neulich in der Praxis... - Medizinische Psychologie Uni Freiburg

Dr. Götz Fabry
Vorlesung Medizinische Psychologie
16.11.2011 Das ärztliche Gespräch II: Information
Den Patienten zu informieren, ihn über Diagnose, Prognose und Therapiemöglichkeiten seiner Erkrankung
aufzuklären und ihm damit die Möglichkeit zu geben, sich aktiv an den Entscheidungen, die seine
Gesundheit betreffen zu beteiligen, gehört zu den wichtigsten Aufgaben des Arztes. Warum diese
Aufgabe so wichtig ist, verdeutlichen die auf Folie 1 und 2 dargestellten Fallgeschichten: In beiden
Fällen will der Arzt ein neues Medikament verschreiben, von dem er sich eine bessere Wirkung erhofft.
Folie 1
Folie 2
neulich in der Praxis... (I)
Frau M. leidet unter Bluthochdruck, der nur sehr schwer einzustellen ist.
Ihr Arzt will ihr deshalb Medikament A verschreiben, das eine größere
Effektivität hat, den Blutdruck also zuverlässiger senkt, als das bisherige.
Im Gespräch sagt er zu Frau M.: „Ich verschreibe Ihnen dann mal was
Neues, das wird Ihnen besser helfen als das alte.“
Zu Hause liest Frau M. den Beipackzettel und ist beunruhigt über die
zahlreichen Nebenwirkungen von Medikament A und beschließt, statt der
verschriebenen zwei Tabletten nur eine zu nehmen.
Beim nächsten Kontrolltermin sind die Blutdruckwerte von Frau M. erneut
deutlich außerhalb des Normbereichs.
neulich in der Praxis... (II)
Herr M. leidet unter Bluthochdruck. Sein Arzt will ihm Medikament A
verschreiben, das er im Fall von Herrn M. für das beste hält. Dieses
Medikament kann aber als Nebenwirkung zu Erektionsstörungen führen.
Der Arzt erklärt Herrn M. die aus seiner Sicht notwendige Behandlung und
bespricht mit ihm auch die möglichen Nebenwirkungen. Herr M. möchte
daraufhin das Medikament nicht einnehmen und fragt nach Alternativen.
Sein Arzt schlägt nach einigem Zögern Medikament B vor, das zwar
verträglicher ist, aber nicht so effektiv bei der Blutdruck-Senkung. Herr M.
ist einverstanden, Medikament B zu nehmen.
Beim nächsten Kontrolltermin sind die Werte von Herrn M. zwar nicht
normal, aber in einem für den Arzt akzeptablen Bereich.
Während der Arzt von Frau M. diese einfach vor vollendete Tatsachen stellt und sich nicht darum bemüht,
mit ihr gemeinsam zu einer Entscheidung zu kommen, ist der Arzt von Herrn M. bereit, mit diesem
über das neue Medikament zu verhandeln, was letztendlich dazu führt, dass eine andere Lösung
gefunden wird. Auf den ersten Blick scheint diese Lösung allerdings aus Sicht des Arztes nicht wirklich
befriedigend zu sein, weil er auf ein Medikament ausweichen musste, das nicht so wirksam ist. Betrachtet
man allerdings den Nutzen, den die Behandlung am Ende für die beiden Patienten hat, dann sieht
die Bewertung anders aus. Ob eine Therapie erfolgreich ist oder nicht, hängt nämlich nicht nur von der
Wirksamkeit der gewählten Behandlungsmethode (Medikament, Operation, Verhaltensänderung, etc.)
ab, sondern auch davon, wie gut diese vom Patienten umgesetzt werden kann. Lange Zeit war es üblich,
diese sogenannte Compliance (Folie 3) des Patienten als das Ausmaß zu definieren, mit dem der Patient
den Anordnungen des Arztes Folge leistet. Damit wird aber ein Verständnis von Arzt-Patienten-
Beziehung transportiert, bei dem der Patient zum passiven Empfänger von Verordnungen des allwissenden
Arztes gemacht wird, nach denen er sich wohl oder übel zu richten hat.
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Folie 3
Compliance
Definitionen
• Compliance ist das Ausmaß, in dem ein Patient
Verordnungen und Empfehlungen des Arztes befolgt.
(z.B. hinsichtlich einer Medikamenteneinnahme, einer
Änderung seiner Lebensweise oder vereinbarter
Kontrolltermine)
• Adherence (dt.: Adhärenz) ist das Einhalten der
gemeinsam von Patient und Arzt gesetzten
Therapieziele
Ein solches Verständnis missachtet nicht nur das in unserer Kultur wichtige Prinzip der Selbstbestimmung,
die auch in der Arzt-Patient-Beziehung berücksichtigt werden muss, es gefährdet auch den medizinischen
Behandlungserfolg, wie auf Folie 4 deutlich wird. Werden nämlich die Vorstellungen des Patienten
nicht in die Entscheidung über eine Behandlung miteinbezogen, dann ist die Gefahr groß, dass
seine Compliance nicht gut ist, wie im Fall von Frau M. Der Nutzen der Behandlung ist dann geringer,
obwohl ein eigentlich wirksameres Medikament eingesetzt wurde. Umgekehrt lässt sich auch mit einem
vermeintlich weniger effektiven Medikament ein letztendlich größerer Nutzen erreichen, wenn auch der
Patient voll dahinter steht, wie der Fall von Herrn M. verdeutlich.
Folie 4
Wirksamkeit & Nutzen von
Behandlungen
Medikament Wirksamkeit
(Effektivität)
A
B
80%
70%
Compliance Nutzen
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30%
90%
24%
63%
n. Volmer & Kielhorn 1998
Die Bedeutung dieser Zusammenhänge für die ärztliche Praxis kann kaum überschätzt werden. Man geht
nämlich davon aus, dass in der Hälfte bis zwei Drittel aller Fälle, die Medikamente nicht so eingenommen
werden, wie sie eigentlich verordnet wurden (zu viel, zu wenig, gar nicht). Ein wesentlicher Grund dafür
(wenn auch nicht der einzige) könnte darin liegen, dass die Perspektive des Patienten im Entscheidungsprozess
über die Behandlung zu wenig berücksichtigt wurde. Für eine solche Interpretation gibt es
einige Indizien: So zeigen Studien immer wieder, dass bei der ärztlichen Aufklärung der Patienten über
die Krankheit, Möglichkeiten der Behandlung, die Prognose etc. erhebliche Defizite bestehen. Wie die auf
den Folien 5 und 6 dargestellten Befunde aus einer deutschen Studie verdeutlichen, bestehen diese
Mängel nicht nur im inhaltlichen Bereich (z.B. dass bestimmte Informationen nicht oder nur unzureichend
gegeben werden), sondern auch hinsichtlich der Gesprächsgestaltung (z.B. hinsichtlich einer patientenzentrierten
Gesprächsführung). Immer noch werden Patienten eher selten dazu aufgefordert Fragen
zu stellen, immer noch haben sie viel zu wenig Gelegenheit, ihr eigenes Anliegen zu schildern. Angesichts
solcher Ergebnisse ist es nicht weiter verwunderlich, dass Kommunikationsprobleme und
hier insbesondere die mangelnde Aufklärung durch den Arzt, der Hauptgrund für Beschwerden und

letztendlich auch für juristische Klagen von Patienten sind. Tatsächlich zeigt sich immer wieder, dass das
Informationsverhalten der Ärzte der Aspekt der Behandlung ist, mit dem die Patienten am unzufriedensten
sind, bzw. dass umgekehrt der wichtigste Faktor für die Zufriedenheit von Patienten bei einer Krankenhausbehandlung
die Qualität der Informationsvermittlung ist (Folie 7).
Folie 5
Folie 6
Folie 7
Informationsdefizite I
Patienten geben an, daß der Arzt im Gespräch...
… nicht immer über Behandlungsalternativen aufklärt (61%)
… nicht immer nach der Patienten-Meinung fragt (61%)
… die Behandlungsziele selten oder nie erklärt (46%)
… keine klaren Anweisungen gibt,
auf welche Warnsymptome sie achten sollten. (42%)
Informationsdefizite II
Med Klinik 2005;100:755–68
außerdem...
… geben Patientinnen häufiger als männliche Patienten an,
… dass ihr Arzt ihnen selten/nie klare Therapieziele (11%) oder
… Informationen über Notfallverhaltensregeln (14%) mitteilt
… sagen 17% der Patienten, dass sie keine Antworten auf wichtige
Fragen erhalten haben
… sagen 37% der Patienten, bei denen medizinische Fehler aufgetreten
sind, dass sie keine Antwort auf wichtige Fragen erhalten haben.
Patientenzufriedenheit &
Kommunikation
Med Klinik 2005;100:755–68
• häufigste Ursache für Beschwerden über Ärzte:
Kommunikationsprobleme
• stärkster Faktor für Unzufriedenheit mit der
Behandlung:
Informationsverhalten der Ärzte
• wichtigstes Kriterium für Zufriedenheit bei
Krankenhauspatienten:
Qualität der Informationsvermittlung.
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Obwohl es uns – trotz der bestehenden Defizite in der Praxis – eigentlich selbstverständlich erscheint,
dass Patienten über ihre Diagnose, ihren Zustand allgemein, über Behandlungsalternativen, das unmittelbar
bevorstehende diagnostische Procedere (welche Untersuchung wird jetzt gemacht und warum,
welche Konsequenzen hat das Ergebnis...) und noch vieles andere mehr ausreichend informiert und aufgeklärt
werden müssen, sollte man dennoch begründen können, warum die Information und Aufklärung
des Patienten wichtig ist (Folie 8)
Folie 8
Warum sollen Patienten informiert
werden?
• Patienten haben ein (allgemein menschliches wie gesetzlich verankertes)
Recht auf Information
• Das Informationsbedürfnis der Patienten ist weit größer, als viele Ärzte
annehmen
• Informationen wirken Befürchtungen bzw. Angst entgegen,
verringern Unsicherheit und reduzieren Mißverständnisse
• Informiertheit ist eine Voraussetzung für Kooperation/Compliance und
trägt zur Zufriedenheit der Patienten bei
Zunächst einmal hat der Patient ein gesetzlich verankertes Recht darauf, informiert zu werden, das sich
unmittelbar aus dem Grundgesetz herleiten lässt (Folie 9). Die umfassende Information des Patienten
ist nämlich die Grundlage für seine Einwilligung in medizinische Maßnahmen, die nach juristischer Auffassung
ansonsten als Körperverletzung zu werten sind.
Folie 9
Juristische Grundlagen der
Aufklärungspflicht
• Art. 1 Abs. 1 GG: „Die Würde des Menschen ist unantastbar“
• Art. 2 Abs. 1 GG: „Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner
Persönlichkeit...“
• Art. 2 Abs. 2 GG: „Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche
Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese
Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden.“
Folie 10 macht deutlich, warum das Selbstbestimmungsrecht des Patienten, das in der Notwendigkeit
seiner Einwilligung zum Ausdruck kommt, so große Bedeutung hat. Letztendlich soll damit nämlich
die Asymmetrie der Arzt-Patient-Beziehung ausgeglichen werden. Die Macht des Arztes, die ihm
aus der ungleichen Informationsverteilung (Expertenmacht), seiner Definitionsmacht (wer gesund
und krank ist, entscheidet der Arzt) und seiner Steuerungsmacht (Dauer der Konsultation, Krankschreibung,
etc.) zukommt, braucht ein Gegengewicht, das den Patienten in seiner durch Leid und Not
geschwächten Situation effizient schützen kann.
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Folie 10
„Die Beachtung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten ist wesentlicher
Teil des ärztlichen Aufgabenbereichs. Ohne sie ist das Gebot der
Bundesärzteordnung (§1 Abs. 1): ‚Der Arzt dient der Gesundheit des einzelnen
Menschen und des gesamten Volkes‘ nicht zu erfüllen“ (BVerfGE 1979)
Einwilligung
des Patienten
Autorität
des Arztes
Neben den juristischen gibt es aber noch eine ganze Reihe von anderen Gründen, warum Patienten informiert
werden sollen. Der naheliegendste Grund ist ganz einfach der, dass – wie aus Folie 11 hervor
geht – weitaus die meisten Patienten ein großes Informationsbedürfnis haben, das allerdings von
vielen Ärzten häufig unterschätzt wird.
Folie 11
Informationsbedürfnis von Patienten
• 80% aller Krankenhauspatienten wünschen offene Information
über Diagnose und Prognose ihrer Erkrankung
• Informationsmangel als Stressor
• Patienten, denen Information vorenthalten wird, äußern
Informationsbedürfnis kaum noch
• Patienten, die umfassend von ihren Ärzten informiert werden, suchen
darüber hinaus nur noch wenig Information
• in etwa 2/3 aller Fälle unterschätzen Ärzte das Informationsbedürfnis
ihrer Patienten.
Im Hinblick auf den Erfolg der Behandlung ist besonders bedeutsam, dass, wie bereits verdeutlicht wurde,
die Zufriedenheit der Patienten offensichtlich in hohem Maß von der Qualität der Kommunikation
abhängt und hier vor allem vom Informationsverhalten der Ärzte. Zwar wird eine gute Kommunikation
allein zumeist nicht ausreichen, um den Patienten zu heilen, aber die Erfolge therapeutischer
Maßnahmen können durch schlechte Kommunikation mit Sicherheit zunichte gemacht werden (z.B.
wenn ein Patient eine wirkungsvolle Therapie ablehnt, weil er durch schlechte Aufklärung eine falsche
Vorstellung davon hat)!
Wie sehr sich Ärzte und Patienten in ihren Vorstellungen über den Inhalt von Aufklärungsgesprächen
unterscheiden, geht aus Folie 12 hervor. Besonders auffällig ist, dass die Prognose bei den Informationswünschen
der Patienten mit 83% oberste Priorität hat, während die Ärzte ihr mit 13% einen deutlich
geringeren Stellenwert beimessen.
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Folie 12
Informationswünsche vs.
Aufklärungsintention
Informationswünsche der
Patienten
• Prognose (83%)
• Diagnose (82%)
• Diagnostik (80%)
• Therapie (77%)
Aufklärungsintentionen der
Ärzte
• Diagnostik (83%)
• Therapie (76%)
• Diagnose (47%)
• Prognose (13%)
Der Vergleich von Ärzten mit Studierenden der Vorklinik und Pflegepersonal zeigt (Folie 13), dass die
Ärzte insbesondere bei Diagnose und Prognose am zurückhaltendsten hinsichtlich ihrer Aufklärungsabsichten
dem Patienten gegenüber sind. Ein Grund für diese Zurückhaltung liegt möglicherweise in der
Annahme, die Mitteilung einer ungünstigen Diagnose und vor allem Prognose, könne dem Patienten weiteren
gesundheitlichen Schaden zufügen. Die Tatsache, dass diese Begründung immer wieder zu hören
ist, obwohl es keinerlei Belege dafür gibt und mehrfach überzeugend gezeigt werden konnte, dass gerade
Patienten mit schwerwiegenden Diagnosen (z.B. Krebserkrankungen) eine umfassende Aufklärung
ausdrücklich begrüßen, ist daher eher Ausdruck der Schwierigkeiten, Ängste und Befürchtungen,
die auf Seiten der Ärzte mit einer umfassenden Aufklärung des Patienten immer noch verbunden
sind. Dass solche Ängste bestehen ist nicht das Problem sondern vielmehr unvermeidlich, denn wer
möchte schon der Überbringer von schlechten Nachricht sein, insbesondere wenn man doch angetreten
ist, den Menschen zu helfen und Gutes zu tun! Problematisch werden Ängste aber dann, wenn sie zu
Vermeidungsverhalten führen (das gilt im Übrigen nicht nur für die Information von Patienten), wenn
also die Aufklärung des Patienten unterbleibt, weil sie dem Arzt lästig und unangenehm ist.
Folie 13
100
80
60
40
20
0
Patienten-Aufklärung
„Bitte geben Sie für folgende Bereiche an, ob Sie Ihre Patienten eher vollständig
oder eher mit bestimmten Einschränkungen aufklären (bzw. aufklären würden)“:
Ärzte Studierende Vorklinik Pflegepersonal
diagnostische
Maßnahmen
therapeutische
Maßnahmen
Diagnose Prognose
Raspe 1983
Eine gute Aufklärung muss sich also in erster Linie an den Wünschen des Patienten orientieren und unterscheidet
sich damit möglicherweise von dem, was dem Arzt in erster Linie als wichtig erscheint. Folie
14 führt anhand möglicher Patientenfragen beispielhaft auf, wie aus Sicht von Patienten eine Aufklärung
beschaffen sein könnte.
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Folie 14
Worüber wollen Patienten informiert werden?
• Diagnose ihrer Erkrankung: „Was habe ich?“
• Ursache ihres Leidens: „Wo kommt das her?“
• Folgen ihres Leidens: „Was bedeutet die Krankheit für mich?“
• Möglichkeiten der Behandlung: „Was kann man dagegen machen?“
• Medikamentöse Behandlung:
– „Wie wirkt das Medikament?“
– „Ist das ein starkes Medikament?“
– „Ist das Medikament erprobt?“
– „Welche Nebenwirkungen gibt es?“
– „Vertragen sich die Tabletten mit meinen anderen Medikamenten?“
– „Wie soll ich die Medikamente einnehmen?“.
Vor diesem Hintergrund gewinnt in den letzten Jahren die sogenannte „partizipative Entscheidungsfindung“
(engl: Shared Decision Making, SDM) zunehmend an Bedeutung. Damit wird der Forderung
Rechnung getragen, dass angesichts der Tragweite medizinischer Maßnahmen, die gerade (aber nicht
nur) bei den sogenannten „Zivilisationskrankheiten“ tief in die Lebensführung eingreifen, der Patient
stärker und konkreter als bisher, an allen medizinischen Entscheidungen beteiligt werden muss. Diese
Forderung kommt nicht von ungefähr, denn Studien zeigen immer wieder, dass Patienten sich eine solche
Partizipation (Teilnahme) an medizinischen Entscheidungen tatsächlich wünschen (Folie 15).
Folie 15
Folie 16
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Zwar zeigen sich Unterschiede z.B. in Abhängigkeit vom Alter der Patienten (Folie 16), der Art ihrer
Erkrankung (Folie 17) oder bezüglich ihres sozialen Status (Folie 18). Insgesamt aber wünscht sich die
Mehrheit aller Patienten eine aktive Beteiligung. Die Unterschiede zeigen aber, dass es eine wichtige
Aufgabe des Arztes ist, herauszufinden, in welchem Umfang der jeweils vor ihm sitzende Patient informiert
und an einer Entscheidung beteiligt werden will, da es kein anderes Kriterium gibt, anhand dessen
sich diese Einschätzung vornehmen ließe.
Folie 17
Folie 18
Die Realität in den Gesprächen zwischen Arzt und Patient wird diesen Wünschen noch nicht ganz gerecht,
wie Folie 19 verdeutlicht. In weitgehender Übereinstimmung mit den eingangs gezeigten Ergebnissen
aus anderen Studien zeigt sich, dass in über der Hälfte der Gespräche wichtige Inhalte wie Vor-
und Nachteile verschiedener Behandlungsmaßnahmen oder Behandlungsalternativen nicht zur Sprache
kommen und dass in fast zwei Dritteln der Gespräche die Vorstellungen der Patienten nicht
miteinbezogen werden.
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Folie 19
Interessanterweise stimmen die Wahrnehmungen von Patienten und Ärzten in Bezug auf die Gesprächsinhalte
nur wenig überein. Die in Folie 20 dargestellten Befunde zeichnen nämlich ein anderes Bild,
diesmal allerdings aus Sicht von Ärzten. Diese geben nämlich an, ihre Patienten sehr viel besser zu informieren
und sehr viel stärker am Gespräch zu beteiligen, als die Zahlen in Folie 19 nahe legen. Wie
ist diese Diskrepanz zu erklären? Abgesehen davon, dass es sich um verschiedene Studienpopulationen
handelt, und sich somit die Patientenstudie auf andere Ärzte beziehen könnte, als diejenigen, die in der
Ärztestudie befragt wurden, verdeutlichen diese Diskrepanzen wohl am ehesten die eingangs berichtete
Tatsache, dass Ärzte dazu neigen, den Informationsbedarf der Patienten zu unterschätzen. Selbst wenn
also der Arzt den Eindruck hat, er habe den Patienten gut informiert oder habe ihm viel Raum gegeben,
sein anliegen zu schildern, könnte das aus Sicht der Patienten immer noch nicht ausreichend sein.
Folie 20
Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass trotz vieler guter Gründe, Patienten umfassend zu informieren
und an medizinischen Entscheidungen zu beteiligen, in der Praxis nach wie vor ein arztzentriertes
Vorgehen dominiert.
Wie aber ist eine bessere Beteiligung des Patienten möglich? Eine Antwort darauf versucht das bereits
erwähnte Konzept des Shared Decision Making (SDM) (Folie 21). Das Konzept baut auf dem
Grundverständnis auf, dass Entscheidungen in der Medizin immer gemeinsam getroffen werden müssen,
wobei mindestens Arzt und Patient, in manchen Fällen aber auch noch andere Betroffene (Angehörige,
Pflegeteam, Therapeuten, etc.) beteiligt sind. Weitere Voraussetzungen sind, eine aktive Beteiligung
aller Betroffenen und das gegenseitige Verfügbarmachen von Information. Dieser Punkt ist besonders
wichtig. Denn nicht nur der Arzt muss dem Patienten die notwendigen fachlichen Informationen vermitteln,
der Patient muss auch dem Arzt die notwendigen persönlichen Informationen, seine Präferenzen,
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Werte, Vorstellungen, Befürchtungen, etc. mitteilen, damit sie in den Entscheidungsprozess einfließen
können. Nur dann kann eine Entscheidung getroffen werden, die von allen Beteiligten nicht nur akzeptiert
sondern deren Konsequenzen auch von allen Beteiligten akzeptiert und umgesetzt werden.
Folie 21
Shared Decision Making (SDM)
partizipative Entscheidungsfindung (PEF)
• mindestens 2 Beteiligte (Arzt – Patient, etc.)
• Beide (alle) bringen sich aktiv in den Prozess der
Entscheidungsfindung ein
• Gegenseitiges Verfügbarmachen von Informationen als
unerlässliche Voraussetzung
• Beide (alle) sind mit der getroffenen Entscheidung über die
Behandlung einverstanden und bereit, sie umzusetzen.
(Charles et al. 1994, Scheibler 2003)
Ob eine Beteiligung des Patienten nach diesen Vorgaben tatsächlich gelingt, kann z.B. mittels der auf
Folie 22 dargestellten Checkliste überprüft werden. Sie kann sowohl im Rahmen von Studien eingesetzt
werden, um zu messen, wie stark ein Arzt seine Patienten im Entscheidungsprozess beteiligt, sie kann
aber auch zur Selbstüberprüfung verwendet werden, um sich über sein eigenes Gesprächsverhalten Rechenschaft
abzulegen.
Folie 22
Beteiligung des Patienten
worauf kommt es an?
Der Arzt...
… lenkt Aufmerksamkeit auf Problem, das Entscheidungsfindung erfordert
… stellt fest: mehrere Möglichkeiten, Problem zu lösen
… erfragt Präferenz d. Patienten, bzgl. Informationen
… nennt mögliche Optionen (NB: keine Maßnahme möglich!)
… erklärt Patienten Nutzen und Schaden der Behandlung
… exploriert Vorstellungen & Erwartungen sowie Sorgen & Ängste des
Patienten bzgl. Problemlösung
… prüft, ob Patient Informationen verstanden hat.
… bietet Patienten Möglichkeiten an, Fragen zu stellen.
… Erfragt Präferenz bzgl. Ausmaß an Beteiligung an der Entscheidung
… stellt Notwendigkeit von Entscheidung (oder Aufschub) fest.
… weist auf Notwendigkeit einer Überprüfung der Entscheidung (oder
eines Aufschubs) hin.
n. Elwyn 2005
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Folie 25
Literaturhinweise:
take-home-message
• die umfassende Information des Patienten ist eine zentrale
ärztliche Aufgabe
• sie muss sich an den Bedürfnissen und Kenntnissen des
Patienten orientieren, die der Arzt von sich aus erfragen
muss
• sie muss in einer dem Patienten verständlichen Sprache
erfolgen
• emotionalen und psychosozialen Aspekte muß besondere
Aufmerksamkeit geschenkt werden.
- Bahrs O: Mein Hausarzt hat Zeit für mich – Wunsch und Wirklichkeit. Ergebnisse einer europäischen Gemeinschaftsstudie.
Gesundheit und Gesellschaft – Wissenschaft 3(1): 17-23, 2003.
- Braddock CH, Edwards KA, Hasenberg NM, Laidley TL, Levinson W: Informed decision making in outpatient practice – time
to get back to basics. JAMA 282(24): 2313-2320, 1999.
- Floer B, Schnee M, Böcken J, Steich W, Kunstmann W, Isfort J, Butzlaff M: Shared decision making – Gemeinsame Entscheidungsfindung
aus Patientenperspektive. Deutsche Medizinische Wochenschrift 129: 2343-2347, 2004.
- Geisler L: Arzt und Patient – Begegnung im Gespräch. Frankfurt (PMI) 4 2002.
- Huppman G, Silbernagel W: Patienten führen, Compliance fördern. Würzburg (Königshausen und Neumann) 1991.
- Weisbach C-R: Professionelle Gesprächsführung. München (DTV) 2001.
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