Frauen als Opfer von professionellem sexuellem Fehlverhalten (PSM)

199SchwerpunktFrauen als Opfer von professionellem sexuellemFehlverhalten (PSM) durch Psychotherapeuten *I. Franke 1 ; A. Riecher-Rössler 21Forensisch Psychiatrische Klinik, Erwachsenenforensik, Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel, Schweiz; 2 Zentrum für GenderResearch und Früherkennung, Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel, SchweizSchlüsselwörterProfessioneller sexuellerMissbrauch (PSM),Grenzverletzungen, Abhängigkeit,Psychotherapie,Traumatisierung,PräventionKeywordsProfessional sexual misconduct(PSM), boundaryviolations, dependency,psychotherapy, trauma,preventionZusammenfassungSexueller Missbrauch (PSM) einschließlich Grenzverletzungen jeder Art und anderes unprofessionellesVerhalten durch Fachleute in psychotherapeutischen Behandlungen stellen einRisiko für jede Person dar, die sich in eine solche Behandlung begibt. In den meisten Fällenwerden weibliche Patienten Opfer von Übergriffen männlicher Therapeuten. Obwohl es inzwischenzahlreiche ethische Standards zur Berufsausübung gibt, die sexuelle Kontaktezwischen Therapeut und Patientin eindeutig untersagen, hat die Problematik in den letztenJahrzehnten nichts von ihrer Aktualität verloren. Angesichts der schweren Folgeschädenfür die Opfer von PSM ist es im Interesse aller psychotherapeutisch tätigen Professionen, angeeigneten Maßnahmen zur Prävention (Information, Ausbildung, Supervision) und Hilfeleistungfür Opfer mitzuwirken und die wirksame Sanktionierung von Tätern zu verfolgen.Hierbei sind neben Stärkung von Patientinnenrechten vor allem Interventionen im Bereichder Ausbildung künftiger Therapeuten zu erwähnen.SummaryAnyone seeking psychotherapeutic treatment is at risk for sexual (PSM) and other nonprofessionalmisconduct, including any kind of boundary violation by therapists. The majorityof assaults is committed by male therapists and targeted at female patients. Although thereexists a remarkable number of guidelines for professional ethics which distinctly prohibitsexual contacts between therapist and patient, the issue is neither outdated nor overcomeyet. Regarding the severe sequelae of PSM it is a matter of interest for all psychotherapeuticprofessions to take appropriate measures for prevention (information, education, supervision),to offer help for victims and to support sufficient sanctioning of offenders. Besidesempowerment of patients’ rights, this also includes educational interventions for psychotherapistsand trainees.Women as victims of professional sexual misconduct (PSM) by psychotherapistsÄrztliche Psychotherapie 2013; 8: 199–203*basiert auf: Franke I, Riecher-Rössler R. Missbrauch in therapeutischenBeziehungen – Möglichkeiten zur kritischen Positionierungder Ärzteschaft. Nervenarzt 2011; 82: 1145–1150.Einer groß angelegten Umfrage in Kanada aus dem Jahr2000 zufolge gab 1% der Bevölkerung an, innerhalbder letzten fünf Jahre eine sexuelle Grenzverletzung durcheine Fachperson aus dem Gesundheitswesen erlebt zu haben(23). Sexueller Missbrauch durch Fachpersonen untergräbteinen der zentralen medizinethischen Ansprüche,Schaden für den Patienten zu vermeiden (primum non nocere)und ist im psychotherapeutischen Kontext aufgrunddes charakteristischen Vertrauens- und Machtverhältnissesbesonders gravierend. Frauen mit psychischer Erkrankunghaben zudem ein generell erhöhtes Risiko, Opfer von sexuellerund anderer Gewalt zu werden (26). Vor diesemHintergrund ist es zu begrüßen, dass Risiken und Nebenwirkungender Psychotherapie im Allgemeinen und speziellauch Missbrauch in Therapien in den letzten JahrenÄrztliche Psychotherapie 4/2013©Schattauer GmbHDownloaded from www.aerztliche-psychotherapie.de on 2013-12-03 | ID: 1000491814 | IP: 217.110.19.91For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.

200Schwerpunktauch im deutschen Sprachraum mehr Beachtung im fachlichenDiskurs finden (4, 9, 15, 21, 28, 33, 36).Die Tatsache, dass es aufgrund der Besonderheiten despsychotherapeutischen Settings Konstellationen gibt, indenen sich Therapeuten von Patientinnen sexuell angezogenfühlen, ist zunächst kein unübliches Phänomen undlässt sich unter anderem mit Übertragungs- und Gegenübertragungsvorgängenerklären. Gleiches gilt für Situationen,in denen eine Patientin vermeintlich eindeutige sexuelleAngebote an den Behandler richtet. Beides ist nachgängiger Lehrmeinung einer Reflexion durch den Therapeutenzugänglich und muss von diesem im therapeutischenKontext eingeordnet und thematisiert werden (19,25). Obwohl dementsprechend alle gängigen berufsethischenRichtlinien für Psychotherapeuten ein Verbot vonsexuellen Kontakten zu Patientinnen formulieren (z.B. 1,35), ist die Problematik seit den 70er-Jahren, als vermehrtFälle sexueller Grenzüberschreitungen durch Psychotherapeutenöffentlich wurden, über die letzten Jahrzehnte unverändertaktuell (6–8). Auch wenn – unter anderem abhängigvon der Definition, was einen Übergriff darstellt –fluktuierende Prävalenzen gefunden wurden, wird die Anzahlan Übergriffen weiterhin als hoch eingeschätzt: inDeutschland ging man Ende der 90er-Jahre von 300 geschädigtenPatientinnen pro Jahr aus – unabhängig vonden Behandlungen, bei denen keine Kostenübernahmedurch die Krankenkasse erfolgte (2, 8).Die empirische Annäherung an die Problematik wirddurch verschiedene Aspekte verkompliziert: Prävalenzratenwurden zu Beginn vor allem über die Befragung vonTherapeuten über eigene sexuelle Kontakte mit Patientinnenund Patienten ermittelt. Aufgrund der zunehmendenöffentlichen Wahrnehmung, der Veröffentlichung vonLeitlinien und der drohenden Sanktionierungen führtediese Methode zu immer weniger Meldungen (13). AndereMethoden der Datenerhebung beruhten auf Befragungenvon Therapeuten, ob sie Patientinnen behandeln, die bereitsOpfer sexueller Übergriffe in Psychotherapien gewordensind, oder auf retrospektiver Befragung von Psychotherapiepatientinnennach früheren Übergriffen. DieseMethoden dürften allerdings nur eine grobe Annäherungan tatsächliche Opferzahlen ergeben.Dieser Artikel hat zum Ziel, klinisch tätige Fachleute fürdas Thema PSM in der Psychotherapie zu sensibilisieren;er fokussiert auf Frauen als hauptsächliche Opfer solcherÜbergriffe und diskutiert verschiedene Präventionsmöglichkeitenund Möglichkeiten des Opferschutzes.TerminologieDie englischsprachige Literatur verwendet häufig den Begriff„Therapist-Client-Sex“ (TCS), um sexuelle Übergriffedurch Therapeuten zu beschreiben. Aus Sicht der Autorinnenist diese Formulierung ungünstig, da sie den missbräuchlichenCharakter des Vorgangs nicht zum Ausdruckbringt. Der Begriff „Professional Sexual Misconduct“(PSM) ist zwar nicht medizin- oder psychotherapiespezifisch,sondern bezieht sich auf jede Form von sexuellenHandlungen, die im Rahmen von beruflichen Abhängigkeitsverhältnissenauftreten, er benennt aber deutlicher,dass es sich hierbei um ein Fehlverhalten mit Missbrauchscharakterhandelt, weshalb der Begriff in diesem Artikelbevorzugt verwendet wird. PSM umfasst sexuelle Handlungenim engeren (vaginale, anale, orale Penetrationen,genitale Stimulation) und im weiteren Sinne (Küssen,Streicheln, Berührung des Intimbereichs, pornografische,exhibitionistische oder voyeuristische Handlungen, sexistischeÄußerungen) (32).Weiterhin hervorzuheben ist, dass es sich bei sexuellenÜbergriffen in der Therapie um Straftaten (Missbrauch einesAbhängigkeitsverhältnisses, sexuelle Nötigung, Vergewaltigung)handelt, die auch als solche benannt werdensollten.Häufigkeit und RisikofaktorenFrauen, die unter einer psychischen Erkrankung oder einergeistigen Behinderung leiden, haben aus verschiedenenGründen ein generell höheres Risiko, Opfer von gewalttätigenÜbergriffen zu werden; Gewalterfahrung wiederumerhöht das Risiko für das Auftreten psychischer Erkrankungen(26). Zuverlässige Angaben über Prävalenzratenvon PSM für den deutschen Sprachraum liegen nicht vor.Anhand der vorliegenden internationalen Daten wird geschätzt,dass 7–11% aller männlichen und 2–3,5% allerweiblichen Psychotherapeuten in ihrer beruflichen Laufbahnmindestens einmal sexuelles Fehlverhalten begehen,davon sind 33–80% Wiederholungstäter (7, 13, 27, 33). In61–96% der Fälle handelt es sich offensichtlich um Übergriffevon männlichen Therapeuten auf weibliche Patientinnen(36).Auf Seiten der Therapeuten gibt es diverse Risikofaktoren,die von verschiedenen Autoren unterschiedlich klassifiziertwerden. Im Wesentlichen handelt es sich hierbei umuninformierte, situativ Handelnde (z.B. aufgrund eigenerschwerer Lebenskrise), Therapeuten mit schwerer psychiatrischerStörung oder paraphile Sexualstraftäter im engerenSinne (27). Hinsichtlich der Risikoeinschätzung fürPSM ist es wichtig zu wissen, dass vollzogenem sexuellenMissbrauch in der Regel subtilere, meist an Intensität zunehmendeGrenzüberschreitungen vorausgehen (Tab. 1),womit sich im modus operandi oft Parallelen zu anderenSexualstraftaten ergeben.Ärztliche Psychotherapie 4/2013©Schattauer GmbHDownloaded from www.aerztliche-psychotherapie.de on 2013-12-03 | ID: 1000491814 | IP: 217.110.19.91For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.

201SchwerpunktEs gibt keine verlässlichen prädiktiven Faktoren, dievorhersagen, welche Patientinnen ein höheres Risiko fürPSM haben. Studien, die die Opfer von PSM untersuchten,kommen hinsichtlich Vulnerabilitätsfaktoren jedoch übereinstimmendzu dem Ergebnis, dass viele Frauen, die Opfervon PSM wurden, bereits eine Anamnese vorangegangenerTraumatisierungen vorwiesen (10, 18, 29), wodurch dieHypothese gestützt wird, dass diese Frauen so stark voneiner früheren Opfererfahrung geprägt sind, dass sie inGefährdungssituationen keine angemessenen Selbstschutzmechanismenaktivieren können – beispielsweisedurch dissoziative Zustände.KonsequenzenDie psychosozialen Folgen für die Opfer sind vielfältig undumfassen verschiedene Ebenen. Zunächst kann PSM wiejede andere Sexualstraftat zu unmittelbaren physischenund psychischen Schäden führen (primäre Viktimisierung).Psychische Folgeerscheinungen können akut oderchronisch verlaufen und sich in der Exazerbation oderChronifizierung einer vorbestehenden Störung bzw. alszusätzliche Störung manifestieren (32). Sie beinhaltenSymptome einer posttraumatischen Belastungsstörung,Depression, Ängste, ein erhöhtes Risiko für Suizide undSuizidversuche (22, 32). PSM-betroffene Frauen gaben an,vor allem den Missbrauch des Vertrauensverhältnisses alsgravierend erlebt zu haben. Die damit einhergehendenEmotionen und Kognitionen sind Ambivalenz, Idealisierungdes Therapeuten, Ohnmacht, Abhängigkeit undSchuldgefühle (24). Die Folgen für das weitere Leben derbetroffenen Patientinnen sollten aufgrund ihrer verschiedenenErscheinungsformen nicht nur auf der Ebene möglicherpsychiatrischer Folgeerkrankungen, sondern vor allemauch im Hinblick auf eine dadurch bedingte dauerhafteMinderung der Lebensqualität, des Selbstwertes, der Beziehungsfähigkeiteinschließlich sexueller Erlebnisfähigkeitund des psychosozialen Funktionsniveaus betrachtetwerden (3).Die durch ein Strafverfahren oft wiederholt erforderlichenVernehmungen und Zeugenaussagen können Folgetraumatisierungenauslösen (sekundäre Viktimisierung).Das und die Angst des Opfers, aufgrund der psychischenKrankheit von Strafverfolgungsbehörden unter Umständennicht ernst genommen zu werden, kann dazu führen,dass rechtliche Schritte von vorneherein unterbleiben.Aufgrund des erlebten Vertrauensmissbrauchs innerhalbder therapeutischen Beziehung besteht zudem das Risiko,dass sich betroffene Frauen trotz eines hohen Leidensdrucksund schwerer psychischer Erkrankung nichtmehr in psychotherapeutische Behandlung begeben oderder Übergriff bei einer Folgetherapie verschwiegen wird.Tab. 1 Warnsignale für unangemessenes Verhalten des Therapeuten(übersetzt nach 30)Termine an Randzeiten, wenn sonst niemand in der Praxis istDem Patienten mitteilen, dass er/sie besonders ist oder dass der Thera-Erzählen von Witzen oder Anekdoten mit sexuellem Inhalt•(Mittagessen, Spaziergänge, etc.)•peut ihn/sie liebt•ten•Güter oder Leistungen abgelten zu lassen• Jegliche Verletzung von Patientenrechten•Schöne Augen machen oder speziellen Blickkontakt suchenTherapeut redet über seine Beziehungen und sein SexlebenNaher körperlicher Kontakt (zu enge Sitzposition, Umarmungen, etc.)Verabredungen außerhalb der Praxis ohne therapeutische BegründungGeschenke machen oder annehmen, die die übliche Grenze überschrei-Angebot, die Patientin anzustellen oder Therapiekosten durch andereMaßnahmen, die zur Isolation des Patienten aus dem sozialen Umfeldführen und die Abhängigkeit gegenüber dem Therapeuten verstärkenJegliches einschüchternde oder drohende Verhalten des TherapeutenRechtliche Situation und SanktionenIn Deutschland ist bereits der versuchte „sexuelle Missbrauchunter Ausnützung eines Beratungs-, BehandlungsoderBetreuungsverhältnisses“ strafbar (§174c StGB). Eshandelt sich um einen Straftatbestand, der von Amts wegenverfolgt werden muss. Nach § 22 Heilberufsgesetz hatein Arzt seinen Beruf gewissenhaft auszuüben und demihm im Zusammenhang mit dem Beruf entgegengebrachtenVertrauen zu entsprechen. Zur gewissenhaften Berufsausübungin diesem Sinne gehört es auch, eine Vertrauensstellung,die der Arzt aus Sicht des jeweiligen Patientenbzw. der jeweiligen Patientin genießt, nicht zu sexuellenHandlungen auszunutzen.Juristisch kann der Tatbestand des §174c auch dann alserfüllt angesehen werden, wenn das Beratungs- und Betreuungsverhältnispro forma beendet wurde, bevor es zusexuellen Handlungen kommt, da es nicht auf die formalrechtliche Gestaltung des therapeutischen Behandlungsverhältnissesankomme, sondern auf den Missbrauch destatsächlich bestehenden Abhängigkeits- und Vertrauensverhältnisses(12). Das Strafrecht geht zudem davon aus,dass das „Einvernehmen“ des Opfers mit den vom Tätervorgenommenen sexuellen Handlungen einer Strafbarkeitnicht entgegensteht (5).In der fachlich-psychotherapeutischen Diskussion wirddie Frage der Legitimierung einer sexuellen Beziehungnach/durch Beendigung der Therapie uneinheitlich gehandhabt.Die Schweizer Gesellschaft für Psychiatrie undPsychotherapie hat dazu in einem Konsensuspapier dezidiertgeäußert, dass das Machtgefälle zwischen Therapeutund Patient auch nach Ende der Behandlung fortbestehtÄrztliche Psychotherapie 4/2013©Schattauer GmbHDownloaded from www.aerztliche-psychotherapie.de on 2013-12-03 | ID: 1000491814 | IP: 217.110.19.91For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.

202Schwerpunktund eine sexuelle Beziehung somit unter keinen Umständenlegitimiert werden kann (28).Die Zahl derjenigen Patientinnen, die rechtliche Schrittegegen den Täter einleiteten, ist trotz Änderung der Gesetzgebungnach wie vor gering (8), dementsprechend auchdie Zahl verurteilter Psychotherapeuten. Vorbildfunktionkönnten in diesem Zusammenhang die englischsprachigenLänder sein, hier insbesondere Kanada, Australien undNeuseeland, die in den letzten Jahren erfolgreich eineNull-Toleranz-Politik gegenüber PSM etabliert haben. Dazugehören neben entsprechender Medienarbeit und Aufklärungvor allem anonymisierte Meldesysteme und dieVeröffentlichung von Namen verurteilter Fachleute.DiskussionSexuelle Übergriffe untergraben das Ziel jeder psychotherapeutischenBehandlung und lassen sich unter keinenUmständen rechtfertigen. Frauen sind überdurchschnittlichhäufig Opfer von meist männlichen Therapeuten, sodasssich hier auch das gesamtgesellschaftliche Problemvon Gewalt gegen Frauen abbildet (11). Maßnahmen zurPrävention und Sanktionierung müssen im psychotherapeutischenBereich besonders sorgfältig und konsequentumgesetzt werden. Durch die verstärkte Thematisierungvon professionellem Fehlverhalten und dessen Auswirkungenvor allem auf Frauen ist es in den letzten Jahrengelungen, erhöhte Aufmerksamkeit in der Fachöffentlichkeitzu erzeugen. Aufgrund des erhöhten Risikos vonFrauen, Opfer sexueller Übergriffe und anderer Formengeschlechtsspezifischer Diskriminierung zu werden, wurdenbeispielsweise 2007 von der WPA (World PsychiatricAssociation) Leitlinien veröffentlicht, die gendersensitiveDiagnostik und Behandlung psychischer Erkrankungenthematisieren (1).Prävention von PSM beinhaltet auf Patientinnenseitevor allem die Befähigung, erkennen zu können, ob die Behandlungleitlinien- und rechtskonform erfolgt. Patientinnensollten vor Beginn einer Behandlung selbstverständlichZugang zu Informationen über verschiedene Therapieverfahrensowie über angemessenes und unangemessenesVerhalten von Fachpersonen erhalten. Derartiges Informationsmaterialwird beispielsweise von Fachgesellschaften(17), Selbsthilfeorganisationen (16) oder Verbraucherschutzorganisationen(30) zur Verfügung gestellt. Einschränkendgilt, dass insbesondere traumatisierte Frauenzwar unter Umständen in die Lage versetzt werden, anhandsolcher Informationen problematisches Therapeutenverhaltenzu identifizieren; daraus lässt sich allerdingsnoch nicht ableiten, dass sie sich wirksam davor schützenkönnen.Auch wenn diese Maßnahmen ein wichtiger und offenbarerfolgreicher Teil der Präventionsarbeit sind (31), solltenauch die betroffenen Berufsgruppen und Ausbildungsinstituteeine aktive Herangehensweise verfolgen. DieWichtigkeit und der Bedarf an praxisnaher Integration berufsethischerLeitlinien in Bezug auf Grenzüberschreitungenund Grenzverletzungen wird durch verschiedene Studienunter Auszubildenden gestützt (15, 20, 34). EdukativeMaßnahmen sollten sich nicht nur auf das bloße Nennender entsprechenden Leitlinien beschränken, sondern auchdie Möglichkeit zur inhaltlichen Auseinandersetzung bieten.Eine angemessene Form von Praxisnähe zu bieten, istim Bereich Psychotherapie vergleichsweise schwierig, dadie direkte Interaktion zwischen Ausbildungskandidat undPatientin in der Regel nicht beobachtet wird. Umso wichtigerist qualitativ gute Supervision (allenfalls auch mit Videoaufzeichnungen)und Selbsterfahrung. Im Ausbildungskontextsollte auch die Indikationsstellung für Interventionenmit Körperkontakt im Rahmen anerkannterTherapieformen, wie z.B. der Körpertherapie oder derSchematherapie („Re-Parenting“) kritisch hinterfragt werden.Insbesondere in der Therapie mit Missbrauchsopfernist auf jeglichen körperlichen Kontakt zu verzichten (14).Für Opfer von übergriffigen Therapeuten sollte ein niederschwelligesanonymisiertes Meldesystem zur Verfügungstehen, das ihnen Beratung, juristische Unterstützungund Vermittlung von Folgetherapien anbietet.Nicht zuletzt kann auch die Auseinandersetzung mitden Tätern dem Opferschutz dienen. Sinnvoll erscheintbeim Umgang mit Tätern eine genaue Ursachenanalyse,beispielsweise im Rahmen einer forensisch-psychiatrischenBegutachtung, um Aussagen zur Motivlage, zumRückfallrisiko und zur (therapeutischen) Beeinflussbarkeitmachen zu können. Auf dieser Grundlage könnte auchentschieden werden, ob und unter welchen Bedingungenein Psychologe/Psychiater/Psychotherapeut, der eine sexuelleGrenzverletzung begangen hat, weiter praktizierendarf. Dabei stellt sich auch die Frage, ob ein öffentlich zugänglichesMelderegister von einschlägig straffällig gewordenenPsychotherapeuten der Prävention dienlich ist –eine Frage, die bei Sexualstraftätern immer wieder kontroversdiskutiert wird.Zusammenfassend sind die verstärkte öffentliche Wahrnehmungvon Risiken durch psychotherapeutische Behandlungen,die Stärkung von Patientinnenrechten unddie beginnende Integration in Ausbildungscurricula alsgünstige Entwicklungen zu werten. Dennoch ist eine weiterefachliche, wissenschaftliche und öffentliche Auseinandersetzungmit sexuellen Übergriffen in der Psychotherapieunbedingt erforderlich, um die erforderliche Achtsamkeitund wirksame Prävention zu gewährleisten.Ärztliche Psychotherapie 4/2013©Schattauer GmbHDownloaded from www.aerztliche-psychotherapie.de on 2013-12-03 | ID: 1000491814 | IP: 217.110.19.91For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.

203SchwerpunktInteressenkonfliktDie Autorinnen deklarieren keine Interessenkonflikte.Literatur1. American Psychological Association (APA), Guidelines for practitioners.APA Guidelines for Psychological Practice with Girls andWomen. A joint task force of APA Divisions 17 and 35, 2007.http://www.apa.org/practice/guidelines/girls-and-women.pdf (Zugriff:11.06.2013).2. Becker-Fischer M, Fischer G. Sexuelle Übergriffe in Psychotherapieund Psychiatrie. In: Schriftenreihe des Bundesministeriums fürFamilie, Senioren, Frauen und Jugend. Band 107. Köln:Kohlhammer 1997.3. Ben-Ari A, Somer E. The aftermath of therapist-client sex: exploitedwomen struggle with the consequences. Clin Psychol Psychother2004; 11: 126–136).4. Bienenstein S, Rother M. Fehler in der Psychotherapie: Theorie,Beispiele und Lösungsansätze für die Praxis. Wien: Springer-Verlag2009.5. Bundesgerichtshof, Urteil vom 14.04.2011 – 4 StR 669/10 – NeueJuristische Wochenschrift 2011; 1891.6. Dahlberg C. 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