A N M E L D E B O G E N Psychosomatik - Klinik St. Irmingard
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A Fragebogen zur Krankheitsvorgeschichte<br />
1. Schildern Sie bitte in <strong>St</strong>ichworten Ihre jetzigen Probleme oder Beschwerden?<br />
2. Seit wann bestehen die jetzigen Probleme oder Beschwerden?<br />
Seit<br />
3. Ging diesem Zeitpunkt ein bestimmtes Lebensereignis voraus?<br />
4. Wie erklären Sie sich selbst Ihre Beschwerden?<br />
im Jahr<br />
5. Wer oder was veranlasste Sie, sich zum jetzigen Zeitpunkt an unsere <strong>Klinik</strong><br />
zu wenden?<br />
6. Wann fühlten Sie sich zuletzt längere Zeit wohl?<br />
Von bis<br />
7. Was fällt Ihnen ein, wenn Sie an diese Zeit denken?<br />
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