A N M E L D E B O G E N Psychosomatik - Klinik St. Irmingard
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9. Wie alt waren Ihre Eltern bei Ihrer Geburt?<br />
Vater Jahre Mutter Jahre<br />
10. Welche Berufe übten Ihre Eltern in Ihrer Kindheit und Jugend aus?<br />
Vater<br />
Mutter<br />
11. Sind Ihre Eltern schon gestorben? Wenn ja, in welchem Jahr?<br />
□ nein □ ja<br />
Vater Todesursache, falls bekannt:<br />
Mutter Todesursache, falls bekannt:<br />
12. Wie haben Sie in Ihrer Kindheit und Jugend Ihre Mutter erlebt?<br />
13. Wie haben Sie in Ihrer Kindheit und Jugend Ihren Vater erlebt?<br />
14. Haben sich Ihre Eltern in Ihrer Kindheit/Jugend getrennt/geschieden?<br />
□ nein □ ja, nämlich in Ihrem Lebensjahr<br />
15. Hatten Sie in Ihrer Kindheit oder Jugend Schwierigkeiten mit:<br />
□ Essen □ Schlafen □ Sprechen<br />
□ Laufen □ nächtlichem Aufschrecken □ Sauberkeit<br />
□ Hyperaktivität □ Alpträumen □ Spielen<br />
□ Wutausbrüchen □ Freundschaften □ Nägelkauen<br />
□ Lügen □ Einnässen □ Erbrechen<br />
□ Phantasieren □ von zu Hause weglaufen □ Sonstiges<br />
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