Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und ...

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202 Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie Erosionen Eine Erosion ist ein Defekt in der Mukosa, der nicht die Muscularis mucosae überschreitet. Makroskopisch erscheinen Erosionen als meist kleine (gewöhnlich < 5 mm große), fibrinbelegte Schleimhautdefekte, die sich vom Ulkus durch die fehlende Tiefe unterscheiden. Eine häufige Ursache für Erosionen sind NSAR. Stressinduzierte Erosionen werden als Blutungsursache bei intensivmedizinisch betreuten Patienten gefunden. Patienten, die beatmet oder antikoaguliert werden, sind vermehrt betroffen, daher ist die „Ulkusprophylaxe“ bei diesen Patienten wichtig. Erosionen verursachen kaum starke Blutungen; eine endoskopische Behandlung ist selten erforderlich. Ggf. sollten NSAR abgesetzt werden. PPI bewirken in der Regel eine Abheilung, selbst bei Fortsetzung der Behandlung mit NSAR. Dieulafoy-Läsionen Als Dieulafoy-Läsion bezeichnet man eine atypisch submukös verlaufende, dilatierte Arterie (Durchmesser etwa 1 – 3 mm), die durch eine oberflächliche Schleimhautläsion arrodiert wird, so dass eine oft spritzende Blutung entsteht. Ein Ulkus ist nicht vorhanden. Dieulafoy-Läsionen sind für weniger als 1% der oberen GI- Blutungen verantwortlich [12]. Wahrscheinlich handelt es sich um angeborene Gefäßanomalien, die durch Veränderungen in der Schleimhaut und im Gefäß, z. B. durch Mukosaatrophie und Ischämie bluten können. Nach Sistieren der Blutung ist die Läsion oft schwer zu finden, kann aber wie ein Gefäßstumpf ohne Ulkus aussehen. Eine Dieulafoy-Läsion befindet sich häufig im proximalen Magen kardianah und entlang der kleinen Kurvatur, obwohl sie im gesamten GI-Trakt auftreten kann. Therapie. Initiale Blutstillung mit einer Injektionsbe- handlung (z. B. Adrenalin) in Kombination mit einer Thermokoagulation („heater probe“) oder Laser stellen Möglichkeiten der Behandlung dar. Alternativ kann ein Clip oder eine Ligatur angelegt werden. Eine initiale Blutstillung wird meist erreicht, jedoch kommt es unterschiedlich häufig (9–40%) zu einer Rezidivblutung [37]. Nach definitiver Blutstillung sind Langzeitrezidive jedoch sehr selten [38]. Während der initialen Therapie sollte die Läsion markiert werden, z. B. durch ein Tattoo. Bei Auftreten einer Rezidivblutung empfehlen wir die nochmalige endoskopische Therapie. Bei wiederholter Blutung sollte die operative Resektion zur definitiven Behandlung erwogen werden. Intensivmedizin up2date 5 ê2009 Eine Dieulafoy-Läsion kann initial und bei Auftreten einer Rezidivblutung endoskopisch therapiert werden. Bei einem weiteren Rezidiv sollte die operative Behandlung in Erwägung gezogen werden. Antrale vaskuläre Ektasien Gastrale bzw. antrale vaskuläre Ektasien (GAVE) verursachen gewöhnlich einen chronischen Blutverlust. Die Ektasien werden auch als „Wassermelonenmagen“ bezeichnet, da das endoskopische Bild mit rötlichen, flachen, longitudinalen Streifen, die vom Pylorus aus ins Antrum strahlen, an eine Wassermelone erinnert (Abb. 8). Die rötlichen Streifen werden durch dilatierte und sackartige submuköse Gefäße verursacht. Eine klare Ursache für antrale vaskuläre Ektasien ist nicht bekannt. Sie werden häufiger bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und Zirrhose gefunden. Bei Letzteren ist die Abgrenzung zur portal-hypertensiven Gastropathie nicht immer einfach. Die Diagnose basiert auf dem endoskopischen Bild, ggf. unterstützt durch typische Veränderungen in der Histopathologie. Endoskopische Therapie. Endoskopisch können die Ektasien mit Koagulation (insbesondere Argon-Plasma- Koagulation, aber auch durch Laser oder „heater probe“) behandelt werden. Eine mehrmalige Behandlung ist zur ausgiebigen Obliteration der Ektasien meist erforderlich. Ein TIPSS hat keinen therapeutischen Nutzen, daher ist die Abgrenzung als potenzielle Blutungsquelle zur portal-hypertensiven Gastropathie wichtig. Bei Wiederauftreten der Ektasien wird die Endoskopie in Abhängigkeit von dem geschätzten Blutverlust regelmäßig durchgeführt (alle 3–6 Monate). Abb. 8 „Wassermelonenmagen“ (antrale vaskuläre Angiektasien).
Antrale vaskuläre Ektasien können endoskopisch gut mit thermischen Verfahren behandelt werden. Bei ausgedehnten Befunden ist die Obliteration mehrmalig, bei Wiederauftreten der Ektasien ggf. regelmäßig erforderlich. Portal-hypertensive Gastropathie Die Schleimhaut bei der portal-hypertensiven Gastropathie ist ödematös, gerötet und kann Schleimhauteinblutungen zeigen. 34% der Patienten mit portal-hypertensiver Gastropathie haben einen chronischen Blutverlust, und nur 2,5% erleiden eine akute GI-Blutung. Im akuten Fall kann man eine diffuse, flächige Sickerblutung aus der Schleimhaut erkennen. Kernaussagen Initiales Management und Endoskopie █ Das initiale Management bei einer oberen GI-Blutung richtet sich nach der klinisch eingeschätzten Schwere der Blutung. Wichtig ist immer die Stabilisierung des Patienten vor der Endoskopie. █ Anamnese und körperliche Untersuchung können wichtige Hinweise auf den Ort, die Ursache und die Schwere der Blutung geben. █ Die Prognose ist abhängig von der Blutungsursache, der Schwere der Blutung, dem Alter des Patienten, dem Vorliegen anderer Erkrankungen und davon, ob die Blutung im Krankenhaus erstmalig aufgetreten ist und ob es sich um eine Rezidivblutung handelt. █ Die Endoskopie ist notwendiger Bestandteil der Diagnostik und Prognoseeinschätzung. Bei 20– 35% der Patienten ist eine endoskopische Therapie erforderlich. Ulkus █ Ulzera sind die häufigste Ursache einer oberen GI-Blutung. █ Eine endoskopische Therapie ist bei aktiv blutenden Ulzera (Forrest I), bei Ulzera mit Gefäßstumpf (Forrest IIa) und bei Ulzera mit anhaftendem Koagel (Forrest IIb) indiziert. Internistische Intensivmedizin Therapie. Die Therapie ist auf die Reduktion des portalen Druckes ausgerichtet. Medikamentös kann dies durch nonselektive Betablocker (Propranolol) erfolgen, wobei das Ziel eine Reduktion der Herzfrequenz um 25% darstellt. Dadurch kann der Transfusionsbedarf bei 75% der Patienten verringert werden [39]. Endoskopische Maßnahmen spielen bei der Behandlung keine Rolle. Bei Versagen der medikamentösen Therapie kann ein TIPSS angelegt werden. Als weitere Maßnahme ist ein operativer Shunt möglich. Fistelblutungen (pankreatobiliäres System, GI-Trakt) Die nachfolgend genannten Blutungen sind sehr selten, können aber erhebliche diagnostische Schwierigkeiten bereiten. █ Eine endoskopische Blutstillung ist bei mehr als 90% der Patienten erfolgreich. Die Behandlungsverfahren sind vielfältig und richten sich nach der zugrunde liegenden Läsion, den verfügbaren Mitteln und der Expertise des Endoskopikers. █ Patienten mit Risikoulzera sollten nach der endoskopischen Therapie für 72 Stunden mit hoch dosierten PPI behandelt werden. █ Der Nutzen einer Kontroll-ÖGD nach 24 Stunden ist umstritten. █ Das Risiko einer rezidivierenden Ulkusblutung ist innerhalb von 72 Stunden nach der initialen Blutung am größten und kann durch die endoskopische und medikamentöse Therapie bei Patienten mit Risikoulzera von etwa 30% auf 5 – 15% gesenkt werden. Varizen █ Etwa 10% aller oberen GI-Blutungen sind Varizenblutungen. Die Prognose hängt von einer erfolgreichen Blutstillung ab. █ Die endoskopische Gummibandligatur ist Standardtherapie bei Blutungen aus Ösophagusvarizen. █ 80– 90% aller blutenden Varizen können endoskopisch gestillt werden. █ Terlipressin führt in 70– 80% zu einem Sistieren der Varizenblutung. Bei V.a. eine aktive Varizenblutung kann deshalb Terlipressin in der Notaufnahme gegeben werden. Terlipressin sollte auch bei unzureichender oder nicht erfolgreicher Blutstillung verabreicht werden. █ Ein TIPSS kann bei Versagen der endoskopischen und medikamentösen Therapie angelegt werden. Ggf. sollte eine vorübergehende Ballontamponade erfolgen. Andere Blutungsursachen █ Mallory-Weiss-Risse sistieren fast immer spontan und benötigen meist keine endoskopische Therapie (nur bei einer aktiven Blutung). █ Blutungen aus Angiodysplasien können endoskopisch erfolgreich mit thermischen Methoden gestillt werden, wobei die Schwierigkeit in der Lokalisation der tatsächlichen Blutungsquelle besteht. █ Dieulafoy-Läsionen und Tumoren sind in < 5 % Ursache einer oberen GI-Blutung. Seltene Ursachen sind gastroantrale Angiektasien (Wassermelonenmagen), portale Hypertension, Erosionen, Fisteln und Blutungen aus dem Pankreas oder den Gallengängen. Intensivmedizin up2date 5 ê2009 203
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