A N M E L D E B O G E N Psychosomatik - Klinik St. Irmingard

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Klinik St. Irmingard GmbH
Psychosomatische Abteilung
Osternacher Straße 103
83209 Prien am Chiemsee
Geschäftsführer: Dietolf Hämel, Registergericht Traunstein: HRB Nr. 14798
Fachklinik für
Onkologie, Kardiologie und Psychosomatik
A N M E L D E B O G E N Psychosomatik
Stationäre Therapie Traumafolgestörungen
Klinik St. Irmingard GmbH
Osternacher Straße 103
83209 Prien am Chiemsee
Deutschland
Die Angaben dieses Fragebogens sind ausschließlich für die Planung in unserer Klinik bestimmt
und werden streng vertraulich behandelt.
Eine möglichst genaue Kenntnis Ihrer Krankenvorgeschichte, Ihrer aktuellen Lebenssituation
bzw. Ihrer Lebensgeschichte ist bei psychosomatisch/psychotherapeutischen Behandlungen
nachgewiesenermaßen eine wesentliche Voraussetzung für einen guten Therapieerfolg.
Bitte beantworten Sie die Fragen daher so zutreffend wie möglich (bitte in Druckschrift).
Name,
Vorname
Geburtsdatum
PLZ,
Telefon-Nr.
Wohnort
privat
Straße Telefon-Nr.
dienstlich
E-Mail Telefon-Nr.
Handy
Kostenträger Adresse des Kostenträgers Versicherungsnummer
Gesetzliche
Krankenkasse
Private
Krankenversicherung
Beihilfestelle
Tagegeldversicherung
Kostenzusage liegt
bereits vor von
□ Krankenkasse / □ priv. Krankenversicherung
□ Beihilfestelle / □ Tagegeldversicherung
Tel. +49 (8051) 607-573
Fax +49 (8051) 607-775
f.pfitzer@st-irmingard.de
www.st-irmingard.de
Dr. med. Franz Pfitzer
Chefarzt der Psychosomatischen Abteilung
Facharzt für Neurologie und Psychiatrie
Facharzt für Psychotherapeutische Medizin
Bitte Zusagen der
Anmeldung ggf. beilegen

Ich möchte folgende Wahlleistungen in Anspruch nehmen:
□ Privatärztliche Behandlung mit gesonderter Liquidation nach GOÄ
□ PRIMA ambiente: 29 Euro pro Tag (Preise gültig ab 15.04.2012)
1-Bett-Zimmer auf der Seeseite mit Balkon, freundliche Zimmerausstattung,
hochwertige Hotelbettwäsche und –vorhänge, liebevoll ausgewählte Dekoartikel,
Telefon-Flatrate ins In- und Ausland (auch ins Mobilnetz), Parkplatz kostenfrei,
TV, CD- und DVD-Player (mit Gratis-Filmverleih), Internet (WLAN),
Minibar (wird täglich kostenlos aufgefüllt), Verwöhnfrühstück am Sonntag,
Badetücher und -mantel für Schwimmbad, Föhn.
□ PRIMA ambiente plus: 39 Euro pro Tag (Preise gültig ab 15.04.2012)
Alle PRIMA ambiente-Leistungen und zusätzlich:
Jede Woche eine Therapie- oder Kosmetikbehandlung inklusive (60 Min.),
wahlweise Leihgeräte wie Nordic-Walking-Stöcke oder Fahrrad,
Obstteller auf dem Zimmer, Tageszeitung nach Wahl.
12 % Rabatt ab dem 1. Tag bei Buchung von PRIMA ambiente oder PRIMA
ambiente plus von mindestens 4 Wochen.
Zur Anreise:
Ich könnte jederzeit kurzfristig anreisen. □ ja □ nein
Ich benötige mindestens 1 – 2 Wochen Vorlaufzeit zur Aufnahme. □ ja □ nein
Die Aufnahme kann erst ab dem erfolgen.
Grund:
Meine Behandlung sollte unbedingt durchgeführt werden von einem
□ weiblichen Therapeuten □ männlichen Therapeuten □ beides ist möglich
Der Wunsch auf eine Behandlung durch einen weiblichen Therapeuten kann unter
Umständen eine längere Wartezeit zur Folge haben.
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Allgemeine Angaben:
Hausarzt (bitte Name, Adresse und Tel.-Nr. angeben):
Überweisender Arzt (bitte Name, Adresse und Tel.-Nr. angeben):
Sind Sie zur Zeit in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung?
(falls ja, bitte Name, Adresse und Tel.-Nr. angeben):
Seit wann?
Sind Sie zur Zeit in ambulanter psychiatrischer Behandlung?
(falls ja, bitte Name, Adresse und Tel.-Nr. angeben):
Seit wann?
Wer hat Ihnen eine Behandlung in unserer Klinik empfohlen?
□ Therapeut
□ Hausarzt
□ Partner
□ Freund(in)/Bekannte(r)
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A Fragebogen zur Krankheitsvorgeschichte
1. Schildern Sie bitte in Stichworten Ihre jetzigen Probleme oder Beschwerden?
2. Seit wann bestehen die jetzigen Probleme oder Beschwerden?
Seit
3. Ging diesem Zeitpunkt ein bestimmtes Lebensereignis voraus?
4. Wie erklären Sie sich selbst Ihre Beschwerden?
im Jahr
5. Wer oder was veranlasste Sie, sich zum jetzigen Zeitpunkt an unsere Klinik
zu wenden?
6. Wann fühlten Sie sich zuletzt längere Zeit wohl?
Von bis
7. Was fällt Ihnen ein, wenn Sie an diese Zeit denken?
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8. Was hat bisher am besten gegen die jetzigen Beschwerden geholfen?
9. Hatten Sie früher schon mal ähnliche Probleme oder Beschwerden?
□ in der Kindheit
□ in der Jugend
□ im Erwachsenenerleben, wann
10. Was hat Ihnen damals geholfen?
11. Wie kommen Sie zur Zeit mit Ihrem Alltag zurecht?
In welchem Bereich bestehen Schwierigkeiten?
12. Welche Behandlungen hatten Sie in der Vergangenheit bzw. haben Sie aktuell?
□ ambulante psychiatrische Behandlung
□ nein □ ja wann
□ ambulante Psychotherapie
□ nein
□ ja, es handelt sich dabei um folgende Art von Psychotherapie:
□ tiefenpsychologisch/psychoanalytische Therapie wann
□ Verhaltenstherapie wann
□ Familien-/Paartherapie wann
□ Traumazentrierte Psychotherapie wann
□ Gruppenpsychotherapie wann
□ Skills-Training wann
□ Sonstiges (z. B. Körper-, Kunst-, Musiktherapie) wann
□ ich weiß nicht welche Methode wann
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13. Welche Diagnosen wurden hierbei genannt und wann?
□ Depression wann
□ Angststörung wann
□ Zwangsstörung wann
□ chron. Schmerzstörung wann
□ Ess-Störung wann
□ Anpassungsstörung wann
□ Posttraumatische Belastungsstörung wann
□ Dissoziative Störung wann
□ Borderline-Syndrom wann
□ Persönlichkeitsstörung wann
□ Bipolare Störung wann
□ Suchterkrankung wann
□ Psychotische Störung wann
□ Demenz wann
□ Sonstiges wann
□ ich weiß nicht wann
14. Wie erfolgreich waren die bisherigen ambulanten Psychotherapien
nach Ihrer Einschätzung?
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15. Gab es unter den Behandlungen eine Verschlechterung?
□ nein □ ja
16. Wenn ja, wo sehen Sie hierfür die Gründe?
17. Wenn Sie in der Vergangenheit in (teil-)stationärer psychotherapeutischer
Behandlung waren:
(Bitte veranlassen Sie die Übersendung der entsprechenden Befundberichte.)
Wie oft war das? insgesamt Klinikaufenthalte
Wo war das? (Bitte geben Sie die letzten drei an.)
im Jahr
im Jahr
im Jahr
18. Wie erfolgreich waren diese (teil-)stationäre(n) Psychotherapie(n)?
19. Gab es während oder nach den Behandlungen eine Verschlechterung?
□ nein □ ja
20. Wenn ja, wo sehen Sie hierfür die Gründe?
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21. Wenn Sie in der Vergangenheit in (teil-)stationärer psychiatrischer
Behandlung waren:
(Bitte veranlassen Sie die Übersendung der entsprechenden Befundberichte.)
Wie oft war das? insgesamt Klinikaufenthalte
Wo war das? (Bitte geben Sie die letzten drei an.)
im Jahr
im Jahr
im Jahr
22. Wie erfolgreich war(en) diese psychiatrische(n) Behandlung(en)?
23. Haben Sie irgendwann einmal versucht, sich das Leben zu nehmen?
□ nein □ ja, im Jahr
24. Haben Sie sich irgendwann in Ihrem Leben selbst verletzt?
□ nein
□ ja, im Laufe des letzten Jahres
□ ja, im Alter von Jahren bis Jahren
25. Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein?
□ nein □ ja, nämlich seit
seit
seit
seit
seit
seit
seit
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26. Haben Sie zur Zeit eine akute oder chronische körperliche Erkrankung?
□ nein □ ja, nämlich seit
27. Bitte geben Sie Ihre Körpergröße und Ihr aktuelles Gewicht an:
Größe: cm Gewicht in kg:
28. Nehmen Sie zur Zeit Drogen?
□ nein □ ja, was
29. Trinken Sie zur Zeit Alkohol?
□ nein □ ja, was
wie viel wie oft
wie viel wie oft
30. Was gibt Ihnen Kraft und Halt in Ihrem Leben?
31. Wie viel Hoffnung haben Sie in Bezug auf die beantragte Behandlung?
0 % Hoffnung 100 % Hoffnung
32. Bitte nennen Sie drei konkrete Ziele, die Sie durch die beantragte Behandlung
erreichen möchten:
1.
2.
3.
seit
seit
seit
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B Aktuelle Lebenssituation
1. Ihr Alter: Jahre
2. Ihr Familienstand:
□ ledig
□ in fester Partnerschaft seit
□ verheiratet seit
□ getrennt lebend/geschieden seit
□ verwitwet seit
□ Kinder Name Alter Jahre
3. Ihre aktuelle Wohnsituation:
□ allein in eigener Wohnung
□ in der Ursprungsfamilie
□ mit Partner/Partnerin Alter Jahre
□ mit eigenen Kindern Alter Jahre
□ mit Kindern Ihres Partners Alter Jahre
4. Gibt es größere Belastungen in Ihrer Partnerschaft?
□ nein □ ja, nämlich
Name Alter Jahre
Name Alter Jahre
5. Beziehen Sie Einkünfte aus:
□ eigener Erwerbstätigkeit □ Ausbildungsförderung/Bafög
□ Krankengeld seit □ Altersrente
□ Arbeitslosengeld I □ Erwerbsunfähigkeitsrente
□ Arbeitslosengeld II/Hartz IV □ Sonstiges
□ Soziale Grundsicherung
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6. Sind Sie zur Zeit berufstätig?
□ ja □ nein
Falls ja
□ in Ihrem erlernten Beruf
□ andere Beschäftigung/Tätigkeit als
□ in Ausbildung zum/zur
Falls nein
□ arbeitslos seit
□ zur Zeit Familienphase seit
□ dauerhaft krankgeschrieben seit
□ berentet/pensioniert seit
□ Sonstiges
7. Gibt es Probleme oder Konflikte an Ihrem Arbeitsplatz?
□ nein □ ja, folgende:
8. Gibt es finanzielle Probleme?
□ nein □ ja, folgende:
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C Fragebogen zur Lebensgeschichte (Biografie)
1. Bei wem sind Sie bis zum 18. Lebensjahr aufgewachsen?
□ bei beiden Eltern von bis
□ bei Mutter/Vater von bis
□ bei Großeltern von bis
□ bei Adoptiveltern von bis
□ bei Stiefvater/Stiefmutter von bis
□ bei Pflegeeltern von bis
□ im Heim von bis
□ Sonstiges von bis
2. Wo sind Sie überwiegend aufgewachsen?
□ Dorf oder ländliche Umgebung wo
□ Kleinstadt wo
□ mittlere Stadt wo
□ Großstadt wo
□ Ausland wo
□ Sonstiges wo
□ häufig wechselnd
3. Wie viele Geschwister haben Sie?
Bitte nennen Sie Name, Geschlecht und Geburtsjahr
1. 5.
2. 6.
3 7
4. 8.
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4. Haben Sie verstorbene Geschwister?
Bitte nennen Sie Geschlecht, Geburtsjahr und Todesjahr
□ nein □ ja, nämlich
5. Haben oder hatten Sie kranke oder behinderte Geschwister?
Bitte nennen Sie Geschlecht, Geburtsjahr und die Krankheit
□ nein □ ja, mit Jahren welche Krankheit:
6. Beschreiben Sie die Atmosphäre in Ihrem Elternhaus:
7. Erlebten Sie als Kind oder Jugendliche/r in Ihrem Zuhause:
□ Inkonsequenz und Unberechenbarkeit
□ Vernachlässigung
□ unangemessen harte Bestrafungen
□ körperliche Gewalt/Züchtigungen
□ psychische Gewalt oder Bedrohungen
□ sexuelle Gewalt oder Grenzüberschreitungen
□ lange Trennungen von den Eltern/Bezugspersonen
□ häufige Wohnortwechsel
□ schwerwiegende Krankheiten oder Unfälle von Familienmitgliedern
□ Todesfälle, wer wann
□ Alkohol, Drogen- oder Medikamentenmissbrauch, durch wen
□ Sonstiges, nämlich
8. Gibt es längere Phasen aus Ihrer Kindheit oder Jugend, an die Sie sich nicht
erinnern können?
□ nein □ ja, nämlich vom bis Lebensjahr
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9. Wie alt waren Ihre Eltern bei Ihrer Geburt?
Vater Jahre Mutter Jahre
10. Welche Berufe übten Ihre Eltern in Ihrer Kindheit und Jugend aus?
Vater
Mutter
11. Sind Ihre Eltern schon gestorben? Wenn ja, in welchem Jahr?
□ nein □ ja
Vater Todesursache, falls bekannt:
Mutter Todesursache, falls bekannt:
12. Wie haben Sie in Ihrer Kindheit und Jugend Ihre Mutter erlebt?
13. Wie haben Sie in Ihrer Kindheit und Jugend Ihren Vater erlebt?
14. Haben sich Ihre Eltern in Ihrer Kindheit/Jugend getrennt/geschieden?
□ nein □ ja, nämlich in Ihrem Lebensjahr
15. Hatten Sie in Ihrer Kindheit oder Jugend Schwierigkeiten mit:
□ Essen □ Schlafen □ Sprechen
□ Laufen □ nächtlichem Aufschrecken □ Sauberkeit
□ Hyperaktivität □ Alpträumen □ Spielen
□ Wutausbrüchen □ Freundschaften □ Nägelkauen
□ Lügen □ Einnässen □ Erbrechen
□ Phantasieren □ von zu Hause weglaufen □ Sonstiges
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16. Hatten Sie in Ihrer Schulzeit Schwierigkeiten mit:
□ Lehrern □ Mitschülern
□ dem Lernen und den Leistungen □ Konzentration und Aufmerksamkeit
□ Disziplin und Pünktlichkeit □ Ausgrenzung
□ Selbstsicherheit und □ Sonstiges
Selbstbehauptung
17. Welches ist Ihr bisher höchster Schulabschluss?
□ noch kein Abschluss □ Sonderschulabschluss
□ Hauptschulabschluss □ Realschulabschluss (Fachoberschulreife)
□ Fachhochschulreife (Fachabitur) □ Allgemeine Hochschulreife (Abitur)
18 . Welche Berufsausbildung haben Sie absolviert?
□ keine Berufsausbildung, angelernte Tätigkeit, abgebrochene Lehre
□ noch in der Ausbildung, Schule, Studium
□ abgeschlossene Lehre
□ abgeschlossene Fachschulausbildung
□ abgeschlossenes Fachhochschulstudium
□ abgeschlossenes Universitätsstudium
□ Sonstiges
Ihre Berufsbezeichnung:
19. Gehörten oder gehören Sie selbst einer Kirche oder einer anderen
Glaubensgemeinschaft an?
□ nein □ ja, nämlich
Datum, Unterschrift:
Herzlichen Dank für die Beantwortung unserer Fragen!
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