Basiswissen Akutes Abdomen, Notfälle

Institut für RöntgendiagnostikRK SP 411.2Fit für den Facharzt – Gastro (TED)BasiswissenAkutes Abdomen, NotfälleSt. FeuerbachA. SchreyerN. ZorgerSa. 23.05.2009 16:00 - 16:20 Uhr Saal Röntgen

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURG2Nicht auf jeden „abdominellen Notfall“trifft die („weiche“) Definition desakuten Abdomens zu !

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGAkutes Abdomen3Definition:• Unklare akute oder akut rezidivierende Schmerzen mitmeist peritonealer Beteiligung• Leitsymptome sind akute heftige Bauchschmerzen,akute Kreislaufstörungen bis zum Schock, Störungender Darmperistaltik und schlechter AZ• Die Ursache liegt zumeist im Abdomen selbstLankisch PO et al. Dt. Ärzteblatt 2006;103(33)A 2/79-88

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGReview ~ 30.000 Patienten mit akutemAbdomen, Ursachen4Keine Ursache zu findenAppendizitisAkute CholecystitisDünndarmobstruktionGyn. ErkrankungenAkute PankreatitisNierenkolikPerforiertes UlcusDivertikulitisAndere Ursache33,0 %28,0 %9,7 %4,1 %4,0 %2,9 %2,9 %2,5 %1,5 %11,4 %de Bombal FT. Edinburgh, London, Melbourne, New York: Churchill Livingstone, 1991

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGAkutes Abdomen, „Notfall“5OP„wait and see“KonservativeTherapieWas tun ?Es gibt keine Leitlinien der beteiligten Fächer zurDiagnostik des akuten Abdomens!Abdomenleeraufnahmen(US)Computertomografie

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGAbdomenleerbilder –Verkalkungen6• Gefäßkalk• Phlebolithen• Verkalkte LKhäufig, aberzumeist irrelevant• Gallensteine• Nierensteine• Chronische Pankreatitis• BAAselten, beiKlinik relevant

RADIOLOGIEFremdkörperUNIVERSITÄT REGENSBURG7

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGFreie Luft (); Spiegel im Magen ()8Z. n. Laparatomie vor 4 Tagen

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGFreie Luft (); Linksseitlage9p.a.10 Min. in Linkseitlage warten !

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGAbdomenleerbilderFreie Luft10• Es gibt keine Studien, die verlässlich belegen,wie viel freie Luft (ml) zum Nachweis notwendigist• Wie lange bleibt freie Luft (Perforation, OP)nachweisbar?

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGCT vs Linksseitlage beim postoperativenPneumoperitoneum11CT13/15(87%)nach 3 TagenLeerbild8/15(53%)nach 3 Tagenp 0.04CT6/12(50%)nach 6 TagenLeerbild1/12( 8%)nach 6 Tagenp 0.04Earls JP et al. AJR 1993;161:781

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGAbdomenbilder – freie Luft12Was den Leeraufnahmen entgeht:Luft im Morison Pouch, Recessus hinter Rektusmuskeln,bursa omentalis, mesenterial 1Translucent triangle, cupola sign, football sign, cap ofdodge sign, rifler´s sign – Gas in „ungewöhnlicher“ Lokalisation 2Keines der beschriebenen Zeichen findet sichin den bekanntesten Lehrbüchern zu diesem Thema 31Earls JP et al. AJR 1993;161:7812Grassi R et al. EJR 2004;50:30-333Morton A. Meyers. Dynamic Radiology of the Abdomen. Springer Verlag 1976H. Herlinger, D. Maglinte et al. Clinical Radiology of the small intestine. W.B. Sanders 1989

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGNachweis freier Luft auf Thoraxbildern ?13Seitliche Bilder sind sensitiver als die pa-Projektion!Seitlich 98 %pa 80 %100 Patienten mit freier Luft,84 nach abdomineller OP,Aufnahmen nach 10 Min. in aufrechter PositionWoodring J et al. AJR 1995;165:45

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGPneumatie der Gallenwege, zentrale Lage14Biliogestive AnastomosePapillotomie, StentZ.n. ERCGasbildende Keime

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGPortalvenöse Gasansammlung – periphere Lage15

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGMassiver paralytischer Ileus bei Myasthenia gravis16DD mechanischer vs paralytischer Ileusklinisch und auskultatorisch !

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGRektumkarzinom, Lokalrezidiv17Im Stehen74 Jahre ♂Im Liegen

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGDünndarmileus, mechanisch18Obstruktion• Adhäsion, Briden bis 75%• Tumoren bis 10 %• Koprostase K. A., sicher häufig !• Gallensteinileus selten• Stenosen, z.B. CED seltenStrangulation• Inkarzeration selten• Volvulus selten• Invagination selten

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGIleus: Operationsindikation19MechanischImmerOkklusion Dringend ( ≤ 24h)StrangulationNotfall (sofort)ParalytischManchmal(abhängig von Ursache)

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURG20ObstruktionDilatierte Schlingen mit plötzlichemKalibersprung zur kollabierten Schlinge,dazwischen kurzes, scharf begrenztesÜbergangssegmentObstruktion ja / nein,ungefähre Lokalisation!

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGBridenileus21

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGStrangulation22• Beteiligung der Gefäße / OP-Indikation• Inkarzerierte Hernien !• Pneumatosis mit portalvenöser Gasansammlung,Darmwandverdickung, Aszites, fehlende Kontrastierungvon Gefäßen und Darmwand• Häufigste Ursache auch für „closed loop“, Beteiligungvon 2 SchlingenBalthazar EJ et al. Radiology 1992;185:769Scaglione M et al. EJR 2004;50:15Federl MP. Diagnostic Imaging Abdomen Amirsys Inc. S. Lake C. 2004

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURG„Closed loop“ - Dünndarmobstruktion23AdhäsionSrangulation

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURG„Closed loop“ - Obstruktion24• Obstruktion an 2 Schlingen unter Einbezug desMesenteriums• Typischerweise Hernien oder Volvulus (C, U-Form derSchlingen)• Beak-sign – „getaperte“ Darmschlinge an der Stelle derObstruktion oder Torsion• Whirl-sign – Gefäße konvergieren zur Obstruktion hin(„radial distribution“)Balthazar EJ et al. Radiology 1992;185:769Scaglione M et al. EJR 2004;50:15

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURG25

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURG26Pneumatosis intestinalisGasansammlung subserös oder submukös,ggf. auch portalvenös*, primär oder sekundär• Clostridium difficile• Iatrogen• Medikamenten induziert• Autoimmunerkrankungen• Mesenteriale Ischämie*Darmnekrose oder die „harmlose“ Form der Pneumatosis ?

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGPneumatosis Coli27

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURG28Invagination• 5% aller Intussusceptionen finden sich beiErwachsenen, 1% aller Obstruktionen 1• Ca. 70 – 90% haben eine Ursache („lead point“)– Lipome, Polypen, Meckel, Lymphome,Karzinome, Adhäsionen 1/2Azar T, Berger DL. Ann Surg 1997; 226:134Agha FP. AJR 1986;146:527

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURG29SpontaneInvaginationInvagination mit„Tumor“DauerTransient, spontaneRückbildungZumeist persistent,auch rekurrierendObstruktionSeltenhäufigTherapieZumeist ∅OPKim YH et al. Radiographics 2006;26:733

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURG30

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGCT beim akuten Abdomen32Therapieentscheidung mit CT in 95% korrektvs. 60% auf Grund nur klinischer DatenCave:Keine Berücksichtigung US oder Laborresultate,keine AbdomenleerbilderTaourel P et al. Gastrointest Radiol 1992;17:287

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGMDCT primär zum Nachweis einer akutenGI-Blutung !33• KM-Extravasation in der arteriellen und/oderportalvenösen Phase• Hydro-CT, wenn möglich• CT-Angiografie global oder mit selektiverSondierung der AMS und CTA mit liegendemKatheter bei negativem CT KM i.v.

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGMDCT primär zum Nachweis einerMesenterialen Ischämie !34• Gefäßverschluss, Stenose• Fehlendes Darmwandenhancement• Dilatierte Schlingen, Aszites, Pneumatosis,portalvenöses Gas• Cave:Fehlende Ischämiezeichen schließenPräsenz einer mesenterialen Ischämienicht aus!

RADIOLOGIEEmpfohlene Scanprotokollebei V. a. mesenteriale IschämieUNIVERSITÄT REGENSBURG35• Arterielle Phase beim V.a. mesenterialeIschämie oder Blutung – portalvenöse Phaseimmer ergänzen !• Portalvenöse Phase• Uretersteine, Gallensteine –Nativscan zuvor sinnvoll*Gore RM et al. AJR 2000;174:901

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGMaskierter GB-Stein36

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGAbdomen Leeraufnahmen ?37• 871 konsekutive Patienten mit abdominellemSchmerz, 188 zusätzlich mit CT• Leerbilder– unspezifisch 588 69 %– normal 200 23 %– pathologisch 83 10 %• 0% Sensitivität für Diagnosen Appendizitis,Pyelonephritis, Pankreatitis und Divertikulitis!Ahn SO et al. Radiology 2002;225:1590

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURGAkutes Abdomen38• Wenn Klinik, Labor und US keine konklusiveDiagnose und damit kein klares Therapiekonzeptliefern, ist dies eine Indikation zurComputertomographie• Diese liefert nicht nur in vielen Fällen dieDiagnose, sondern schließt auch vieletherapierelevante Diagnosen aus!Gore RM et al. AJR 2000;174:901

RADIOLOGIEUNIVERSITÄT REGENSBURG39ENDE