Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und ...

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196 Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie Fibrinkleber. Eine verhältnismäßig teure Methode stellt die Injektion von Fibrinkleber dar. Mehrere kleine und eine große multizentrische, randomisierte Studie [20] konnten jedoch keinen eindeutigen und generellen Vorteil zeigen, so dass die Anwendung des Klebers als Reservemethode eingeschätzt wird. Endoclips. Eine Alternative zu den beschriebenen Me- thoden der Blutstillung und Minderung des Blutungsrisikos ist die mechanische Blutstillung durch die Applikation eines Clips. Clips sind v. a. in bestimmten Situationen mit angehbarer und umschriebener Blutungsquelle (Forrest Ia und IIa) nützlich und konnten in einer randomisierten Studie das Risiko einer Rezidivblutung und den Transfusionsbedarf im Vergleich zur Thermokoagulation senken [21]. Die Applikation von Clips in größere und diffus blutende Ulzera mag schwieriger sein; deswegen sollten Clips differenziert eingesetzt werden. Kombinationstherapie. Mehrere kleinere randomisierte Studien weisen darauf hin, dass eine Kombinationstherapie, bestehend aus Adrenalin und thermischen Methoden oder Clips, der Monotherapie mit Adrenalin überlegen ist [22,23]. Wahl der Therapie. Mit den angegebenen Methoden ist in 90–100% eine Blutstillung erreichbar. Welche Therapie gewählt wird, sollte von der Erfahrung des Endoskopikers und den verfügbaren Möglichkeiten abhängen. Rezidivblutung. Obwohl die Ulkusbehandlung das Blutungsrisiko senkt, ereignet sich bei 5–15% der Pa- tienten eine Rezidivblutung, die zumeist innerhalb der ersten 3 Tage nach der initialen Blutung auftritt. Wenn es sich um das erste Rezidiv handelt, ist die erneute endoskopische Behandlung dem operativen Vorgehen überlegen. Bei einer weiteren Rezidivblutung ist die operative Therapie indiziert [24], die auch primär bei schweren Blutungen und solchen mit Risikolokalisation (z. B. Bulbushinterwand) diskutiert werden sollte. Indikationen einer endoskopischen Behandlung sind eine aktive Ulkusblutung, ein Ulkus mit Gefäßstumpf oder anhaftendem Koagel. █ Medikamentöse Therapie Die medikamentöse Therapie ersetzt bei Patienten mit Risikoulzera nicht die endoskopische Therapie. Die Wirkung von Säure hemmenden Medikamenten – heutzutage v.a. Protonenpumpeninhibitoren (PPI) – als ergänzende Therapie der Risikoulzera wurde in zahl- Intensivmedizin up2date 5 ê2009 reichen Studien untersucht und in mehreren Metaanalysen zusammengefasst. PPI-Therapie. Die meisten Studien haben eine PPI-Be- handlung mit Placebo oder H2-Rezeptor-Antagonisten verglichen und eine Verringerung des Risikos einer Rezidivblutung sowie eine Verringerung der Operationsrate gezeigt. Die Effektivität der PPI beruht wahrscheinlich auf der Fähigkeit, den pH-Wert im Magen anzuheben und über eine verringerte Pepsinwirkung die Ulkusheilung zu unterstützen. Auf diesem Grundsatz basiert die Anwendung einer hoch dosierten i.v. Therapie mit PPI [25]. Die hoch dosierte PPI-Gabe in oraler Form (z.B. mindestens doppelte Standarddosis) führte in mehreren Studien ebenfalls zu einer Verringerung des Risikos einer Rezidivblutung oder einer Operation im Vergleich zur Behandlung mit Placebo oder H2-Rezeptor-Antagonisten [25]. Eine einzige Studie verglich eine hoch dosierte i.v. PPI-Gabe mit einer hoch dosierten oralen PPI-Gabe und fand keinen Unterschied in der Effektivität [26]. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Anwendung von PPI als Ergänzungstherapie zur endoskopischen Behandlung einer Ulkusblutung mit Risikostigmata das Risiko einer Rezidivblutung und einer operativen Versorgung verringert, den Bedarf an Bluttransfusionen senkt und die Hospitalisationsdauer herabsetzt. Dies gilt sowohl für die i. v. als auch für die orale Applikation. Eine PPI-Therapie führt dagegen nicht zu einer Senkung der Mortalität. Praktisches Vorgehen Therapieempfehlung Wir führen eine initiale Ulkusbehandlung mit Adrenalininjektion (1:10000, auch 1:100000 ist möglich) durch und unterspritzen dabei zwischen 5 und 20 ml. Ist ein Gefäßstumpf vorhanden, wird anschließend ein Clip appliziert. In Einzelfällen wenden wir Fibrinkleber, Lasertherapie oder Argon-Plasma-Koagulation an, Letztere v.a. bei diffusen Blutungen. Nach der Blutstillung erhalten die Patienten mit Risikoulzera hoch dosiert i. v. PPI für 24 Stunden. Innerhalb dieser Zeit wird bei Patienten mit Forrest-I- und -IIa/b-Ulzera eine Kontroll-ÖGD durchgeführt. Sollten weiter Risikostigmata bestehen, wird erneut endoskopisch behandelt. Wenn innerhalb der ersten 24 Stunden keine Rezidivblutung auftritt, werden PPI auf orale Applikation umgestellt und in der doppelten Tagesdosis für weitere 2 Tage verabreicht. Anschließend werden diePPIaufeineGabeproTagreduziert.
PPI sind in der Behandlung der Magen- und Duodenalulzera den H2-Rezeptor-Antagonisten überlegen, wobei der absolute Gewinn bei Duodenalulzera mit 9 % gering ist. Duodenalulzera heilen nach 4 Wochen PPI- Therapie. Bei Magenulzera ist die Heilungsrate nach 8 Wochen größer als nach 4 Wochen [27]. █ Kontroll-ÖGD innerhalb von 24 Stunden? Der Nutzen einer Kontroll-ÖGD nach 24 Stunden für Patienten mit Risikoulzera wurde auf der Basis kleinerer widersprüchlicher Studien bislang kontrovers diskutiert. Eine kürzlich veröffentlichte, etwas größere asiatische Studie zeigte jedoch für Risikoulzera, dass Rezidivblutung (von 13% auf 4 %) und Operationsrate gesenkt werden konnten [28]. █ Helicobacter-pylori-assoziierte Ulkusblutung 50–70% aller blutenden Magenulzera und 70 –90% aller blutenden Duodenalulzera sind mit Helicobacter pylori (H. pylori) assoziiert (Tab. 7) [29]. Das Risiko einer langfristigen Rezidivblutung ist wesentlich von einer erfolgreichen Eradikation abhängig. Während 10% aller H.-pylori-positiven Patienten innerhalb eines Jahres eine erneute Blutung erleiden, wird der Anteil durch erfolgreiche Eradikation auf weniger als 1% gesenkt [30]. Die Testcharakteristiken für den H.-pylori- Test verschlechtern sich durch die Anwesenheit von Blut und die Anwendung von PPI. Daher kann ein Urease-Test (HCP oder CLO) während der endoskopischen Erstuntersuchung oder ein Atemtest nach Einleitung der PPI-Therapie häufiger falsch negative Ergebnisse erbringen. Bei H.-pylori-assoziierter Ulkusblutung wird das Risiko einer langfristigen Rezidivblutung durch eine erfolgreiche Eradikation wesentlich gesenkt. Tabelle 7 Helicobacter pylori und Ulkusblutung. Prävalenz von H. pylori 50– 70% aller blutenden Ulzera 70– 90% aller blutenden Duodenalulzera Risiko einer Rezidivblutung pro Jahr H. pylori positiv: 10% H. pylori negativ: 1 % Praktisches Vorgehen Empfehlungen zur H.-pylori-Eradikation Sind Duodenalulzera die Ursache einer Blutung, kann auf den H.-pylori-Test verzichtet und eine empirische Eradikation begonnen werden. Bei Magenulzera sollte ein H.-pylori-Test während der Erstendoskopie entnommen werden. Ein negativer Test schließt jedoch bei hoher Wahrscheinlichkeit einer H.-pylori- Infektion die Anwesenheit nicht überzeugend genug aus, so dass in diesem Fall der Test ggf. nach der Ulkusbehandlung wiederholt werden kann. Nach einer H.-pylori-Behandlung sollte die erfolgreiche Eradikation etwa 2 Wochen nach Beendigung der PPI-Therapie während der Kontrollendoskopie bei Magenulzera bzw. mit einem nichtinvasiven Test bei Duodenalulzera überprüft werden. Wir behandeln Duodenalulzera über 4 Wochen mit PPI und Magenulzera über 6– 8WochenmitPPI. █ NSAR-induzierte Ulkusblutung Bei einer durch NSAR bedingten Ulkusblutung muss versucht werden, diese Medikamente in Zukunft zu vermeiden. Ist dies nicht möglich, so sollte für die Dauer der NSAR-Therapie zusätzlich ein PPI eingenommen werden. Dadurch wird das Blutungsrisiko um etwa 50% gesenkt. Cox-2-Inhibitoren werden wegen des erhöhten Risikos eines Myokardinfarkts gegenwärtig nicht empfohlen. Varizenblutung Etwa ein Drittel aller Patienten mit Zirrhose verstirbt an einer Varizenblutung. Die Varizenblutung ist in 50 – 90% als Ursache einer oberen GI-Blutung bei Zirrhotikern anzuschuldigen [12]. Etwa 50% der Varizenblutungen (Abb. 3) sistieren spontan, es besteht jedoch ein hohes Rezidivrisiko. Die Mortalität einer ersten Varizenblutung beträgt zwischen 21 und 50% [8]. Die Prognose hängt im Wesentlichen von der erfolgreichen Blutstillung, aber auch vom allgemeinen internistischen Komplikationsmanagement ab. Therapie Internistische Intensivmedizin █ Endoskopische Therapie Sklerotherapie. Sie ist als erste endoskopische Methode eingeführt worden. Dabei wird ein sklerosierendes Mittel in die Varize oder neben die Varize injiziert. Verschiedene Sklerosierungsmittel mit vergleichbarer Intensivmedizin up2date 5 ê2009 197
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