A N M E L D E B O G E N Psychosomatik - Klinik St. Irmingard
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B Aktuelle Lebenssituation<br />
1. Ihr Alter: Jahre<br />
2. Ihr Familienstand:<br />
□ ledig<br />
□ in fester Partnerschaft seit<br />
□ verheiratet seit<br />
□ getrennt lebend/geschieden seit<br />
□ verwitwet seit<br />
□ Kinder Name Alter Jahre<br />
3. Ihre aktuelle Wohnsituation:<br />
□ allein in eigener Wohnung<br />
□ in der Ursprungsfamilie<br />
□ mit Partner/Partnerin Alter Jahre<br />
□ mit eigenen Kindern Alter Jahre<br />
□ mit Kindern Ihres Partners Alter Jahre<br />
4. Gibt es größere Belastungen in Ihrer Partnerschaft?<br />
□ nein □ ja, nämlich<br />
Name Alter Jahre<br />
Name Alter Jahre<br />
5. Beziehen Sie Einkünfte aus:<br />
□ eigener Erwerbstätigkeit □ Ausbildungsförderung/Bafög<br />
□ Krankengeld seit □ Altersrente<br />
□ Arbeitslosengeld I □ Erwerbsunfähigkeitsrente<br />
□ Arbeitslosengeld II/Hartz IV □ Sonstiges<br />
□ Soziale Grundsicherung<br />
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