Prof. Dr. med. Dipl. Psych. Susanne Walitza, Zentrum für Kinder - UPD

Behandlungvon Angst und ZwangAngst und Zwang behandelnSusanne WalitzaKJPD Universitätsklinik ZürichEntwicklungspsychopharmakolgieBern, 30.3.2012• Leitlinienempfehlungen (DGKJPP, AWMF)• Zugelassene Medikament, off-label use• Medikamente der 1. und 2. Wahl• Studienlage• Dosierungsempfehlungen• Augmentationstrategien• Nebenwirkungen• Besonderheiten zur Kombination mitPsychotherapieTherapieindikationAngstBehandlungvon Angst und Zwang1) starke und anhaltende Beeinträchtigung• Leitlinienempfehlungen (DGKJPP, AWMF)2) verhindern langfristig die normale Entwicklung3) lösen Probleme in Familie oder anderenLebensbereichen ausBarrios O`Dell 1989Angst: Leitlinien DGKJPP, 2007ZHAW, 2010• Kognitive Verhaltenstherapie:Evidenzgrad I und 1. Wahl bei Kindern undJugendlichen• Einbezug der Eltern:Wird empfohlen, hier ist Evidenz nicht eindeutigbelegt• Medikation mit SSRI:Bei erfolgloser Psychotherapie, sehr schwerenFällen oder um Teilnahme an Psychotherapieüberhaupt zu ermöglichenLeitlinien DGKJPP, 2007, ZHAW, 2010Leitlinie DGKJPP• Panikstörungbevorzugt werden SSRIs, Benzodiazepine (z.B.Clonazepam) oder Beta-Rezeptorenblocker“eingesetzt• Generalisierte Angststörung„Pharmakotherapie kann u.U. einerPsychotherapie vorgeschaltet werden; alsPräparate stehen SSRIs, insbesondereFluvoxamin zur Verfügung

SSRIs bei Angststörungenim Kindes- und JugendalterAngst bei Kindern undJugendlichen• 22 Therapien (< 16 Wochen) RCTs (N =2519)• 14 dieser Studien untersuchten SSRIs:Medikation ist Plazebo überlegen (58.1% vs 31.5%)• Abbruchrate war mit 4.9% niedrig• Imipramine und Benzodiazepine werden nichtempfohlenCochrane Database 2009: Ipser et al. 2009• 14 trials aus der Cochrane Analyse 2009 plus 2neue Studien• Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine, Sertraline,Venlaflaxine im Vergleich• Alle SSRIs waren Plazebo überlegen• Fluvoxamine gefolgt von Fluoxetin erreichten diebesten Werte bei der Response undVerträglichkeit• Venlaflaxine schnitt schlechter ab als die SSRIsUthman & Abdulmalik 2010Behandlungvon Angst und ZwangEindosieren• Dosierungsempfehlungen, Besonderheiten zurAufdosierung• Besonderheiten zur Kombination mitPsychotherapie• Fluvoxamine 25 mg/day,• Fluoxetine 10 mg/day,• Sertraline 25 mg/day,• though lower starting doses are possible.Dosing can be adjusted as often as weekly withthe goal of achieving a high-quality response,while minimizing side effects.Keeton et al., 2009DosierungenAntidepressivum(Bsp.)FluoxetinFluvoxaminParoxetinSertralinDosis [mg/Tag]Anfangsdosis: 5 – 10Tagesdosis 5 - 40Anfangsdosis: 25Tagesdosis: 25-200 (selten 300)Anfangsdosis: 5 (Jugendl. 10)Tagesdosis: 5-40Anfangsdosis: 25 (Jugendl. 50)Tagesdosis: 50-200CitalopramEscitalopramAnfangsdosis: 10 mgTagesdosis: 10 bis 40 mg (Jugendl.bis 60)Anfangsdosis:Tagesdosis:2.5 – 5 mg2.5 bis 20 mgGerlach, Wewetzer, Warnke, Mehler-Wex, Walitza 2010

Besonderheiten SSRIsim KindesalterBesonderheiten vonSSRIs im Kindesalter• Die SSRIs werden von Kindern schnellerresorbiert und metabolisiert als vonErwachsenen (bei Angststörungen daher bis zu60-80 mg Fluoxetin am Tag notwendig, aberAchtung langsam eindosieren)• SSRI haben eine flache Dose response Kurve:Viele Patienten respondieren bei Initialdosis• Höhere Dosen bei Zwängen und niedrigereStartdosis bei Panikstörungen• Achtung SSRIs (ausser Fluoxetin) können beiDepression oder Angst mit komorbiderDepression suizidale Gedanken undHandlungen verstärken / induzierenDauer der Behandlung• Long-term treatment with medication has notbeen well studied; however, to achieve optimallong-term outcome extended use of medicationmay be required.• It is recommended to continue medication forapproximately 1 year following remission insymptoms, and when discontinuing medicationto choose a stress-free time of the year.Keeton et al., 2009Kombinationstherapieund Nebenwirkungen• Evidence suggests that the combination of CBTplus sertraline offers additional benefit comparedwith either treatment alone.• With pharmacotherapy, systematic tracking oftreatment-emergent adverse events such asheadaches, stomach aches, behavioralactivation, worsening symptoms, and emergingsuicidal thoughts is important.Keeton et al., 2009Behandlungvon Angst und ZwangLeitlinienempfehlungen(DGKJPP, AWMF)• Leitlinienempfehlungen (DGKJPP, AWMF)• Zugelassene Medikament, off-label use• Medikamente der 1. und 2. Wahl• Studienlage• Dosierungsempfehlungen• Augmentationstrategien• Nebenwirkungen• Besonderheiten zur Kombination mitPsychotherapie•Therapie bei Kindern mit Zwangsstörungenmultimodal, CBT Evidenzgrad I, Kombinations-Therapie Evidenzgrad I• SSRIs sind 1. Wahl, Clomipramin kann 2. Wahl seinEvidenzgrad I-II• Bei Nonresponse auf 2 SSRIs Augmentationmit AtypikaWewetzer, Reizle, Walitza, 2007SGZ und SGAD, 2012 in prep

Leitlinienempfehlungen(DGKJPP, AWMF)• SSRI effektiv und gelten aufgrund ihrer heterogenerenund oft geringeren Nebenwirkungen als Präparate derersten Wahl.• Paroxetin keine vergleichbaren Erfahrungen an Kindernund Jugendlichen• NW: besonders zu Beginn und dosisabhängig. Beginneinschleichend• Die längsten Erfahrungen liegen für das trizyklischeAntidepressivum Clomipramin vor.• NICE:• „There is evidence supporting thetreatment of OCD in children and youngpeople with SSRIs.“ “However, in severeor chronic cases, where CBT has beenineffective or is unavailable, or where thepatient chooses medication, this is aneffective treatment option, either alone orideally with, CBT.“ NICE 2006Behandlungvon Angst und Zwang• Zugelassene Medikament, off-label useZulassung für SSRIsim Kindes und Jugendalter• Fluoxetin (Fluctine®): Schweiz nicht unter 18 J empfohlen; D: 8 J.für Zwänge und mittelgradig bis schwere Depression; USA ab 7Jahren für Depression• Fluvoxamin (Floxyfral junior®): Schweiz ab 8 J für Zwänge; USA ab8 Jahren für Depression, ab 7 Jahren für Zwänge, D: 8 JahreZwänge• Sertraline (Zoloft®): Schweiz ab 6 J für Zwänge; D.: nichtzugelassen; USA 6 Jahre Zwänge• Citalopram, Escitalopram Cipralex® nicht zugelassen unter 18 J.• Paroxetin Deroxat ®nicht zugelassen unter 18 J.• Johanniskraut: Deprivita ®: Schweiz: keine Zulassung unter 18J.;D: depressive Verstimmung und Angst ab 12 JahrenFür Schweiz: Arzneimittelkompendium 2011Behandlungvon Angst und ZwangAntidepressiva, SSRIs• Studienlage• Angst: 6 Studien (562): NNT 3• Zwang: 6 Studien (363): NNT 6• Depression: 15 Studien (1552): NNT 10Bridges et al., 2007; Metaanalyse SSRI bei Angst, Depression, Zwang

Clomipramin• Fluvoxamin: hier kann Mehrfachgabenotwendig sein.• Achtung lange HWZ bei Fluoxetin• Dosierung: 3 mg/kg KG und Taghöchstens jedoch bei 200 mg Tagesdosis.• NW: anticholinerg und kardial:Mundtrockenheit, AchtungHerzrhythmusstörungen und QT-ZeitAugmentation bei Zwang• Pharmakokinetik der SSRIs unterschiedlich• Wenn nach 10-12 Wochen keinerleiVerbesserung, dann Wechsel auf ein 2. SSRI• Risperidon > Quetiapin• Olanzapin wegen Gewichtszunahme nicht mehrzur Augmentation empfohlen (Studienlage beiErwachsenen mit OCD)• Absetzen schleichend nicht vor 6 Monaten(Keeton et al. 2009 erst nach einem Jahr)Wichtige Aspekte allgemeinzu SSRI• Langsames Eindosieren• Wirklatenz von in der Regel mindestens 2-3Wochen• Umstellung nicht vor 6-8 Wochen• Cave initiale Antriebssteigerung• Ausreichende Behandlungsdauer (6-12 Monate)• Langsames Absetzen unter fachärztlicherBetreuung (25% der Dosis pro Woche)Unerwünschte Wirkungender SSRI• Appetitabnahme, Übelkeit• Unruhe, Nervosität• Kopfschmerzen• Schlafstörungen• Schwitzen• Sexuelle DysfunktionenPositiv:• keine kardiovaskuläre Nebenwirkung• Große therapeutische Breite

Unerwünschte Wirkungender SSRI• Safer und Zito 2006 Review aller Studien mitSSRI hinsichtlich Nebenwirkungen• Altersspezifische Nebenwirkungen• Kinder: Aktivierung 2-3 mal häufiger als beiJugendlichen und Erwachsenen• Müdigkeit seltener bei Kindern als beiJugendlichen und Erwachsenen• Erbrechen bei Kindern häufigerRoutineuntersuchungenbei AD-TherapieTab. 1.1. Labor• Routineuntersuchungen bei AD-TherapieLabor Was Was WasObligat RoutineparameterWann Prämed + ca. 2-4wWannWannOhne NW ca.alle 12wMit NW: nachBedarf häufigerSD-WertePrä(TDM-Spiegel)Nach Erreichen derZieldosis und biNonresponsRoutineuntersuchungenbei AD-TherapieTab. 1.2. Apparative UntersuchungenSubstan EKGEEGzSSRI Prämed PrämedNach Aufdosierung NachAufdosierungTCA Prämed PrämedConflict of interest: Kein Advisory Board,keine Aktien, Vorträge in Symposien vonEli-Lilly, JanssenNach Aufdosierungund regelmäßig imVerlaufw Woche/nNachAufdosierungFragen? und Diskussion?

ZwangsstörungenFluoxetin• Pharmakodynamik:• Wirkung: Wiederaufnahme-Hemmung von Serotonin inSynapsen• Inhibitor von CYP2D6• Keine anticholinergen/antihistaminergen Eigenschaften• Pharmakokinetik:• Hauptmetabolit: Nor-Fluoxetin• Lange HWZ 1-3 Tage: kumuliert• Vorteil: Vergessen einer Dosis hat kaum Auswirkung• Nachteil: Absetzen dauert lange, Gefahr vonInteraktionen auch nach Absetzen• CAVE: Kombination mit MAO-Hemmern• Autoinhibition der Metabolisierung•FluoxetinFluoxetinmögliche Nebenwirkungenhäufig- leichte Unruhezustände- Schlafstörungen- Kopfschmerzen- Schwindel- Übelkeit- selten- allergische Hautreaktionen- Blutbildveränderungen mit Erniedrigung der weißen Blutkörperchen(Leukozyten)- Erhöhung des Blutdrucks- Sexuelle Funktionsstörungen• Zugelassen ab 8 Jahren bei Zwangserkrankungen• Dosierung: 25-50mg initial• Zieldosis1,5-4,5mg/d; 100-300mg/d• Tgl. 2-3 Dosen• HWZ: 15-22 Stunden• Riddle MA, et al.: Fluvoxamine for children and adolescents withobsessive-compulsive disorder: a randomized, controlled,multicenter trial.• J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001 Feb;40(2):222-9.• ► Wirkung oft schon innerhalb der ersten Wochen feststellbar