Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und ...

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200 Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie Abb. 6 Typische Angiodysplasie im Magen. Praktisches Vorgehen Empfehlungen zur Ösophagusvarizenblutung Bei der Ösophagusvarizenblutung verwenden wir primär die Ligaturtherapie. Die Sklerotherapie wird in Ausnahmefällen bei eingeschränkter Sicht durchgeführt. Wir geben Terlipressin als zusätzliche Therapie bei Patienten mit erhöhtem Nachblutungsrisiko (individuelle Entscheidung). Bei einer Rezidivblutung wird die Endoskopie wiederholt. Bei Versagen der endoskopischen Therapie erfolgt die Anlage eines TIPSS, sofern die Gesamtsituation dies zulässt. Die Eradikationsbehandlung mit Ligatur erfolgt zunächst nach 2 Wochen und dann in monatlichen Abständen bis zur vollständigen Eradikation. Alle stationär behandelten Patienten mit einer Zirrhose und einer GI-Blutung erhalten für eine Woche prophylaktisch Antibiotika (z. B. Ciprofloxacin). Angiodysplasien werden vor allem bei Patienten über 60 Jahren gefunden. Eine erhöhte Prävalenz besteht bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz mit Aortenstenose oder mit Morbus von Willebrandt. Arten der Blutung. Angiodysplasien sind meist Ursa- che einer chronischen Blutung, können sich aber auch klinisch als akute obere GI-Blutung manifestieren. Da es häufig asymptomatische Patienten mit Angiodysplasien ohne GI-Blutung gibt, kann die sichere Diagnose einer Angiodysplasie-Blutung nur nach Beobachten einer aktiven Blutung erfolgen. Oft treten Angiodysplasien multipel (und auch im Dünndarm, Indikation zur Kapselendoskopie) auf. Intensivmedizin up2date 5 ê2009 Therapie Eine aktiv blutende Angiodysplasie sollte endoskopisch behandelt werden. Dazu werden vorrangig thermische Methoden (Thermokoagulation, Argon-Plasma-Koagulation, Laser) angewendet. Es gibt nur wenige Informationen über die Effektivität. Häufig kommt es zu wiederholten Blutungen, wobei die Quelle eine andere Angiodysplasie sein kann. Daher sollte das Vorgehen abhängig von der klinischen Präsentation (aktive oder vermutete Blutung, akut oder chronisch) individuell gestaltet werden. Bei wiederholter Blutung können eine Hormontherapie mit Östrogenen (in einer randomisierten Studie allerdings ohne Effekt) und bei größeren Läsionen eine Angiographie mit potenzieller Embolisation oder eine operative Behandlung erwogen werden. Bei Angiodysplasien hängt das Vorgehen stark von der klinischen Präsentation ab. Eine aktiv blutende Angiodysplasie sollte endoskopisch behandelt werden, vorrangig mit einer thermischen Methode. Mallory-Weiss-Riss Ein Mallory-Weiss-Riss ist ein longitudinaler Schleimhautriss am distalen Ösophagus oder proximalen Magen, häufig am gastroösophagealen Übergang (Abb. 7). Die Risse können zur Blutung aus submukösen Arterien führen. Ein Mallory-Weiss-Riss ist bei etwa 5% aller Patienten mit einer oberen GI-Blutung die Blutungsursache [12]. Häufig entsteht der Riss durch starkes Würgen, Erbrechen, schweres Heben, Husten, epileptische Krampfanfälle oder Schluckauf. Selten können Mallory- Weiss-Risse bei der Koloskopie-Trinkvorbereitung oder bei der Durchführung einer ÖGD entstehen. Regelmäßiger Alkoholkonsum wird bei 40–80% der betroffenen Patienten festgestellt und gilt daher als Risikofaktor. Therapie In den meisten Fällen kommt es zu einer spontanen Blutstillung, und eine endoskopische Therapie ist nicht notwendig. Ein erhöhtes Risiko einer Rezidivblutung, vor allem innerhalb von 24 Stunden, besteht bei Patienten mit einer Koagulopathie oder portaler Hypertension. Endoskopische Therapie. Aktiv blutende Mallory- Weiss-Risse sollten endoskopisch behandelt werden. Verschiedene Methoden können angewendet werden:
Abb. 7 Mallory-Weiss-Riss an der Kardia. █ Injektion mit Adrenalin, Ethanol oder anderen sklerosierenden Mitteln kann eine Blutstillung bewirken. Adrenalin (1 :10000) führt zu einer Vasokonstriktion und zu einer lokalen Tamponade. █ Alternativen sind die vorsichtige Anwendung der Thermokoagulation (Perforationsgefahr!), das Setzen eines Clips oder gelegentlich auch die Gummibandligatur. Die Blutung aus einem Mallory-Weiss-Riss sistiert meist spontan. Ein aktiv blutender Riss sollte endoskopisch therapiert werden. Seltene Ursachen einer oberen GI-Blutung In einer älteren prospektiven Studie an über 1000 Patienten mit einer oberen GI-Blutung wurden Ulzera, Ösophagusvarizen, Mallory-Weiss-Risse und Angiodysplasien bei 80% als Blutungsursache definiert [12]. Dieser Anteil war in einer kürzlich veröffentlichten retrospektiven Studie, die 7822 Patienten mit Meläna oder Hämatemesis einschloss, nur etwa 40% [35]. Schleimhautauffälligkeiten waren hier die meistgenannte Ursache (42%). Der wesentliche Unterschied der Studien besteht in der Erhebung der Daten. Dennoch ist der Anteil der Ulkus- oder Varizenblutung möglicherweise geringer als angenommen. Im Folgenden werden die seltenen Ursachen einer oberen GI-Blutung kurz dargestellt (Tab. 8). Tabelle 8 Seltene Ursachen einer oberen GI-Blutung. █ Angiodysplasien █ Antrale vaskuläre Ektasie (Wassermelonenmagen) █ Portal-hypertensive Gastropathie █ Magen- oder Duodenalvarizen █ Erosionen █ Tumoren █ Dieulafoy-Läsionen █ Aortoenterische Fistel █ Hämatobilie, Haemosuccus pancreaticus █ Infektion (CMV, HSV, Candida) █ Andere Ulkuserkrankungen (Zollinger-Ellison-Syndrom, Morbus Crohn) █ Ösophagitis (Reflux, „Pillenösophagitis“) █ Postoperativ Tumorblutung Weniger als 4 % der oberen GI-Blutungen sind durch Tumoren bedingt [12]. Eine Blutung ereignet sich, wenn der Tumor die Schleimhaut ulzeriert oder ein Gefäß arrodiert. Die Mehrheit der Patienten mit einer starken tumorbedingten GI-Blutung hat eine schlechte Prognose und stirbt innerhalb von 12 Monaten [36]. Therapie. Die endoskopischen Möglichkeiten bieten Internistische Intensivmedizin hier durch die Injektionsbehandlung, z. B. mit Adrenalin oder durch thermische Methoden (Thermokoagulation, Laser, Argon-Plasma-Koagulation), oft nur eine temporäre Blutstillung. Alternativen sind die operative (meist palliative) Resektion, die Angiographie mit Embolisationsversuch oder eine Strahlentherapie bei bestimmten Tumoren (z. B. beim Plattenepithelkarzinom des Ösophagus). Intensivmedizin up2date 5 ê2009 201
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