Formale Struktur der Gutachten - Universitäre Psychiatrische ...

Neue Leitlinien zur Erstellung von IV-Gutachten bei psychischen BehinderungenHintergründe, Vorstellung, Implementierung undEvaluationDr. med. Gerhard EbnerDirektor1. Internationale Basler Tagung für Versicherungsrecht undVersicherungspsychiatrie20./21. Januar 2012

Ausgangslage› Vorfeld zur Abstimmung 5. IV-Revision (17. Juni 2007)› Bei knapper werdenden Ressourcen Primat derVerteilungsgerechtigkeit als medizinethischeEntscheidungsrundlage der Fachverbände (vgl. Beauchamp und Childress 2008)› Forderung der Fachverbände nach Entwicklung von Leitlinien(Couchepin, Du Bois- Reymond) zur Gewährleistung derselbenUniversitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 23. Januar 2012| 2

Bedeutung und Verbindlichkeit unsererLeitlinien› Diese Leitlinien verstehen sich als Empfehlung, von welcher manim begründeten Einzelfall abweichen kann.› Dem Rechtsanwender dienen sie als Orientierung zurBeurteilung der Qualität von psychiatrischen Gutachten.› Im Zentrum dieser Leitlinien steht der strukturierte Aufbau desGutachtens und des Begutachtungsprozesses. Die so genannten„Formalen Leitlinien“ sollen gleichzeitig den Gutachtenaufbaudarstellen.› Im zweiten Teil der Gesamtleitlinien werden zu einzelnenPunkten der formalen Leitlinien inhaltliche Entscheidungshilfenund Instrumente vorgestellt (Leitlinien SGPP 2011)Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 23. Januar 2012| 3

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GutachtenqualitätStudie der SUVA› Gutachtenstruktur: 6% ungenügend› Beweiswert: 40% ungenügend› Terminologie: 5% ungenügend› Fachlicher Gehalt: 36% ungenügendLudwig 2006, S. 5-16Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 23. Januar 2012| 7

GutachtenqualitätStudie der ASIMDie Detailanalyse der 97 repräsentativen Gutachten zeigtbezüglich Gesamtbewertung ein Resultat von 22.7% qualitativungenügenden, 48.4% qualitativ genügenden bis guten und 28.9%qualitativ sehr guten Expertisen. Damit zeigt sich deutlich, dassgrosse Qualitätsdiskrepanzen bei der medizinischen Begutachtungin der Schweiz bestehen, und dass mit über 22% ungenügendenGutachten die in den Vorstudien aufgezeigten und in den Medienkommunizierten Mängel im schweizerischen Gutachterwesenbelegbar sind.Die Mängel der Gutachten betreffen weniger den formalenAufbau, sondern fussen in erster Linie in oberflächlichen undunvollständigen Befunderhebungen und in mangelhafterversicherungsmedizinischer Diskussion und Begründung derSchlussfolgerungen (Stör et al. 2010, S.7f)

Psychogutachten als Glücksache?(Spiegel, 2007)„22 Gutachter kamen zu einer heterogenen Beurteilung einesfiktiven Falles mit rezidivierender depressiver Störung. BeiStellung der ICD−10 Hauptdiagnose werden verschiedeneDiagnosen genannt. Die sozialmedizinischeFormularbegutachtung bedeutet für die fiktive Versicherte, dass8 Kollegen die medizinischen Voraussetzungen für jedeRentenzahlung für unangemessen halten, vier eineErwerbsunfähigkeit und zehn eine Teilerwerbsminderung alsgegeben ansehen“(Dickmann und Broocks 2007)9

Beurteilung in Gottes Hand?„Was die vorliegende Untersuchung zeigt ist, dass fürsozialmedizinische Schlussfolgerungen offenbar ähnliches giltwie für Richterurteile: „Auf offener See und vor Gericht ist manin Gottes Hand“.(Linden 2007)10

Fehlende wissenschaftlicheGrundlagen?„Wie die Autoren ausführen und wie es auch der eigenenKenntnis entspricht, gibt es zu dem Thema (…) zwar vieleVerwaltungsanweisungen und Qualitätssicherungsversuche,jedoch kaum eine wissenschaftliche Forschung. “(Linden 2007)11

Vorgehen bei Leilinienentwicklung (AWMF 2001)

TraktandenlisteSitzung vom 08. April 2008Sitzungsbeginn: 13:00 Uhr(Hinweis: Bitte melden Sie sich bei der Loge des BSV,Effingerstrasse 20, 3003 Bern.)Beilagen1 Begrüssung --2 Vorstellung der Mitglieder der--Steuerungsgruppe3 Grundlegende Erwartungen der Mitglieder --4 Auftragsformulierung --5 Vorgehensweise / Projektorganisation --6 Aufgabenzuteilung und Festlegung der --Verantwortlichkeiten7 Varia --Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 23. Januar 2012| 13

Studien zum Evidenzniveau bei derBeurteilung von Behinderungen› Niveau I: keine› Niveau II: keine› Niveau III: keine› Niveau IV: wenige(Dittmann, Ebner, Herdt, Junge, Träbert 2009)14

ProjektAusgangsevaluation der Gutachtenqualität› Bestimmung der formalen Qualität von psychiatrischenGutachten vor Implementierung der Leitlinien› Repräsentative Stichprobe aller psychiatrischen Gutachten in derSchweiz aus den Jahren 2008 und 2009› Auswertung von 775 Gutachten› Förderung durch das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV),Unterstützung v.a. durch die Regionalärztlichen Dienste ,MEDAS-Dienste und die IV-StellenUniversitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 23. Januar 2012| 15

Fazit der Studie (detaillierte Ergebnisse noch nicht publizierbar)› Formale Qualität der Gutachten ist heterogen. Leitlinien könntenhier zu wesentlichen Verbesserungen von Gutachtenqualität undNutzen der Gutachten für den Auftraggeber beitragen.› Kriterien aus dem psychosozialen Bereich und Ressourcenallgemein sollten mehr berücksichtigt werden.› Konkrete Ansatzpunkte für Verbesserungsmassnahmen, u.a.:› Fundierung der versicherungspsychiatrischen Beurteilung,Herleitung des Grades der Arbeitsfähigkeit (vgl. auch Baer et al.2009)› Integration der Teilgutachten bei polydisziplinären Gutachten› Präzisierung und standardisierte Erfassung der Kriterien wo möglich› Diagnosenabhängige Schwerpunktbildung mit störungsspezifischen,Diagnose-Instrumenten diskutieren (s. WS Stieglitz) inhaltliche Leitlinien in der Entwicklung› Vorliegende Ergebnisse dienen gemeinsam mit einer zweitenMessung nach der Einführung der Leitlinien zur optimalenUmsetzung der Leitlinien (Ebner , Dittmann , Mager , Stieglitz, Träbert, Bührlen, Herdt)Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 23. Januar 2012| 16

Qualitätsleitlinien für psychiatrische Gutachtenin der Eidgenössischen InvalidenversicherungSchweizerische Gesellschaft für Psychiatrieund Psychotherapie SGPPBern, Oktober 2011Die Autoren in alphabetischer Reihenfolge:E. Colomb, V. Dittmann, G. Ebner, M. Hermelink, U. Hoffmann-Richter,G. Kopp, R. Mager, R. Marelli, H. Pizala, K. Rabovsky, I. Rajower,P. VallonJuristische Beratung:H. Mosimann, E. MurerDiese Leitlinien werden unter der Verantwortung der SGPP laufendweiterentwickelt. Literaturverzeichnis und einschlägigeRechtsprechung werden aktualisiert.Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 23. Januar 2012| 17

Formale Struktur der Gutachten (1)1. Ausgangslage und Formelles1.1 Abwicklung des Gutachtensauftrages/ Formelles1.1.1 Angaben zum Auftraggeber1.1.2 Angaben zum Exploranden1.1.3 Angaben zum Gutachter (Adresse, Facharzttitel etc.)1.1.4 Auftragsdatum, Eingangsdatum, Explorationsdaten und –zeit, Datum derGutachtenfertigstellung1.2 Anlass der Begutachtung1.3 Grundlagen für das Gutachten1.3.1 Auflistung d. v. Auftraggeber zur Verfügung gestellten Aktendossiers (z.B.SUVA-/IV-Akte)1.3.2 Summarische Auflistung der vom Gutachter zusätzlich beigebrachten (oderanderweitig bei ihm eingegangenen) Aktenstücke respektive telefonischerNachfragen z. B. beim Hausarzt1.3.3 Eigene Untersuchungen und Befunde1.3.4 Zusätzlich durchgeführte Untersuchungen / Zusatzgutachten /Berichterstattung1.3.5 Angaben von DrittpersonenUniversitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 23. Januar 2012| 18

Formale Struktur der Gutachten (2)2. Aktenauszug3. Untersuchung3.1 Spontane Angaben des Exploranden im Rahmen eines offenenInterviews3.2 Vertiefendes Interview - je nach Fragestellung schwerpunktmässig zubearbeiten3.2.1 Jetziges Leiden (freier Vortrag und strukturierte Nachfrage)3.2.2 Systematische, psychiatrische und somatische Anamnese inkl. Konsumpsychotroper Substanzen, evtl. Sexualität etc.3.2.3 Familienanamnese / Heredität3.2.4 Besonderheiten bei der Geburt, frühkindliche Entwicklung, Beziehungeninnerhalb der Primärfamilie, Verhaltensauffälligkeiten in Vorschulzeit undSchulzeit3.2.5 Schulischer und beruflicher Werdegang, Ehrenämter, Militär3.2.6 Berufliche Tätigkeiten und Stellungen im Beruf, Datum und Umstände derArbeitsaufgabe, ggf. Erfahrungen mit Eingliederungsmassnahmen oderArbeitsversuchenUniversitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 23. Januar 2012| 19

Formale Struktur der Gutachten (3)3.2 Vertiefendes Interview (Fortsetzung)3.2.7 Soziale Anamnese (z. B. Wohnung, finanzielle Verhältnisse/ Schulden,Partnerschaft, Kinder, Sorgerecht, Vormundschaftliche Massnahmen,Unterhaltspflichten evtl. auch im Heimatland etc., Beziehungsnetz undBeziehungsgestaltung, Umgang des Umfelds mit der Behinderung)3.2.8 Tagesablauf (detailliert, repräsentativ), Freizeitgestaltung, Hobbies,benötigte Hilfen in Haushalt und Alltag, Benutzung von Verkehrsmitteln,Art der Anreise, Ferienreisen etc.3.2.9 Bisherige Behandlung(en) inklusive Medikamente (auch Angaben zuMethoden ausserhalb der Schulmedizin, auch Angaben, wenn keineTherapie erfolgt, Angaben von welchem Arzt verordnet)3.2.10 Einschneidende Erlebnisse; evtl. frühere Konflikte mit dem Gesetz (z. B.auch im Strassenverkehr)3.2.11 Zukunftsvorstellungen allgemein und in Bezug auf berufliche Tätigkeitenbzw. EingliederungUniversitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 23. Januar 2012| 20

Formale Struktur der Gutachten (4)4. Befund4.1.Verhaltensbeobachtungen und äussere Erscheinung4.2 Sprachliche Verständigung4.3 Untersuchungsbefunde4.3.1 Psychiatrischer Befund4.3.2. Zusatzbefunde (fallspezifisch zu erheben – jeweils Angaben zurPerson/Funktion/ Institution/ Datum )4.3.2.1 Somatischer Befund4.3.2.2 Testpsychologische Zusatzuntersuchungen (v. a. Leistungs- undPersönlichkeitsdiagnostik)4.3.2.3 Apparative und Labor-Untersuchungen5. Angaben von DrittpersonenUniversitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 23. Januar 2012| 21

Formale Struktur der Gutachten (5)6. Medizinische und versicherungsmedizinischeBeurteilung6.1 Résumé der bisherigen persönlichen, beruflichen und gesundheitlichenEntwicklung des Exploranden einschliesslich der aktuellen psychischen,sozialen und gesundheitlichen Situation6.2 Beurteilung bzw. Einordnung der Beschwerden und Befunde in Bezugauf aktuelle Diagnosesysteme und in Bezug auf frühere, ggf.anderslautende Beurteilungen6.3 Diskussion und versicherungsmedizinische Würdigung6.4 Beantwortung der Fragen7. BeilagenUniversitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 23. Januar 2012| 22

Weiteres Vorgehen› Vernehmlassung Fachgesellschaften (läuft) → Überarbeitung› Publikation/Kommunikation/ev. Schulung› Instrument für Rechtsanwender› Weiterentwicklung bezogen auf Krankheitsentitäten („häufiges ist häufig“)Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 23. Januar 2012| 23

1. Diagnose gruppiert Häufigkeit ProzentF33 - Rezidivierende depressive Störung 129 17.5F32 - Depressive Episode 110 14.9F45 - Somatoforme Störungen 88 11.9F60 - Spezifische Persönlichkeitsstörungen 49 6.6F43 - Reaktionen auf schwere Belastungen und45 6.1Anpassungsstörungenkeine psychiatrische Diagnose 39 5.3F34 - Anhaltende affektive Störungen 31 4.2F41 - Andere Angststörungen 30 4.1F61 - Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen 29 3.9F54 - Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren17 2.3bei anderenorts klassifizierten KrankheitenF10 - Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 15 2.0F48 - Andere neurotische Störungen 15 2.0F20 - Schizophrenie 13 1.8F31 - Bipolare affektive Störung 13 1.8F40 - Phobische Störungen 12 1.6F07 - Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund10 1.4einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung desGehirns'F19 - Psychische und Verhaltensstörungen durchmultiplen Substanzgebrauch und Konsum andererpsychotroper Substanzen (Ebner et al. 2012)8 1.1Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 23. Januar 2012| 24

Weiteres Vorgehen› Vernehmlassung Fachgesellschaften (läuft) → Überarbeitung› Publikation/Kommunikation/ev. Schulung› Instrument für Rechtsanwender› Weiterentwicklung bezogen auf Krankheitsentitäten („häufiges ist häufig“)› Ergänzung um gutachtenspezifische Fragestellungen (Bsp. Kausalität etc.)› Ergänzung um gutachtenspezifische Situationen (Bsp. Migration etc.)› Ergänzung um gutachtenspezifische Methodik (Einsatz von Instrumente zurValidierung, Psychodiagnostik etc.)› Kontinuierliche Anpassung› Nachevaluation des Implementierungsgrades nach ca. 2 Jahren› Allfällige Anpassungen› Studien› Prüfung von Zusammenarbeit mit Projektgruppen aus D-sprachigem RaumUniversitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 23. Januar 2012| 25

Beurteilung der Leistungsfähigkeit(Freyberger et al. 2010)

Gutachtenleitfaden (Schneider et al. 2010)MerkmalsbereicheA Psychiatrische und psychosomatische Vorbefunde/VorbehandlungenB Psychische und psychosomatische FunktionenC KrankheitsverarbeitungD AktivitätE Beurteilung tendenziöser HaltungenF Beurteilung der beruflichen Leistungsfähigkeit unterBerücksichtigung der Prognose

A Psychiatrische und psychosomatischeVorbefunde/ VorbehandlungenB Psychische und PsychosomatischeFunktionsbereiche

C Krankheitsverarbeitung

D AktivitätDimensionen

E Beurteilung tendenziöser HaltungenF Beurteilung der beruflichenLeistungsfähigkeit unter Berücksichtigungder Prognose

DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEITIMPRESSUMDr. Gerhard EbnerDirektorwww.upkbs.chUniversitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 23. Januar 2012| 32

Literatur› AWMF (2001): Z. ärztl. Fortbild. Qual.sich. 95 Suppl. I, Urban & Fischer Verlag› Baer, N. et al. (2009). Dossieranalyse der Invalidisierungen aus psychischen Gründen. Bern: Bundesamt für SozialversicherungenBSV.› Beauchamp,Tom L. , Childress, James F. (2008): Principles of Biomedical Ethics. 6. Aufl., Oxford University Press› Ebner, Gerhard, Dittmann, Volker, Mager, Ralph, Stieglitz, Rolf-Dieter, Träbert, Silke, Bührlen, Bernhard, Herdt, Jörg (2012):Entwicklung von Leitlinien zur Begutachtung von psychischen Behinderungen. Erhebung der formalen Qualität psychiatrischerGutachten. Bern: BSV-Nr. C09_06, Schlussbericht, im Druck› Freyberger, H. (2010): Berufliche Leistungsfähigkeit - Begutachtung bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen,Psychotherapeut . S. 373 - 379› Ludwig, C. A. (2006). Gutachtenqualität im Unfallversicherungsbereich. Medizinische Mitteilungen, 2006, 5-16.› Stöhr, Susanna , Bollag, Yvonne , Auerbach, Holger , Eichler, Klaus , Imhof, Daniel , Gyr, Niklaus (2010): Gutachtenqualität in derSchweiz: Ergebnisse einer Studie, Sozialrechtstage 2010, S 218-238, Staempfli Verlag, 9/ Bern› Dittmann, V., Ebner, G., Herdt, J., Junge, C., & Träbert, S. (2009). Literaturstudie als Grundlage zur Entwicklung vonevidenzbasierten Gütekriterien zur Beurteilung von psychischen Behinderungen erarbeitet für das Bundesamt fürSozialversicherungen im Rahmen des mehrjährigen Forschungsprogramms zu Invalidität und Behinderung (FoP-IV)› Schneider, W. (2010): Gutachtenleitfaden. Psychotherapeut S.380-388Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 23. Januar 2012| 33