A N M E L D E B O G E N Psychosomatik - Klinik St. Irmingard

C Fragebogen zur Lebensgeschichte (Biografie)
1. Bei wem sind Sie bis zum 18. Lebensjahr aufgewachsen?
□ bei beiden Eltern von bis
□ bei Mutter/Vater von bis
□ bei Großeltern von bis
□ bei Adoptiveltern von bis
□ bei Stiefvater/Stiefmutter von bis
□ bei Pflegeeltern von bis
□ im Heim von bis
□ Sonstiges von bis
2. Wo sind Sie überwiegend aufgewachsen?
□ Dorf oder ländliche Umgebung wo
□ Kleinstadt wo
□ mittlere Stadt wo
□ Großstadt wo
□ Ausland wo
□ Sonstiges wo
□ häufig wechselnd
3. Wie viele Geschwister haben Sie?
Bitte nennen Sie Name, Geschlecht und Geburtsjahr
1. 5.
2. 6.
3 7
4. 8.
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