverfahren“zum komplikationsfreien Nachweis deswiederholten Einsatzes von Medizinprodukten. So heißt es hierzuin:Medizinprodukte-Betreiberverordnung§ 41) Der Betreiber darf nur Personen, … mit der Instandhaltung(Wartung ... und Aufbereitung) von Medizinproduktenbeauftragen, die die Sachkenntnis, Voraussetzungen unddie erforderlichen Mittel zur ordnungsgemäßen Ausführungdieser Aufgabe besitzen.2) Die Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm odersteril zur Anwendung kommenden Medizinprodukten istunter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers mitgeeigneten validierten Verfahren so durchzuführen, dassder Erfolg ... nachvollziehbar gewährleistet ist und die Sicherheitund Gesundheit ... nicht gefährdet wird. ... Eineordnungsgemäße Aufbereitung nach Satz 1 wird vermutet,wenn die ... Empfehlung der Kommission ... am RKI zu denAnforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung vonMedizinprodukten beachtet wird. ...Ein Verstoß gegen §§ 4 Abs. 1 und 2 wird gemäß §§ 13Medizinprodukte-Betreiberverordnung, 42 Abs. 2 Nr. 1 MPGim Rahmen der Gefährdungshaftung mit einem Bußgeldbis zu 25.000,- € sanktioniert.Ein im Einzelfall nachzuweisendes und derart „validiertes“ Verfahren(vgl. hierzu die entsprechende im Internet wie obendargestellt abrufbare RKI-Empfehlung) ist z. B. bei mehrfach(bis zu 10 x) einzusetzenden Antithrombosestrümpfen unabdingbar.Validiert im Sinne der normierten Vorgabe heißt dabeian diesem Beispiel verdeutlicht, dass der wiederholt eingesetzteStrumpf auch bei höchster hygienischer und materialtechnischerBelastung einschließlich möglicher Defektrisikenwie Überdehnung und sonstiger Beschädigungen auch beimletztmaligen Einsatz noch die zum Therapiezweck erforderlicheHerstellungsqualität eines neuen Originalprodukts sicher ohnejeden Zweifel aufweist.Klarstellend sei vermerkt, dass es der Anwenderpflicht, alsoder Aufgabe des pflegerischen Personals entspricht, dieseproduktspezifischen Sicherheitsmerkmale bei Durchführung vonMaßnahmen der Behandlungspflege zu beachten und zu gewährleisten.Ein Fehlverhalten wird dabei im Hinblick auf denabzusichernden Einsatz, z. B. von Antithrombosestrümpfen, nichtnur mit dem angeführten Bußgeld (bei nicht vorbestraften Ersttäternvielleicht nur mit 1.000 €) geahndet. Ein nicht validiertaufbereiteter und dann gefahrträchtig eingesetzter Antithrombosestrumpfist dazu noch als ein „Mängel aufweisendesMedizinprodukt“ zu sehen. Dann greift weitergehend dienachfolgende gesetzliche Regelung durch:§ 14 MPGErrichten, Betreiben, Anwenden und Instandhalten vonMedizinproduktenMedizinprodukte … dürfen nicht … angewendet werden,wenn sie Mängel aufweisen, durch die Patienten … gefährdetwerden können.Im Falle einer so zu erfassenden Fehlerhaftigkeit gilt:Ein Zuwiderhandeln gegen § 14 Satz 2 MPG ist nach § 40MPG mit Geld- oder Freiheitsstrafe – bei fahrlässigemHandeln bis zu einem Jahr, in besonders schweren Fällenbis zu fünf Jahren – sanktioniert.Der an wenigen Beispielen aufgezeigte dokumentationspflichtigePflichtenkreis ist von einem derartigen Ausmaß, dass diesePflicht unmöglich durch Einzelerfassung bei jedem Patientenerfüllt werden kann. Daher ist ein organisiertes Qualitätsmanagementin Form überlegter, ausgewogener und zugleichverpflichtender Behandlungsstandards unabdingbar. Dies zeigenschon die aufgeführten Einzelfälle auf, wobei ergänzendzur sicheren therapeutischen Versorgung mit medizinischenAntithrombosestrümpfen der dokumentarische Nachweis zuPraxis aktuell 21
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