Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin

Hans-Christian Deter, Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin
© 2010, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen
ISBN Print: 978-3-525-40168-2

Hans-Christian Deter, Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin
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ISBN Print: 978-3-525-40168-2

Hans-Christian Deter, Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin
Hans-Christian Deter (Hg.)
Die Arzt-Patient-Beziehung
in der modernen Medizin
Die Kunst der Beziehungsgestaltung
in der ärztlichen Heilkunde
Mit einem Vorwort von Günther Jonitz
Mit 20 Abbildungen und 23 Tabellen
Vandenhoeck & Ruprecht
© 2010, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen
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Hans-Christian Deter, Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin
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Inhalt
Hans-Christian Deter, Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin
Vorwort von Günther Jonitz ........................................................... 9
Vorwort des Herausgebers .............................................................. 11
1 Einführung: Die Arzt-Patient-Beziehung in der Medizin –
ein altes Thema für heute und morgen
Hans-Christian Deter ................................................................ 15
2 Grundlegende Bedeutung der Arzt-Patient-Beziehung
für die Medizin ......................................................................... 19
2.1 Dimensionen der Arzt-Patient-Kommunikation in
der modernen Medizin
Björn Meyer und Bernd Löwe ................................................... 19
2.2 Intuitives Verstehen zwischen Arzt und Patient. Das System
der Spiegelneurone als seine neurobiologische Grundlage
Joachim Bauer, Kurt Fritzsche und Michael Wirsching .......... 35
2.3 Das Narrativ bei der Verarbeitung schwerer emotionaler
Belastungen. Zur Narrativierung von Trauer und Verlust
Carl Scheidt ................................................................................. 44
2.4 Der Arzt als Placebo
Frank Zimmermann-Viehoff ..................................................... 58
2.5 Der »gute Arzt« aus interdisziplinärer Sicht.
Ergebnisse einer Expertenkonferenz
Claudia Witt ............................................................................... 64
3 Die Arzt-Patient-Beziehung in der Kontinuität und
im Wandel .................................................................................. 69
3.1 Die Arzt-Patienten-Beziehung in der Romantik – und heute?
Roland Schiffter .......................................................................... 69
3.2 Die Arzt-Patient-Beziehung im Kontext der
naturwissenschaftlichen Medizin der Jahre 1850–1900
Barbara Wolf-Braun .................................................................. 86
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Hans-Christian Deter, Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin
6 Inhalt
3.3 Nachdenken über Wahrheit im ärztlichen Alltag
Klaus Gahl .................................................................................. 103
3.4 Das pathische Pentagramm von Viktor von Weizsäcker als
Grundlage eines Verständnisses der Arzt-Patienten-Beziehung
Dieter Janz .................................................................................. 117
4 Ist die gute Arzt-Patient-Beziehung erlernbar? ................. 124
4.1 Kann man gute ärztliche Gesprächsführung erlernen?
Claudia Kiessling und Wolf Langewitz ..................................... 124
4.2 Die Arzt-Patient-Beziehung in der studentischen
Lehre der Charité-Universitätsmedizin
Henrike Hölzer und Simone Scheffer ........................................ 139
4.3 Die partizipative Entscheidungsfindung
(Shared Decision Making) als neues Forschungsfeld
der Arzt-Patient-Interaktion
Wolfgang Eich ............................................................................. 150
5 Die Arzt-Patient-Beziehung bei bestimmten
Patientengruppen ..................................................................... 159
5.1 The encounter between coronary patient and caregiver –
the conceptual basis of behavioral medicine
Kristina Orth-Gomér ................................................................. 159
5.2 Die Arzt-Patient-Beziehung bei Patienten mit
chronischen Schmerzen
Bernd Bergander ........................................................................ 174
5.3 Von der Schwierigkeit, mit Magersüchtigen in eine
hilfreiche therapeutische Beziehung zu kommen
Bettina Kallenbach-Dermutz .................................................... 184
6 Soziale und kulturelle Aspekte der
Arzt-Patient-Beziehung .......................................................... 195
6.1 Wunsch und Wirklichkeit – wenn junge Mediziner
deutschen Krankenhäusern den Rücken kehren
Joachim Grifka ............................................................................ 195
6.2 Die Arzt-Patient-Beziehung in der DDR.
Rückblick und aktuelle Bestandsaufnahme
Sigmar Scheerer ........................................................................... 201
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Inhalt
Hans-Christian Deter, Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin
6.3 Arzt-Patient-Beziehung bei der Behandlung von Migranten
Rita Kielhorn ............................................................................... 214
6.4 Der Einfluss der Familie auf die Arzt-Patient-Beziehung.
Transkulturelle Aspekte eines Gesprächstrainings für
onkologisch tätige Ärzte in China
Tanja Gölz, Alexander Wünsch und Kurt Fritzsche ............... 230
7 Die Arzt-Patient-Beziehungen in der Psychotherapie ..... 253
7.1 Die Arzt-Patient-Beziehung in der
psychotherapeutischen Einzelbehandlung
Werner Köpp ............................................................................... 253
7.2 Ärztliche Erfahrungen mit traumatisierten
Patienten und eigene Erlebnisse in der DDR.
Zum 20-jährigen Jahrestag des Mauerfalls
Karl-Heinz Bomberg ................................................................... 263
7.3 Einige zentrale Ergebnisse und Aspekte der
Therapeut-Patient-Beziehung in der Praxisstudie
analytische Langzeittherapie (PAL-Studie)
Wolfram Keller, Tilman Grande, Thorsten Jacobsen,
Claudia Oberpracht, Sabine Stehle, Reiner Dilg und
Gerd Rudolf ................................................................................. 274
8 Patienten-Beziehungen in medizinischen Professionen .... 289
8.1 Interaktion von Ärzten für Gynäkologie und
Geburtshilfe mit ihren Patienten – zwischen
medizinischem Fortschritt und zeitlichem Zwang
Lisa Kloß, Stefanie Mache und David A. Groneberg .............. 289
8.2 Erfolgreiche Ernährungsberatung durch
Beziehungsmanagement
Silvia Schönfuß ........................................................................... 293
8.3 Patienten und Physiotherapeuten
Dagmar Schütte .......................................................................... 295
8.4 Patienten und Gestaltungstherapeuten
Sabine Popp ................................................................................. 298
9 Die Perspektive der betroffenen Patienten –
Außenansichten/Innenansichten
Erfahrungsbericht der Patientin Astrid O. (63 Jahre) ........... 301
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7

Hans-Christian Deter, Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin
10 Ausblick
Hans-Christian Deter ................................................................ 303
Literatur .............................................................................................. 307
Die Autoren und Autorinnen ......................................................... 331
Stichwortverzeichnis ........................................................................ 335
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Vorwort
Hans-Christian Deter, Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin
»Medicine even at its scientific best, is a social act« (Davidoff, 1996,
S. 514). Voraussetzungen für gute Medizin beziehen sich in der Regel
auf das richtige Wissen – auch unter dem Schlagwort »evidenzbasierte
Medizin « bekannt –, auf das Können und die Erfahrung des
Arztes und auf adäquate Rahmenbedingungen.
Als wahrscheinlich entscheidendster Faktor ist aber die Beziehung
des Arztes zu seinem Patienten zu bezeichnen. Diese hängt wesentlich
von der Ausgestaltung des Gesprächs und der eigenen Arztpersönlichkeit
ab, die wiederum in der ärzt lichen Aus-, Weiter- und Fortbildung
am wenigsten systematisch vermittelt wird. Nicht umsonst stellt
der Stammvater der evidenzbasierten Medizin, David Sackett, fest:
»Das mächtigste therapeutische Werkzeug, das Sie jemals haben werden,
ist Ihre eigene Persönlichkeit.« Die Interaktion zwischen Arzt
und Patient bestimmt maßgeblich, ob die Situation, die den Patienten
belastet, vermittelt werden kann und inwieweit die Therapievorschläge
oder auch Anweisungen des Arztes vom Patienten nicht nur
hingenommen, sondern auch verstanden und eigenverantwortlich
umgesetzt werden können. Diese Beziehung zwischen Arzt und Patient
ist es auch, die die allermeisten Ärztinnen und Ärzte als Triebfeder
zur Ausübung des Arztberufes angeben und nach wie vor viele
junge Menschen zum Medizinstudium veranlassen. Diese Ebene muss
gepflegt werden.
In der Fachwelt haben sich dazu vier Themengebiete eröffnet. Das
erste ist das der so genannten »Narrativen Medizin « (»Narrative
Based Medicine«), bei der der Arzt lernt, die Geschichte des Patienten
zu verstehen, und selbst in der Lage ist, sein medizinisches Wissen in
diese Geschichte und in die Sprache des Patienten zu übersetzen. Das
zweite Gebiet ist das der »Medical Humanities«, hier eher unter dem
Begriff »Medizinische Geisteswissenschaften« geläufig. Es beinhaltet
die Vermittlung von fachübergreifenden Lehrinhalten mit innovativen
Lehrformen, beispielsweise aus der Kunst, Musik, Literatur,
Geschichte und Religion, mit deren Hilfe Mediziner lernen, besser
auf Patienten einzugehen. Unter »Health Literacy« verbirgt sich der
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Hans-Christian Deter, Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin
10 Vorwort
Ansatz, Kompetenzen im Verstehen wissenschaftlicher Aussagen zu
erwerben und damit in der Lage zu sein, Krankheitsrisiken und den
angegeben Nutzen von diagnostischen und therapeutischen Verfahren
besser auswerten zu können. Auf diese Weise kann ein aktiver
Beitrag zur Aufklärung geleistet werden. Das »Shared Decision
Making« ist ein Modell zur medizinischen Entscheidungsfindung, bei
der die Patientenentscheidung auf der Grundlage einer partnerschaftlichen
Arzt-Patient-Beziehung beruht und die ärztliche Kommunikationskompetenz
im Mittelpunkt steht.
Das vorliegende Buch beleuchtet umfassend alle wesentlichen
Aspekte der Beziehung zwischen Arzt und Patient. Es sei dem Berufsanfänger
genauso ans Herz gelegt wie dem erfahrenen Kliniker,
der sein eigenes Tun und seine Haltung reflektieren möchte. Den
Autorinnen und Autoren sei von Herzen gedankt, dem Buch eine
große Verbreitung gewünscht.
Dr. med. Günther Jonitz
Präsident der Ärztekammer Berlin
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Hans-Christian Deter, Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin
Vorwort des Herausgebers
Die vorliegenden Aufsätze sind Einzelbeiträge und Ergebnis einer
Diskussion von Experten, die auf einer Tagung zum Thema »Die
Arzt-Patient-Beziehung in ihrer Bedeutung für die Medizin« viele
erfahrene Wissenschaftler und Kliniker an der Charité zusammenbrachte.
In der sich extrem schnell entwickelnden modernen, technisierter
und ökonomischer werdenden Medizin gewinnt dieses Thema
zunehmend an Bedeutung.
Neben der eingeführten Beziehung zwischen niedergelassenem Allgemein-
oder Facharzt und dem Krankenhaus ist ein neuer medizinischer
Bereich entstanden, der mit dem neuen Modell der integrierten
Versorgung als einer gemeinsamen Aufgabe zwischen Klinik und Praxis
umschrieben werden kann. Diese Schnittstellen der medizinischen
Versorgung und die neuen durch Krankenkassen und Gesellschaft erzwungenen
ökonomischen Bedingungen scheinen Aspekte der Arzt-
Patient-Beziehung zunehmend mehr zu beeinflussen. Dabei beruhen eine
ganze Reihe von Kommunikationssträngen in der medizinischen Versorgung
gerade auf dem Funktionieren dieser Arzt-Patient-Beziehung.
Dies wurde in Deutschland besonders deutlich in den gemeinsamen
Arbeiten zur Qualitätssicherung in der psychosomatischen Grundversorgung
von niedergelassenen Ärzten in Berlin, Niedersachsen,
Hessen, Sachsen und Baden-Württemberg und in vielfältigen Fort- und
Weiterbildungsaktivitäten in diesem Bereich (Sandholzer, 1999).
Die Universitätsklinika gelten heutzutage für die Entwicklung und
Schwerpunktsetzung der modernen Medizin als wesentliche Schrittmacher
des medizinischen Fortschritts. Die Krankenversorgung, die
Forschung und Lehre sollen verbessert und die Kooperation mit
anderen medizinischen Fakultäten und Krankenhäusern aufrechterhalten
werden. Die Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten
und Kliniken der Regionalversorgung ist hierbei nur als Zuweisung
von Patienten interessant, um eigene kontrollierte, randomisierte
Behandlungsstudien zu ermöglichen. Dazu gibt es hier oft eine
unübersichtliche Gemengelage: Vorgaben aus der Politik, Ärger mit
den Universitätspräsidenten, Diskussionen mit den eigenen Mitarbeitern
und Einrichtungen zur Verbesserung von Strukturen, das fehlende
Geld, um neue Anpassungsprozesse einzuleiten, oder die kritischen
Kommentare der Presse.
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Hans-Christian Deter, Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin
12 Vorwort
Eine Konzentration auf die Arzt-Patient-Beziehung erscheint bei
dieser Problembeschreibung relativ unwichtig oder gar vernachlässigbar,
da scheinbar so viele andere Aspekte in der Medizin, in der Technik,
in der Pharmakologie oder der Ökonomie eine größere Bedeutung zu
haben scheinen. Insofern ist es schon ein ambitionierter Schritt,
zurückzugehen an die Anfänge der modernen ärztlichen Heilkunst
und sich vor allem der Zwei-Personen-Beziehung zu widmen. Diese
schienen viele – insbesondere in letzter Zeit – aus den Augen zu
verlieren. Dabei gab es seit vielen Jahren eine Bewegung, die sich
nach dem Arzt und Psychotherapeuten Michael Balint benannte und
konsequent die Arzt-Patient-Beziehung fokussierte. In zahlreichen
Fortbildungsveranstaltungen – meistens in den so genannten Balintgruppen
– wurde sie in den letzten 60 Jahren von Ärzten zum Thema
gemacht. Die Frage aber heute ist, gab es seither Fortschritte in
diesem Bereich, die möglicherweise den Ärzten, Psychologen und
anderen im medizinischen Feld Tätigen verborgen geblieben sind?
Hier macht das vorliegende Buch den Versuch, die neuesten Entwicklungen
im kaum noch überschaubaren Feld nachzuzeichnen.
Der 2. Teil des Buches widmet sich den Grundlagen der Arzt-Patient-
Beziehung, wie sie sich heute darstellen. Die diagnostischen Voraussetzungen
stellen Björn Meyer und Bernd Löwe vor. Der Zweitautor
hat mehrere Jahre in den USA psychodiagnostische Aspekte in der
Allgemeinmedizin analysiert, den Physical Health Questionnaire
(PHQ) übersetzt und in Deutschland eingeführt. Joachim Bauer und
Mitarbeiter haben sich ausführlich mit hirnphysiologischen Grundlagen
der Empathie in der Arzt-Patient-Beziehung beschäftigt. Carl
Scheidt beschreibt grundsätzliche Möglichkeiten, innere Zustände
eines Menschen zu verbalisieren, insbesondere Gefühle nach Trauer und
Verlust sprachlich auszudrücken und in die Arzt-Patient-Beziehung
einzubringen. Frank Zimmermann-Viehoff referiert die Grundlagen
des Placebo-Phänomens und seine Bedeutung für die ärztliche Heilkunst
und Claudia Witt berichtet über ein Statuskolloquium von
Ärzten, Psychologen, Heilpraktikern sowie komplementären und
traditionellen Medizinern, die miteinander zu klären versuchten, was
den »guten Arzt« ausmacht.
Im 3. Teil des Buches werden die historischen und philosophischen
Grundlagen der Arzt-Patient-Beziehung dargestellt, wobei
ausgewiesene Vertreter des Fachs wie Roland Schiffter, Klaus Gahl,
Barbara Wolf-Braun und Dieter Janz zu Wort kommen.
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Vorwort
Hans-Christian Deter, Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin
Im 4. Teil des Buches geht es um die Lehr- und Lernbarkeit einer
guten Arzt-Patient-Beziehung. Wolf Langewitz besitzt in diesem
Bereich vielfältige Erfahrungen: Sein wissenschaftlicher Arbeitsschwerpunkt
ist die Evaluation von Kommunikations- und Informationstechniken
in der Arzt-Patient-Beziehung. Er war wesentlich beteiligt an der
Gründung und Entwicklung der »European Association for Communication
and Health« (EACH) . Henrike Hölzer hat den Reformstudiengang
der Charité wesentlich begleitet und Wolfgang Eich ist einer der
bedeutenden Forscher im Bereich des wissenschaftlichen Konzepts der
»partizipativen Entscheidungsfindung« in Deutschland.
Den 5. Teil des Buches nehmen Erfahrungen in der Arzt-Patient-
Beziehung mit bestimmten Patientengruppen ein: In einer englischsprachigen
Arbeit stellt Kristina Orth-Gomér, Mitgründerin und ehemalige
Präsidentin der »International Society of Behavioral Medicine«,
die Bedeutung der Arzt-Patient-Beziehung für die neuesten Entwicklungen
im verhaltensmedizinischen Feld bei Patienten mit koronarer
Herzerkrankung dar. Bernd Bergander berichtet praktische Erfahrungen
mit Schmerzpatienten und Bettina Kallenbach-Dermutz mit Anorexie-
Patienten.
Über soziologische und kulturelle Aspekte in ihrer Bedeutung für
die Arzt-Patient-Beziehung schreiben im 6. Teil des Buches Joachim
Grifka (Wunsch und Wirklichkeit in deutschen Krankenhäusern bei
jungen Medizinern), Sigmar Scheerer (Erfahrungen in der Allgemeinmedizinischen
Praxis in der DDR), Rita Kielhorn (Erfahrungen
mit Migranten), Tanja Gölz und Kurt Fritzsche (Die Bedeutung der
[chinesischen] Familie für die Arzt-Patient-Beziehung).
Die Erfahrungen aus der psychotherapeutischen Praxis berichten
Werner Köpp (psychoanalytische Einzeltherapie) und Wolfram Keller
und Mitarbeiter (Psychotherapeutische Evaluationsforschung – PALund
LAC-Studie) im 7. Teil des Buches. Karl-Heinz Bomberg, Arzt
und Psychotherapeut, war schon vor der Wende ein bekannter Liedersänger.
Er hat seine damaligen Erfahrungen, die auch einen mehrmonatigen
Gefängnisaufenthalt einschlossen, in Texten und Liedern
verarbeitet. Diese Erfahrungen spiegeln sich auch in seiner Beziehung
zu seinen Patienten wider.
Den Abschluss des Buches bilden eine Zeiterfassungsstudie bei
Gynäkologen und Berichte von Spezialtherapeuten über die ihnen
anvertrauten Patienten sowie ein Brief einer Patientin, die ihre Sicht
auf die Ärzte beschreibt.
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13

Hans-Christian Deter, Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin
14 Vorwort
Der Leser* wird nach der Lektüre dieser sehr vielfältigen Erfahrungen
sein Bewusstsein für die Beziehung zwischen dem Patienten und
seinem Arzt geschärft und die sehr unterschiedlichen Aspekte,
Mechanismen und Zusammenhänge kennen gelernt haben. Der Herausgeber
dieses Buches wäre froh, wenn Ärzte, Patienten, Ärztekammern,
medizinische Fakultäten und die Öffentlichkeit diesem Thema
wieder die Beachtung und Aufmerksamkeit schenkten, die es als entscheidendes
Element einer modernen Heilkunde verdient.
Hans-Christian Deter
* Im vorliegenden Buch wurde bei geschlechtsspezifischen Formulierungen
die männliche Form verwendet. Die weibliche Formulierung sollte immer
mitgedacht werden.
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Hans-Christian Deter, Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin
1 Einführung: Die Arzt-Patient-Beziehung
in der Medizin – ein altes Thema für heute
und morgen
Hans-Christian Deter
Das Wissen eines Patienten, »er wird von einem guten Arzt behandelt«,
ist oft das Ergebnis aus einer persönlichen Begegnung, die ein Mensch
mit einem anderen gemacht hat, der als Arzt oder Ärztin ausgewählt
wurde. Sie hängt aber auch ganz wesentlich von der befriedigenden
Klärung einer medizinischen Symptomatik und ihrer Behandlung ab
und sicher auch von der Erfahrung einer gelungenen Begegnung und
nachfolgend befriedigenden Beziehung mit einem Menschen.
Die erfolgreiche Patient-Arzt-Interaktion ist durch sehr unterschiedliche
Aspekte geprägt, die vor allem durch den Wunsch des
Patienten, Unterstützung zu bekommen, und mit der tatsächlichen
Erfüllung dieser Erwartung verknüpft ist. Allerdings wird diese so
einfach aussehende Interaktion zusätzlich durch sehr verschiedene
Aspekte beeinflusst.
Da ist zum einen der Wunsch des Patienten, in einer besonderen
Situation Hilfe zu bekommen. Welche Hilfe wünscht er? Die Behandlung
eines Symptoms, einer Krankheit, einer Störung, einer aussichtslosen
Situation? Wir wissen mittlerweile sehr gut, dass die verschiedenen
Krankheiten nicht nur körperlich, also als körperlicher Defekt zu
verstehen sind, sondern Ausdruck des seelischen Befindens und der
sozialen Situation sind oder erhebliche Auswirkungen darauf haben.
Eine Fettsucht oder eine essentielle Hypertonie können durch seelische
Zustände oder soziale Bedingungen entstehen, aber sie können
auch Ausdruck einer körperlichen Krankheit sein. Oft spielen mehrere,
sehr unterschiedliche Faktoren hierbei eine Rolle. Einem sorgfältig
vorgehenden Arzt, der seinen Beruf ernst nimmt und seine ärztliche
Kunst beherrscht, ist es in diesem Zusammenhang wichtig, in einem
ersten Schritt eine Anmutung von den möglichen einzelnen Entstehungs-
und Verlaufskomponenten einer Krankheit zu bekommen
und eine erste Hypothese zu dem wahrscheinlichen Bedingungsgefüge
der Störung oder besser zum »Kommen des Patienten« zu
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Hans-Christian Deter, Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin
16 Einführung
finden. Hierzu sind konzeptionelle und kreative Eigenschaften gefragt,
die eine Hypothese zur Entstehungsursache der Krankheit erst
möglich machen (Deter, 1997).
Neben der verbalen Anamnese ist eine sorgfältige körperliche
Untersuchung eine weitere Voraussetzung, um durch die Inspektion/
Beobachtung, durch »Befühlen« und die körperliche Untersuchung
einen Eindruck von einer möglichen Krankheit zu erhalten und
gleichzeitig Nähe zum Patienten und Vertrauen zu schaffen. Die
üblicherweise praktizierte körperliche Distanz zwischen zwei sich
fremden Menschen wird auf diese Weise unter ärztlich professionellen
Bedingungen überwunden. Hier nimmt der Arzt eine besondere
Funktion wahr, die körperliche Nähe in neutraler Umgebung ermöglicht
und damit das Vertrauen zwischen Arzt und Patient stärkt.
Der Arzt versteht, untersucht körperlich und macht Vorschläge für
weitere Untersuchungen (blutchemische Analyse, EKG, Röntgen,
MRT etc.). Das wird er individuell und gezielt vorschlagen. Der erfahrene
Arzt vermittelt seinem Patienten, dass er eine Idee von dem entwickelt,
was den Patienten krank gemacht hat, und setzt daraufhin,
gezielt auf den Patienten bezogen, einen diagnostischen Prozess in
Gang. Der Patient erwartet, dass der Arzt alle in diesem Fall zu bedenkenden
Alternativdiagnosen im Kopf hat und diagnostisch abklären
oder ausschließen wird, ohne ihn dabei mehr als notwendig zu beeinträchtigen
oder zu belasten.
Das Vertrauen zum Arzt entsteht
a) durch diese erste Begegnung,
b) durch das weitere Verhalten des Arztes bei der Anamnese und der
körperlichen Untersuchung und
c) durch das plausible Vorgehen bei weiteren Untersuchungen bzw.
d) beim verständlichen Erklären dieser Maßnahmen gegenüber dem
»nicht wissenden«, aber möglicherweise ahnenden und oft in
unterschiedlicher Weise vorbeeinflussten Patienten, der seine eigenen
Erfahrungen und Vorstellungen mitbringt (Adler u. Hemmeler,
1985; Anschütz, 1989).
Aus Sicht des Patienten hat der Arzt die Funktion, ihn aus einer misslichen
Lage zu befreien. In Deutschland kann sich jeder Patient seinen
eigenen, persönlichen Arzt aussuchen, nicht wie in England, wo der
»General Practitioner« einem Patienten zugewiesen wird. Durch
Empfehlung, durch einen besonderen Ruf oder andere Aspekte findet
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Hans-Christian Deter, Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin
H.-C. Deter · Die Arzt-Patient-Beziehung in der Medizin
sich im deutschen Gesundheitssystem im Regelfall erst einmal eine
positive Erwartungshaltung zum Arzt, die bestätigt, aber auch enttäuscht
werden kann. Darüber hinaus hat der Arzt die Funktion des
Fachmannes, der sich in der Medizin, im Fach Gesundheit und
Krankheit, gut auskennt. Der Unterschied zum Reparaturbetrieb , in
dem beispielsweise ein Kraftfahrzeug repariert wird, ist aber evident,
da in diesem Fall der Patient selbst als Person betroffen ist und den
Schaden am eigenen Körper erleidet, Schmerzen oder andere Unpässlichkeiten
bei sich selbst wahrnimmt und wesentlich stärker existentiell
und damit emotional auf »den zu Hilfe kommenden Arzt« angewiesen
ist.
Insofern ist es für den Patienten auch hoch bedeutsam, was und
wie dieser Arzt spricht, welche Diagnose er stellt und welche gezielte
Therapie er empfiehlt bzw. selbst einleitet. Die subjektive Bedeutsamkeit
dieser Interaktion ist für den Patienten existentiell und kann im
Regelfall als sehr hoch eingeschätzt werden.
Ein angesehener Arzt findet für die Krankheiten, Nöte und Belastungen
des Patienten die »richtige Antwort«, wobei hier neben dem
medizinisch Sinnvollen auch für den Patienten akzeptable und angemessene
Behandlungsprinzipien eingesetzt werden müssen. Oft reicht
hierbei eine Besserung in einem bedeutsamen Leidensbereich, um
auch andere Krankheitserscheinungen positiv zu beeinflussen.
Sicher ist, dass eine körperlich fokussierte Therapie ebenso gute
Erfolge haben kann wie eine Gesprächstherapie. Die meisten Ärzte
bevorzugen eine Kombination von medikamentöser, manueller und
verbaler Behandlung, wobei die direkte körperliche Therapie, die mit
Berührung verbunden ist, bei vielen Erkrankungen gute Effekte zeigt.
Bei der akuten Symptomatik spielt die direkte Untersuchung und
schnelle gezielte therapeutische Antwort eine größere Rolle als bei
chronischen Leidenszuständen. Sicher sind Krankheiten, bei denen
psychosoziale Aspekte in der Verarbeitung oder Aufrechterhaltung
der Symptome eine Bedeutung haben, auch vom Interaktionsverhalten
des Arztes, seiner umfassenden Diagnosefähigkeit und seiner
gewählten Therapie stärker abhängig als die vor allem körperlich ausgelösten
Leiden.
Ein erfolgreicher Arzt bringt entweder das Handwerkszeug für
eine optimale Arzt-Patient-Interaktion aufgrund seiner Persönlichkeit
mit, seines angeborenen oder gelernten Kontaktverhaltens, oder
er optimiert seine beruflichen Beziehungsangebote im Rahmen seiner
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Hans-Christian Deter, Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin
18 Einführung
studentischen Ausbildung, in seiner ärztlichen Weiter- oder Fortbildung
(z. B. im Curriculum »Psychosomatische Grundversorgung«).
Sicher ist auch die ärztliche Praxistätigkeit über viele Jahre eine
Möglichkeit, die Arzt-Patient-Beziehung zu optimieren, wobei hier in
der Regel Patienten ihre Ärzte suchen und Ärzte die ihnen gemäße
Patientenklientel selektieren, d. h. vermutlich auch die von ihnen am
ehesten optimal zu behandelnden Patienten finden.
Aus der Placebo-Forschung (s. Beitrag Zimmermann-Viehoff in
diesem Buch) wissen wir, welche Patienten zu welchem Arzt am besten
passen und welche Behandlungsverfahren hier am ehesten geeignet
sind. Sicher ist die Überzeugung des Arztes in das von ihm bei
diesem Patienten anzuwendende Verfahren ein wichtiges Vehikel für
eine bedeutsame Placebo-Antwort aus ärztlicher Sicht. Aus Patientensicht
ist es das Wissen des Arztes über die Therapie, die Einstellung
des Patienten zum Arzt und seine Motivation, das Behandlungsverfahren
konsequent einzusetzen. Natürlich hat das richtig ausgesuchte
Medikament/Therapieverfahren als Verum einen entscheidenden
Stellenwert, aber die Wirkungen über die Placebo-Komponenten sind
zumindest ähnlich bedeutsam, wobei hier die Erwartungshaltung des
Patienten und seine früheren Erfahrungen (Konditionierungen mit
der Praxis, dem Arzt, dem Medikament und der Erkrankung) eine
wichtige Rolle spielen (Deter, 2007). Einem guten Arzt sind alle diese
Aspekte vertraut, er muss sie nicht kennen oder aufzählen, aber er
sollte nach ihren Prinzipien handeln.
Von Schauspielerpatienten in der studentischen Lehre in der Charité
wurden folgende Eigenschaften angegeben, die das Vertrauen in den
in einer Gesprächssituation befindlichen Mediziner (OSCE-Prüfung)
stärken:
a) er muss auf den ersten Blick sympathisch erscheinen (oder nicht
unsympathisch sein),
b) er sollte dem Patienten zuhören und auf ihn eingehen,
c) er sollte die Bedenken und Gedankengänge des Patienten verstehen
und diese in sein Vorgehen mit einbeziehen.
Diese Aspekte dürften neben der ärztlichen Erfahrung, dem ausgeprägten
Fachwissen und dem fachlichen Können im jeweiligen
medizinischen Bereich entscheidend sein.
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Hans-Christian Deter, Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin
2 Grundlegende Bedeutung der
Arzt-Patient-Beziehung für die Medizin
2.1 Dimensionen der Arzt-Patient-Kommunikation
in der modernen Medizin
Björn Meyer und Bernd Löwe
Die Arzt-Patient-Kommunikation dient in der modernen Medizin
vor allem dazu, eine bestmögliche Ausgangslage für eine korrekte
Diagnose, optimale Behandlung und effektiven Therapieverlauf zu
ermöglichen. Nicht zufällig heißt es in Lehrbüchern: »Die wichtigste
diagnostische und therapeutische Handlung des Arztes ist das ärztliche
Gespräch […] [und] der Erfolg oder Misserfolg einer ärztlichen
Behandlung hängen von der Qualität der Arzt-Patient-Kommunikation
ab« (Fritzsche u. Wirsching, 2006). Bei problematischer Kommunikation
steigt die Wahrscheinlichkeit, dass irrelevante, unvollständige
oder verzerrte Informationen in die Anamnese einfließen, dass eine
Fehldiagnose abgeleitet wird und dass der Patient die Behandlung
nicht engagiert mitträgt, was dann zu ungünstigen Verläufen und Behandlungsergebnissen
beitragen kann. Zu den Aufgaben des Arztes
gehört also, unabhängig von der fachlichen Ausrichtung, die Kommunikation
schon ab dem Erstkontakt so zu gestalten, dass Kommunikationsfehlerquellen
erkannt und vermieden werden und die
Möglichkeiten der Kommunikation als Förderer einer optimalen Diagnosestellung
und Behandlung voll ausgeschöpft werden.
Zum Erkennen möglicher Fehlerquellen gehört u. a. die Einsicht, dass
Kommunikation mehr ist als der objektive Austausch sachbezogener
Informationen zwischen Arzt und Patient. Auch wenn die Intentionen
beider Kommunikationspartner auf eine möglichst gute Behandlung
abzielen – was in der Regel als gegeben angesehen werden
kann –, ist die Effektivität der Kommunikation immer durch die individuellen
Kommunikationsfähigkeiten beider Teilnehmer begrenzt.
Diese Fähigkeiten beeinflussen das Ausmaß, in dem Kommunikation
harmonisch ablaufen und so die Erreichung des übergeordneten Ziels
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Hans-Christian Deter, Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin
20 Grundlegende Bedeutung der Arzt-Patient-Beziehung
der Patientengesundheit begünstigen oder behindern kann. Weiterhin
beeinflussen auch die körperlichen Symptome, die psychische Verfassung
und das soziale Umfeld des Patienten die Möglichkeiten und
Grenzen der Arzt-Patient-Kommunikation und müssen kontinuierlich
und umfassend erfasst und berücksichtigt werden.
Im vorliegenden Beitrag beschreiben wir diese beiden Aspekte als
zwei grundlegende Dimensionen der Arzt-Patient-Kommunikation:
einerseits die individuellen Kommunikationsfähigkeiten des Arztes,
welche wir vor dem Hintergrund der spezifischen Anforderungen
verschiedener Phasen des Arztgesprächs und verschiedener kommunikativer
Bedürfnisse der Patienten besprechen; und andererseits den
Patienten selbst in seinem biopsychosozialen Kontext: Körperliche
und psychische Erkrankungen, aber auch Stress und soziale Faktoren
können die Kommunikation erschweren oder sogar effektive Kommunikation
verhindern. Ein Verständnis dieser Faktoren sowie das
Wissen darüber, wie diese Barrieren kommunikativ bewältigt werden
können, stellen für uns wesentliche Inhalte dieser zweiten Dimension
dar. Die beiden Dimensionen stehen in Wechselbeziehung zueinander;
der Arzt wirkt durch seine kommunikativen Fähigkeiten und Verhaltensweisen
auf das biopsychosoziale Geflecht des Patienten ein; andererseits
wirkt auch der Patient auf den Prozess der Kommunikation und
somit die kommunikativen Fähigkeiten und Möglichkeiten des Arztes
ein – bei manchen Patienten fällt die Kommunikation leicht, bei
anderen hingegen sind Höchstmaße an Sachkenntnis, Erfahrung und
kommunikativer Expertise gefordert. Abbildung 1 stellt diese Perspektive
graphisch dar und verweist auf die Vielschichtigkeit dieser
nur scheinbar simplen Zweidimensionalität. Eine differenziertere
Ausarbeitung dieser Aspekte ist Ziel unseres Beitrags.
Abbildung 1: Zwei Dimensionen der Arzt-Patient-Kommunikation
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B. Meyer�B. Löwe · Dimensionen der Arzt-Patient-Kommunikation
Die erste Dimension: Ärztliche Kommunikationsfähigkeiten
Phasenspezifische kommunikative Anforderungen und Fähigkeiten
Kommunikation zwischen Arzt und Patient findet nicht im konzeptuellen
Vakuum statt, sondern hat immer einen historischen und situativen
Rahmen, der sowohl die Ziele des Gesprächs als auch die Wahrnehmungen
und Erwartungen der Gesprächsteilnehmer beeinflusst.
Ein 30-minütiges psychosomatisches Konsiliargespräch in einer dermatologischen
Krankenhausabteilung ist mit anderen Anforderungen
verbunden als ein 90-minütiges Erstgespräch in einer psychosomatischen
Ambulanz. Dennoch können übergeordnete Phasen der Arzt-
Patient-Kommunikation unterschieden werden und Aufgaben, Ziele
und entsprechende Kommunikationsfähigkeiten diesen Phasen zugeordnet
werden. Nach den Calgary-Cambridge Guides des Arztkommunikationstrainings
(Kurtz et al., 2003) werden so z. B. fünf
Phasen eines prototypischen Arzt-Patient-Gesprächs unterschieden:
1) die Kontaktaufnahme/Beziehungsaufbau ,
2) die Informationsakquise,
3) die körperliche Untersuchung,
4) die Befunderklärung und das Aushandeln der Optionen und
5) das konstruktive Beenden des Gesprächs.
Jede dieser Phasen erfordert spezifische Kommunikationsfähigkeiten,
die in der ärztlichen Ausbildung vermittelt und eingeübt werden können.
Nach den Calgary-Cambridge Guides lernen Ärzte z. B., dass ein gutes
Gespräch in Phase 1 damit beginnen sollte, dass der Arzt den Patienten
namentlich begrüßt, sich vorstellt, seine Rolle und Funktion erklärt,
Interesse am Wohlergehen des Patienten bekundet, sich mit offenen
Fragen nach den Gründen für die Konsultation erkundet, aufmerksam
zuhört und Verständnis signalisiert und das beabsichtigte wei tere
Vorgehen erklärt. Zu jeder der fünf Gesprächsphasen werden spezifische
Ziele und Unterziele in unterschiedlichen Feinheitsgraden definiert
und dazu passende idealtypische Kommunikationsverhaltensweisen
vorgegeben, die dann wiederum empirisch überprüft werden
können. Über diese phasenspezifischen Kommunikationsziele und
-fähigkeiten hinaus werden in den Calgary-Cambridge Guides zwei
übergeordnete Kommunikationsfähigkeiten betont: 1. Die Fähigkeit,
die Sitzung kontinuierlich zu strukturieren, und 2. die Fähigkeit, kontinuierlich
die Beziehung aufzubauen bzw. aufrechtzuerhalten.
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22 Grundlegende Bedeutung der Arzt-Patient-Beziehung
Richtlinien wie die Calgary-Cambridge Guides sind aus dem Bedürfnis
entstanden, die inhaltliche Ebene des Arzt-Patient-Gesprächs
enger mit der Prozessebene zu verknüpfen (Kurtz et al., 2003). Angehende
Mediziner sollen anhand dieser Richtlinien nicht mehr die
Struktur eines Arztgesprächs (z. B. Vorstellungsgrund – Symptomanamnese
– psychischer Befund – somatischer Befund) getrennt vom
Kommunikationsprozess (z. B. aktiv zuhören, offene Fragen stellen,
Emotionen spiegeln) erlernen, sondern von Anfang an die enge Verknüpfung
zwischen Struktur und Prozess erlernen und verinnerlichen.
In gängigen Lehrbüchern (Fritzsche u. Wirsching, 2006) werden
diese Ebenen in der Regel getrennt behandelt, so dass angehende
Mediziner zwar einerseits über die Wichtigkeit von offenen Fragen,
Paraphrasieren und Spiegeln von Emotionen aufgeklärt sind, andererseits
aber das Arztgespräch eher an inhaltlichen »Einkaufslisten« ausrichten.
Die künstliche Trennung der Prozess- von der inhaltlichen
Ebene kann gerade bei Medizinstudenten Verwirrung stiften: »Wenn
Lernende mit diesen beiden Modellen [dem inhaltlichen und dem
prozessorientierten] des medizinischen Interviews konfrontiert werden,
ist es all zu leicht für sie, diese Modelle als Alternativen aufzufassen
[…] zu oft kommt es vor, dass Lernende ihr Kommunikationstraining
ignorieren und das traditionelle medizinische Anamnesegespräch als
Richtlinie nicht nur für die Inhalte, sondern auch für den Prozess des
medizinischen Gesprächs anwenden« (Kurtz et al., 2003).
Kommunikationsfähigkeiten wie die in dem Calgary-Cambridge Guides
beschriebenen Dimensionen können nachgewiesenermaßen gelehrt
und eingeübt werden, was sich in messbaren Steigerungen der ärztlichen
Kommunikationskompetenz auswirkt. In einer multizentrischen Studie
an drei amerikanischen Medizinhochschulen konnten z. B. mittlere bis
große Effektstärken eines an diesen Prinzipien ausgerichteten Trainingsprogramms
nachgewiesen werden (Yedidia et al., 2003). Noch bessere
Effekte könnten erreicht werden, wenn dem Training kommunikativer
Fähigkeiten ein noch höherer Stellenwert in der medizinischen Ausbildung
beigemessen würde. In erweiterten Trainingsprogrammen wären
neben dem Erlernen inhaltlicher und prozessorientierter Kommunikationsfähigkeiten
auch noch weitere Elemente denkbar, wie z. B. ein Fokus
auf das Erlernen emotionaler Kompetenzen (Flowers, 2005).
Studien bezüglich der Wirksamkeit verschiedener Kommunikationstrainingsprogramme
litten allerdings jahrzehntelang unter mangelnder
konzeptueller Klarheit sowie problematischer Erhebung der Outcome-
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B. Meyer�B. Löwe · Dimensionen der Arzt-Patient-Kommunikation
Variablen. So war eine spezifische Empfehlung aus einem Review von
26 Untersuchungen, dass künftige Forschungen auf diesem Gebiet
sich noch stärker an etablierten theoretischen Modellen bei der Auswahl
spezifischer Kommunikationsfähigkeiten ausrichten sollten
(Cegala u. Lenzmeier Broz, 2002).
Theoriebasierte ärztliche Kommunikationsfähigkeiten
Ein relevantes theoretisches Modell im Kontext der Arzt-Patient-
Kommunikation stellt die Self-determination-Theorie dar, nach der
ärztliche Kommunikation besonders dann Wirksamkeit entfaltet,
wenn bestimmte psychische Grundbedürfnisse der Patienten kontinuierlich
im Kommunikationsprozess befriedigt werden können. Die
kommunikativen Techniken, die eine solche Grundbedürfnisbefriedigung
im medizinischen Alltag ermöglichen sollen, wurden in den
letzten Jahren im Bereich der Motivierenden Gesprächsführung
detailliert herausgearbeitet (Rollnick, 2008). Ähnliche Theorien, die
ebenfalls die Rolle der Grundbedürfnisbefriedigung im therapeutischen
Prozess betonen, wurden in den letzten Jahren auch von anderen
Autoren entwickelt (Grawe, 2004).
Nach der Self-determination-Theorie ist die kontinuierliche Befriedigung
der psychischen Grundbedürfnisse nach Kompetenz, Bindung
(relatedness) und Selbstbestimmung (autonomy) ein wichtiger – wenn
nicht der wichtigste – Grundpfeiler effektiver ärztlicher Kommunikation
(Ryan et al., 2008; Ryan u. Deci, 2008). Welche Gesprächstechniken eingesetzt
werden können, um diese Bedürfnisbefriedigung im ärztlichen
Alltag effizient zu ermöglichen, wird in der Motivierenden Gesprächsführung
beschrieben, einem Kommunikationsverfahren, das ursprünglich
im Kontext der Suchtbehandlung entwickelt wurde und inzwischen
auf viele unterschiedliche medizinische Anwendungsbereiche ausgeweitet
wurde, in denen Verhaltensänderung im weitesten Sinne eine Rolle
spielt (Miller u. Rollnick, 2004). Der Bezug zwischen den Konzepten der
Self-determination-Theorie und den Techniken der Motivierenden
Gesprächsführung wurde mehrfach ausführlich beschrieben (Vansteenkiste
u. Sheldon, 2006; Markland et al., 2005). In einem Review verschiedener
Metaanalysen zur Wirksamkeit der Motivierenden Gesprächsführung
konnte gezeigt werden, dass die Anwendung dieser Methode über
verschiedene Indikationen hinweg sowohl die engagierte Mitarbeit der
Patienten im Behandlungsprozess steigert als auch klinische Outcome-
Parameter positiv beeinflusst (Lundahl u. Burke, 2009).
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24 Grundlegende Bedeutung der Arzt-Patient-Beziehung
Nach der Self-determination-Theorie bedeutet effektive Kommunikation,
das Bedürfnis der Patienten nach Kompetenz zu befriedigen,
indem eine klare Gesprächstruktur geschaffen wird, Inhalte verständlich
formuliert werden oder indem der Arzt dem Patienten hilft, klare und
erreichbare Ziele zu formulieren (Markland et al., 2005) (s. Abb. 2). Je
mehr der Patient dieses Kompetenzgefühl im Gespräch mit dem Arzt
erleben kann, desto besser für die Behandlungsmotivation und – in der
Regel – für den Therapieverlauf (Ryan et al., 2008). Die beiden anderen
Bedürfnisse der Self-determination-Theorie – Bindung und Selbstbestimmung
– können ebenso durch gezieltes Kommunikationsverhalten
auf Seiten des Arztes befriedigt werden: indem Druck und Zwang
vermieden werden, Widerstand nicht abgewehrt, sondern offen aufgenommen
wird, der Patient ermuntert wird, Behandlungsoptionen eigenständig
zu erkunden, und Patienten Freiraum gelassen wird, behandlungsrelevante
Entscheidungen selbst zu fällen, wird das Bedürfnis nach
Autonomie eher befriedigt als durch paternalistische Anweisungen oder
unflexible Vorschriften (Markland et al., 2005). Das Bedürfnis nach Bindung
wiederum kann im Kommunikationsverhalten u. a. dadurch befriedigt
werden, dass Empathie aktiv ausgedrückt wird, dass Sorgen und
Ängste der Patienten erkundet werden, dass Verständnis für die Perspektive
des Patienten vermittelt wird und dass Schuldzuweisungen oder
implizite Verurteilungen des Verhaltens vermieden werden (Abb. 2).
Klare Struktur
schaffen
– Verständliche und
neutrale Informationen
geben
– Dem Patienten
helfen, angemessene
Ziele zu formulieren
– Positives Feedback
geben
– Selbstwirksamkeit
stützen
Bedürfnis nach
Kompetenz
befriedigt
Patienten-Autonomie
stützen
– Druck und Zwang
vermeiden
– Widerstand gelassen
annehmen
– Optionen selber
erkunden und
entdecken lassen
– Zu Verbalisierung
von Veränderungen
ermutigen
– Den Patienten
Entscheidungen
treffen lassen
Bedürfnis nach
Autonomie
(Selbstbestimmung)
befriedigt
Persönliche
Beteiligung
– Empathie
ausdrücken
– Sorgen und Ängste
erkunden
– Verständnis für die
Perspektive des
Patienten ausdrücken
– Nicht werten,
verurteilen oder
Schuld zuweisen
Bedürfnis nach
Bindung
bzw. Verbundenheit
befriedigt
Abbildung 2: Self-determination-Theorie und Motivierende Gesprächsführung
(nach Markland et al., 2005)
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Zusammenfassend lassen sich also die ärztlichen Kommunikationsfähigkeiten
in verschiedenen Phasen des ärztlichen Gespräches und
im Hinblick auf die Befriedigung grundlegender psychischer Patientenbedürfnisse
als eine erste wichtige Dimension der Arzt-Patient-
Kommunikation beschreiben. Je mehr der Arzt die Fähigkeiten besitzt,
die einzelnen kommunikativen Herausforderungen der verschiedenen
Gesprächsphasen zu meistern (von der Kontaktaufnahme zum
konstruktiven Beenden des Gesprächs), je mehr er gleichzeitig dazu
in der Lage ist, das Gespräch im Sinne einer zielgerichteten Interaktion
zu strukturieren, und je mehr der Arzt dem Patienten ein Maximum
an Autonomieerleben, Kompetenzgefühl und persönlicher Verbundenheit
(relatedness) vermitteln kann, desto optimaler wird diese erste
Dimension in der Arzt-Patient-Kommunikation realisiert.
Die zweite Dimension: Biopsychosoziale Patientenaspekte
Unabhängig vom Ausmaß ärztlicher Kommunikationsfähigkeiten
und motivierender Gesprächsführungskompetenz sind viele Patienten
aus den unterschiedlichsten Gründen nicht in der Lage, ihre Symptome
sowie deren Auslöser kohärent, detailliert und wahrheitsgetreu
zu beschreiben. Solche kommunikativen Schwierigkeiten beruhen in
der Regel nicht auf dem mangelnden Willen der Patienten, sondern
sind oftmals als Aspekte spezifischer Psychopathologie zu verstehen
und drücken sich in systematischen Verzerrungen der Wahrnehmung
und der Informationsverarbeitung aus. Anstatt direkt von ihrer
behandlungsbedürftigen Depression zu berichten, beschreibt eine
Patientin beispielsweise ausschließlich ihre Kopf- und Gliederschmerzen.
Anstatt von dem kürzlich erlittenen Verlust des Arbeitsplatzes
vor dem Hintergrund sozialer Vereinsamung zu berichten, beschreibt
ein ehemaliger Manager lediglich seine Verdauungsbeschwerden.
Diese Beispiele zeigen, dass die Kommunikation zwischen Arzt und
Patient durch verschiedene Aspekte der biopsychosozialen Befindlichkeit
der Patienten erschwert werden kann. Diese Dimension derartiger
biopsychosozialen Anpassung betrachten wir hier als zweite
grund legende Säule der Arzt-Patient-Kommunikation. Im Folgenden
be schreiben wir ausgewählte Aspekte derartiger biopsychosozialer
Patientenmerkmale, um die Relevanz dieser Dimension im Kontext
der Arzt-Patient-Kommunikation zu verdeutlichen.
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