Fragebogen zur Berufsunfähigkeit - Victoria Versicherung AG
Fragebogen zur Berufsunfähigkeit - Victoria Versicherung AG
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Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Edgar Jannott<br />
Vorstand: Michael Rosenberg, Vorsitzender,<br />
Dr. Egon Brünglinghaus, Dr. Franz Wilhelm Hopp,<br />
Stefan Krüger, Herbert Löffler, Manfred Stoll · Sitz Düsseldorf<br />
Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36441<br />
Gruppenversicherung<br />
Erklärung <strong>zur</strong> <strong>Berufsunfähigkeit</strong>s-Zusatzversicherung<br />
(Eintritt von <strong>Berufsunfähigkeit</strong>)<br />
Bitte die Erklärung vor dem Ausstellen aufklappen<br />
(selbstdurchschreibendes Papier)<br />
����<br />
Ein Unternehmen der<br />
ERGO <strong>Versicherung</strong>sgruppe<br />
VICTORIA-Lebensversicherung <strong>AG</strong><br />
<strong>Victoria</strong>platz 1, 40198 Düsseldorf<br />
GV-Nr. TV-Nr. Zuname, Vorname und Geburtstag der versicherten Person Telefon-Nr.<br />
Die folgenden Fragen betreffen die versicherte Person<br />
1. Wegen welcher Beschwerden,<br />
Krankheiten oder Leiden sind Sie<br />
berufsunfähig?<br />
2.a War ein Unfall die Ursache?<br />
2.b Besteht bei der VICTORIA eine<br />
Unfall-<strong>Versicherung</strong>?<br />
3. Wann haben Sie die Beschwerden,<br />
Krankheiten oder Leiden erstmals<br />
bemerkt?<br />
4. Durch welchen Arzt wurden Sie<br />
deswegen erstmals beraten,<br />
untersucht oder behandelt?<br />
5. Von welchen Ärzten und in welchen<br />
Krankenhäusern, Sanatorien, Pflegeeinrichtungen,<br />
Kur- oder<br />
Heilanstalten sind Sie außerdem<br />
noch beraten, untersucht oder<br />
behandelt worden?<br />
6. Welche(r) Arzt/Pflegeperson kann<br />
am besten über Ihren Gesundheitszustand<br />
Auskunft geben?<br />
7.a Welchen Beruf haben Sie vor Eintritt<br />
der <strong>Berufsunfähigkeit</strong> ausgeübt?<br />
7.b Welche Tätigkeiten haben Sie<br />
im einzelnen ausgeübt und<br />
welche Aufgaben hatten Sie?<br />
8. In welchem Umfang üben Sie<br />
diese beruflichen Tätigkeiten <strong>zur</strong><br />
Zeit noch aus?<br />
9. Welches Bruttoarbeitseinkommen<br />
haben Sie durchschnittlich in den<br />
letzten drei Jahren vor Eintritt der<br />
<strong>Berufsunfähigkeit</strong> erzielt?<br />
Gründe Unfang<br />
in %<br />
seit wann?<br />
Ärztliche Unterlagen über Ursache, Beginn, Art und voraussichtliche Dauer des Leidens<br />
� liegen bei � werden nachgereicht � haben der VICTORIA vorgelegen<br />
� nein � ja, Art des Unfalls<br />
� nein � ja, <strong>Versicherung</strong>s-Nr.<br />
Monat/Jahr (oder ggf. zu welchem Anlaß)<br />
Name und Fachrichtung des Arztes und Anschrift von – bis<br />
Name und Fachrichtung des Arztes und Anschrift<br />
Name und Anschrift<br />
Beruf<br />
ausführliche Beschreibung der Tätigkeiten und Aufgaben auf gesondertem<br />
Blatt – z.B. anhand des Ablaufs eines üblichen Arbeitstages<br />
� in vollem Umfang � überhaupt nicht mehr<br />
� teilweise, Stundenzahl, Art der noch ausgeführten Tätigkeiten; Anteil an der Gesamttätigkeit angeben<br />
Nachweise beifügen<br />
von – bis<br />
seit wann? selbständig?<br />
� nein � ja<br />
Anzahl der<br />
Mitarbeiter
10. Beziehen Sie noch Einkünfte aus<br />
Ihrer beruflichen Tätigkeit?<br />
Falls ja, in welcher Höhe?<br />
11. Wie war Ihr beruflicher Werdegang?<br />
12.a Haben Sie andere Berufe erlernt?<br />
12.b Haben Sie andere Berufe ausgeübt?<br />
12.c Welche beruflichen Erfahrungen,<br />
Fähigkeiten und Kenntnisse haben<br />
Sie zusätzlich erworben?<br />
13. Gehen Sie <strong>zur</strong> Zeit einer anderen<br />
Erwerbstätigkeit nach?<br />
Bruttoeinkommen?<br />
14. Haben Sie bei anderen Stellen<br />
Ansprüche auf Leistung wegen<br />
<strong>Berufsunfähigkeit</strong>/Invalidität?<br />
15. Wurde von einer dieser Stellen eine<br />
<strong>Berufsunfähigkeit</strong>/Invalidität<br />
anerkannt?<br />
16. Sind Maßnahmen <strong>zur</strong> Erhaltung,<br />
Besserung oder Wiederherstellung<br />
Ihrer Berufsfähigkeit vorgesehen,<br />
beantragt oder bewilligt?<br />
� nein � ja, Nachweis beifügen<br />
Ausführliche Schilderung (ggf. auf gesondertem Blatt)<br />
� nein � ja, welche? von – bis<br />
� nein � ja, welche?<br />
� nein � ja, welcher?<br />
Nachweis beifügen<br />
� nein � ja, � Gesetzliche Rentenversicherung<br />
� Betriebliche Altersversorgung � Beamtenversorgung<br />
� Berufsständische oder andere Versorgungseinrichtungen<br />
� Andere <strong>Versicherung</strong>sgesellschaften<br />
Name, Anschrift und <strong>Versicherung</strong>s-Nr.<br />
Schlußerklärung der versicherten Person<br />
Die Fragen sind nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet.<br />
Ich ermächtige die VICTORIA, <strong>zur</strong> Nachprüfung und Verwertung der von mir über meine<br />
Gesundheitsverhältnisse gemachten Angaben aller Ärzte, Krankenhäuser und sonstigen<br />
Krankenanstalten sowie Pflegeeinrichtungen, bei denen ich in Behandlung oder Pflege<br />
war oder sein werde, sowie andere Personenversicherer und Pflegepersonen über<br />
meine Gesundheitsverhältnisse zu befragen.<br />
Die VICTORIA darf die in Absatz 1 genannten Personen und Einrichtungen, die Ärzte, die<br />
mich untersucht haben, sowie Behörden und Sozialversicherungsträger auch über<br />
Ursache, Beginn, Art, Verlauf, Grad und voraussichtliche Dauer der <strong>Berufsunfähigkeit</strong><br />
sowie diejenigen Krankheiten, die <strong>zur</strong> <strong>Berufsunfähigkeit</strong> geführt haben, befragen.<br />
Insoweit entbinde ich alle, die hiernach befragt werden, von der Schweigepflicht.<br />
Ich willige ferner ein, daß der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus<br />
den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, <strong>Versicherung</strong>sfälle,<br />
Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer <strong>zur</strong> Beurteilung des Risikos<br />
und <strong>zur</strong> Abwicklung der Rückversicherung sowie <strong>zur</strong> Beurteilung des Risikos und der<br />
Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Gesamtverband der Deutschen<br />
Unterschrift<br />
LPF 3 � keine Bedenken<br />
� nein � ja � noch nicht entschieden<br />
von welcher? wann beantragt? von – bis<br />
� nein � ja � Umschulung<br />
� Heilverfahren<br />
von – bis<br />
von – bis<br />
Neuer Beruf Rehabilitationsträger bzw. welches Arbeitsamt ist zuständig?<br />
(genaue Anschrift angeben)<br />
Kopie des Bescheides<br />
� liegt bei<br />
� wird nachgereicht<br />
� hat der VICTORIA vorgelegen<br />
<strong>Versicherung</strong>swirtschaft e. V. <strong>zur</strong> Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt.<br />
Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages<br />
sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (<strong>Versicherung</strong>s-)Verträgen<br />
und bei künftigen Anträgen.<br />
Ich willige ferner ein, daß die Unternehmen der ERGO-Gruppe meine allgemeinen<br />
Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und<br />
an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen<br />
Durchführung meiner <strong>Versicherung</strong>sangelegenheiten dient.<br />
Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an<br />
Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es <strong>zur</strong> Vertragsgestaltung erforderlich<br />
ist.<br />
Ohne Einfluß auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, daß der/<br />
die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus<br />
für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen<br />
darf/dürfen.<br />
Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich vor Abgabe der Erklärung vom Inhalt des vom<br />
Vertragspartner bereitgehaltenen Merkblattes <strong>zur</strong> Datenverarbeitung Kenntnis nehmen<br />
konnte.<br />
(Ort und Datum) (Unterschrift der versicherten Person)<br />
LF<br />
Tarif<br />
Risiko<br />
Eine Durchschrift der Erklärung wird der versicherten Person sofort nach Unterzeichnung ausgehändigt.
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