Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und ...

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Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie
Erosionen
Eine Erosion ist ein Defekt in der Mukosa, der nicht die
Muscularis mucosae überschreitet. Makroskopisch erscheinen
Erosionen als meist kleine (gewöhnlich
< 5 mm große), fibrinbelegte Schleimhautdefekte, die
sich vom Ulkus durch die fehlende Tiefe unterscheiden.
Eine häufige Ursache für Erosionen sind NSAR. Stressinduzierte
Erosionen werden als Blutungsursache bei
intensivmedizinisch betreuten Patienten gefunden. Patienten,
die beatmet oder antikoaguliert werden, sind
vermehrt betroffen, daher ist die „Ulkusprophylaxe“
bei diesen Patienten wichtig. Erosionen verursachen
kaum starke Blutungen; eine endoskopische Behandlung
ist selten erforderlich. Ggf. sollten NSAR abgesetzt
werden. PPI bewirken in der Regel eine Abheilung,
selbst bei Fortsetzung der Behandlung mit NSAR.
Dieulafoy-Läsionen
Als Dieulafoy-Läsion bezeichnet man eine atypisch
submukös verlaufende, dilatierte Arterie (Durchmesser
etwa 1 – 3 mm), die durch eine oberflächliche Schleimhautläsion
arrodiert wird, so dass eine oft spritzende
Blutung entsteht. Ein Ulkus ist nicht vorhanden. Dieulafoy-Läsionen
sind für weniger als 1% der oberen GI-
Blutungen verantwortlich [12]. Wahrscheinlich handelt
es sich um angeborene Gefäßanomalien, die durch
Veränderungen in der Schleimhaut und im Gefäß, z. B.
durch Mukosaatrophie und Ischämie bluten können.
Nach Sistieren der Blutung ist die Läsion oft schwer zu
finden, kann aber wie ein Gefäßstumpf ohne Ulkus
aussehen. Eine Dieulafoy-Läsion befindet sich häufig im
proximalen Magen kardianah und entlang der kleinen
Kurvatur, obwohl sie im gesamten GI-Trakt auftreten
kann.
Therapie. Initiale Blutstillung mit einer Injektionsbe-
handlung (z. B. Adrenalin) in Kombination mit einer
Thermokoagulation („heater probe“) oder Laser stellen
Möglichkeiten der Behandlung dar. Alternativ kann ein
Clip oder eine Ligatur angelegt werden. Eine initiale
Blutstillung wird meist erreicht, jedoch kommt es unterschiedlich
häufig (9–40%) zu einer Rezidivblutung
[37]. Nach definitiver Blutstillung sind Langzeitrezidive
jedoch sehr selten [38]. Während der initialen Therapie
sollte die Läsion markiert werden, z. B. durch ein Tattoo.
Bei Auftreten einer Rezidivblutung empfehlen wir
die nochmalige endoskopische Therapie. Bei wiederholter
Blutung sollte die operative Resektion zur definitiven
Behandlung erwogen werden.
Intensivmedizin up2date 5 ê2009
Eine Dieulafoy-Läsion kann initial und bei Auftreten
einer Rezidivblutung endoskopisch therapiert werden.
Bei einem weiteren Rezidiv sollte die operative
Behandlung in Erwägung gezogen werden.
Antrale vaskuläre Ektasien
Gastrale bzw. antrale vaskuläre Ektasien (GAVE) verursachen
gewöhnlich einen chronischen Blutverlust. Die
Ektasien werden auch als „Wassermelonenmagen“ bezeichnet,
da das endoskopische Bild mit rötlichen, flachen,
longitudinalen Streifen, die vom Pylorus aus ins
Antrum strahlen, an eine Wassermelone erinnert
(Abb. 8). Die rötlichen Streifen werden durch dilatierte
und sackartige submuköse Gefäße verursacht. Eine
klare Ursache für antrale vaskuläre Ektasien ist nicht
bekannt. Sie werden häufiger bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz und Zirrhose gefunden. Bei
Letzteren ist die Abgrenzung zur portal-hypertensiven
Gastropathie nicht immer einfach. Die Diagnose basiert
auf dem endoskopischen Bild, ggf. unterstützt durch
typische Veränderungen in der Histopathologie.
Endoskopische Therapie. Endoskopisch können die
Ektasien mit Koagulation (insbesondere Argon-Plasma-
Koagulation, aber auch durch Laser oder „heater
probe“) behandelt werden. Eine mehrmalige Behandlung
ist zur ausgiebigen Obliteration der Ektasien meist
erforderlich. Ein TIPSS hat keinen therapeutischen Nutzen,
daher ist die Abgrenzung als potenzielle Blutungsquelle
zur portal-hypertensiven Gastropathie wichtig.
Bei Wiederauftreten der Ektasien wird die Endoskopie
in Abhängigkeit von dem geschätzten Blutverlust regelmäßig
durchgeführt (alle 3–6 Monate).
Abb. 8 „Wassermelonenmagen“ (antrale vaskuläre Angiektasien).